曹蕊 丁宇 盧正操 丁逸葦

1錦州醫(yī)科大學(xué)研究生院（遼寧錦州 121001）；2解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)骨傷科（北京 100048）；3北京航空航天大學(xué)生物與醫(yī)學(xué)工程學(xué)院（北京 100083）

近年來(lái)，隨著老齡化社會(huì)的不斷加劇，腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）的發(fā)生率越來(lái)越高，LSS 是導(dǎo)致老年患者腰腿疼痛的主要原因之一［1］。LSS 患者常見(jiàn)的臨床癥狀有腰骶部和下肢的疼痛、麻木，神經(jīng)源性間歇性跛行等，主要病理改變有腰椎間盤突出、椎間孔區(qū)的狹窄、側(cè)隱窩狹窄等導(dǎo)致神經(jīng)根或者硬膜囊受壓迫，同時(shí)可能伴有黃韌帶肥厚、后縱韌帶骨化以及小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚［2-4］。目前相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，經(jīng)皮后路全脊柱內(nèi)鏡下椎板開(kāi)窗減壓術(shù)（endoscopic LOVE decompression， Endo-LOVE）屬于精準(zhǔn)化微創(chuàng)手術(shù)治療，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不需要大量剝離椎旁肌肉、不影響脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)［5-6］。傳統(tǒng)的腰椎術(shù)后康復(fù)以核心訓(xùn)練為主，如小燕飛、五點(diǎn)支撐、橋式運(yùn)動(dòng)等，提高了腰椎的穩(wěn)定性，有助于腰椎的恢復(fù)［7］。但LSS 患者具有漸進(jìn)性發(fā)病的特點(diǎn)且相對(duì)年齡偏大，即使手術(shù)解除神經(jīng)根壓迫問(wèn)題，術(shù)后除殘存下肢疼痛、麻木、腰椎活動(dòng)受限等問(wèn)題，還因存在長(zhǎng)期異常運(yùn)動(dòng)模式導(dǎo)致的步態(tài)障礙，跌倒風(fēng)險(xiǎn)較大［8］。需要從動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)、生物力學(xué)、日常生活活動(dòng)及職業(yè)功能角度進(jìn)行中后期針對(duì)特定的功能障礙制定個(gè)性化精準(zhǔn)的階梯性康復(fù)治療方案，以加速術(shù)后恢復(fù)。為了探討LSS Endo-LOVE 圍手術(shù)期精準(zhǔn)康復(fù)的臨床療效，筆者對(duì)2020 年1 月至2022 年4 月收治的52 例采用Endo-LOVE 手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 病例資料對(duì)2020 年1 月至2022 年4 月收治的52 例Endo-LOVE 術(shù)后患者根據(jù)接受康復(fù)治療的形式不同分為觀察組和對(duì)照組，觀察組男15例，女11例，年齡（71.77 ± 10.15）歲，病程（21.76 ±5.53）個(gè)月，BMI（23.88 ± 2.16）kg/m2，3 例L3-4節(jié)段、19例L4-5節(jié)段、4例L5-S1節(jié)段，左側(cè)14例，右側(cè)12例。對(duì)照組男14 例，女12 例，年齡（71.00 ± 9.36）歲，病程（22.31 ± 5.97）個(gè)月，BMI（24.77 ± 2.08）kg/m2，2 例L3-4節(jié)段、23 例L4-5節(jié)段、1 例L5-S1節(jié)段，左側(cè)12例，右側(cè)14 例。觀察組術(shù)后采用精準(zhǔn)康復(fù)治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)康復(fù)治療。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)通過(guò)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)審查（批號(hào)：HZKY-PJ-2023-4）。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合LSS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照馬尾神經(jīng)聚攏程度分級(jí)為2 級(jí)的單節(jié)段患者，且經(jīng)CT 或MRI 證實(shí)；（2）年齡45 ～ 80 歲；（3）經(jīng)正規(guī)保守治療超過(guò)3 個(gè)月癥狀無(wú)緩解或加重，需接受微創(chuàng)手術(shù)；（4）滿足手術(shù)指征且采用Endo-LOVE 手術(shù)方式；（5）不伴有嚴(yán)重心肺疾病；（6）患者簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）超過(guò)一節(jié)段狹窄、伴有滑脫患者；（2）既往接受過(guò)腰椎手術(shù)；（3）合并腰椎骨折、結(jié)核、感染等疾??；（4）合并肝、腎、造血等系統(tǒng)疾病患者；（5）既往因其他系統(tǒng)疾病殘留下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者，如膝骨關(guān)節(jié)炎、腦卒中等。

1.3 治療方法

1.3.1 Endo-LOVE操作過(guò)程：（1）患者取俯臥位，將腰背部暴露并微屈。透視下標(biāo)點(diǎn)確定病變節(jié)段；（2）采用局部聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉；（3）后正中線旁開(kāi)1.5 ～ 2 cm，在X 線透視引導(dǎo)下將穿刺針穿刺至責(zé)任節(jié)段的椎板間隙外緣，做1 cm 縱向皮膚切口，導(dǎo)絲引導(dǎo)下使用鉛筆形軟組織擴(kuò)張器，擴(kuò)展軟組織，置入工作套管建立手術(shù)通道；（4）置入脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，進(jìn)行全內(nèi)鏡下椎管減壓。見(jiàn)圖1-3。

圖3 術(shù)后CT 復(fù)查Fig.3 Review postoperative CT

1.3.2 對(duì)照組術(shù)前進(jìn)行康復(fù)宣教，包括心理疏導(dǎo)、翻身起坐、預(yù)防并發(fā)癥、術(shù)后注意事項(xiàng)及核心訓(xùn)練的動(dòng)作指導(dǎo)；手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行預(yù)防下肢深靜脈血栓、肺炎、下肢肌力減退等治療干預(yù)，如空氣壓力泵，每天2 次，每次20 min，腹式呼吸訓(xùn)練5 ～10 min，每天2 次，雙下肢的主動(dòng)訓(xùn)練（包括屈伸、內(nèi)收外展、踝泵）等；術(shù)后第2 天開(kāi)始，可下床進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)量逐漸增加，同時(shí)囑咐患者進(jìn)行自我腰背肌功能鍛煉，如貓駝式訓(xùn)練、頭、四肢、脊柱后伸訓(xùn)練、小燕飛、五點(diǎn)支撐等。在以上動(dòng)作中選擇1 ～ 2 個(gè)，出院后連續(xù)做3 個(gè)月，每天3 ～ 5 組，每次15 ～ 20 個(gè)。

1.3.3 觀察組圍手術(shù)期康復(fù)治療方案分為4 個(gè)階段：（1）第一階段（術(shù)前準(zhǔn)備，增加患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知）康復(fù)宣教方案同對(duì)照組，由于LSS 是有慢性起病的特點(diǎn)，往往患者會(huì)因長(zhǎng)時(shí)間的疼痛不適造成姿勢(shì)不對(duì)，產(chǎn)生全身的代償機(jī)制，如腰背部肌肉不平衡，僵硬、骨盆側(cè)移等，故術(shù)前會(huì)針對(duì)性的使用物理因子、牽伸訓(xùn)練以及肌筋膜手法進(jìn)行腰背肌的放松，為手術(shù)及術(shù)后康復(fù)做準(zhǔn)備。（2）第二階段（術(shù)后0 ～ 7 d，預(yù)防并發(fā)癥，激活深層穩(wěn)定?。┭倒塥M窄癥Endo-LOVE 屬于脊柱微創(chuàng)手術(shù)范疇，與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)不同，Endo-LOVE 手術(shù)創(chuàng)口較小，對(duì)脊柱周圍的椎旁肌肉影響不大，術(shù)后2 h 即可開(kāi)始以預(yù)防并發(fā)癥、防止肌肉萎縮的康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后24 h 即可下地行走，訓(xùn)練強(qiáng)度需要從低階到高階、從等長(zhǎng)訓(xùn)練到等張訓(xùn)練進(jìn)行過(guò)渡。具體包括腹橫肌激活訓(xùn)練：患者仰臥位，屈髖屈膝，雙腿放于被子上，使腰部充分放松，雙手（最好患者自己觸碰）放于髂前上棘內(nèi)2 cm，囑患者吸氣手指下方肌肉有收縮，整個(gè)過(guò)程身體其他肌肉不能代償（看不到任何變化），一次做20 ～ 30 個(gè)，一天做2 次；多裂肌激活訓(xùn)練：患者俯臥位，手指輕輕放在患者腰椎棘突旁邊1 cm，囑患者吸氣使手指下肌肉收縮，一次20 ～ 30 個(gè)，一天2 次；臀橋訓(xùn)練：患者仰臥位，屈髖屈膝，緩慢抬起臀部（不引起疼痛），囑患者臀部及腰腹收緊，動(dòng)作維持15 s，緩慢放回起始位置，反復(fù)做10 ～ 15 個(gè)；雙下肢屈伸、內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋訓(xùn)練：患者仰臥位，選取無(wú)癥狀體位（膝關(guān)節(jié)伸直或微屈）做雙下肢交替屈伸、內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋，每個(gè)方向每次20個(gè)，每天2 ～ 3次；俯臥撐起：患者俯臥位，雙手支撐床面，緩慢抬起頭和上身，保持骨盆不抬離床面，維持30 s，回到起始位置，每次做10 個(gè)，每天2 次；坐位輕晃：患者坐位，帶好腰圍，雙手抱胸，前后左右輕輕晃動(dòng)軀干，每個(gè)方向20 次，每天2 ～ 3 次。（3）第三階段（術(shù)后8 d ～ 4 周，激活動(dòng)態(tài)穩(wěn)定機(jī)制，增強(qiáng)脊柱靈活性，改善異常運(yùn)動(dòng)模式）此階段可以逐漸增加動(dòng)作的幅度和難度，防止神經(jīng)根粘連。具體包括仰臥空蹬自行車：患者仰臥位，雙膝屈曲上舉，雙腳離開(kāi)場(chǎng)面，模仿蹬自行車動(dòng)作，正反20 圈/次，每天2 次；仰臥屈膝擺腿：患者仰臥位，屈髖屈膝，保持腰腹收緊，做雙腿左右擺動(dòng)，每次左右10 個(gè)，每天2 次；骨盆側(cè)移訓(xùn)練：囑患者坐在Bobath 球上，雙手叉腰，做骨盆向左、右（需要提前評(píng)估患者的骨盆側(cè)傾方向）移動(dòng)，每次5 min；懸吊訓(xùn)練：如俯臥撐起、下卷腹、側(cè)橋，俯臥登山等，該訓(xùn)練需要在專業(yè)人事的指導(dǎo)下進(jìn)行，以患者能完成有挑戰(zhàn)、不產(chǎn)生疼痛加重且第2 天不產(chǎn)生延遲性肌肉酸痛為參考訓(xùn)練負(fù)荷；外骨骼康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練：每次20 min，每天1 次。（4）第四階段（術(shù)后5 ～ 12 周，指導(dǎo)日常生活活動(dòng)和職業(yè)功能訓(xùn)練）該階段患者要為回歸家庭，回歸社會(huì)做準(zhǔn)備。具體包括負(fù)重行走：患者直立位，雙手拿著沙袋，進(jìn)行行走、上下樓梯及轉(zhuǎn)彎等訓(xùn)練每次5 ～ 10 min，每天1 次；深蹲搬物訓(xùn)練：囑患者臀部向后發(fā)力（坐板凳的動(dòng)作），膝關(guān)節(jié)不超過(guò)腳尖，物體放于雙腳中間的位置，緩慢下蹲，拿起物體，靠近脊柱緩慢站起，每次10 個(gè)，每天2 次；職業(yè)功能訓(xùn)練：需要根據(jù)患者的職業(yè)特點(diǎn)，進(jìn)行針對(duì)性的功能訓(xùn)練。見(jiàn)圖4。

圖4 術(shù)后精準(zhǔn)康復(fù)指導(dǎo)Fig.4 Accurate postoperative rehabilitation guidance

除了以上運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練外，整個(gè)康復(fù)實(shí)施過(guò)程我們還會(huì)根據(jù)每例患者的具體情況進(jìn)行合理的配合針灸、物理因子、被動(dòng)牽伸、肌筋膜手法等治療，體現(xiàn)精準(zhǔn)康復(fù)的特點(diǎn)。

1.4 術(shù)后康復(fù)臨床療效評(píng)價(jià)

1.4.1 疼痛評(píng)分情況視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，0 表示無(wú)痛，10 表示劇痛，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明疼痛越明顯?；颊邞{主觀感受指出疼痛程度對(duì)應(yīng)的數(shù)值。

1.4.2 腰椎功能采用JOA 評(píng)分，對(duì)患者下腰痛、腰部功能以及行走功能進(jìn)行評(píng)測(cè)，分值越高越好。

1.4.3 腰椎功能障礙程度Oswestry 功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（oswestry disability index， ODI），此評(píng)分有10 個(gè)觀察項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目按照癥狀輕重程度分為6個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)0 ～ 5分，記分方法：10題全部作答時(shí)［實(shí)際得分/50（最高得分）］× 100%，1 題未作答時(shí)［實(shí)際得分/45（最高得分）］× 100%，分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

1.4.4 步態(tài)評(píng)估采用運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估系統(tǒng)，患者佩戴7 個(gè)感應(yīng)器進(jìn)行2 min 步行測(cè)試，該測(cè)試可采集步速、步頻、步幅、步態(tài)變異性、步態(tài)對(duì)稱性、腰椎活動(dòng)度以及髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度等指標(biāo)，本研究通過(guò)采集雙足支撐相的比值來(lái)評(píng)價(jià)步態(tài)的對(duì)稱性，同時(shí)采用小值/大值的方式進(jìn)行記錄，數(shù)值越接近1越體現(xiàn)步態(tài)的對(duì)稱性好，理想狀態(tài)是比值為1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用Mann-whitneyU秩和檢驗(yàn)。以P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 腰腿疼痛程度兩組患者的VAS 在術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），術(shù)后第7 天、3 個(gè)月與術(shù)前相比疼痛均有明顯降低，且觀察組的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜ 0.01）。見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組VAS 評(píng)分比較Tab.1 Comparison of VAS between the two studied groups x±s

2.2 腰部癥狀對(duì)日常生活的影響兩組患者的ODI 評(píng)分術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），術(shù)后第7 天、3 個(gè)月與術(shù)前相比ODI 評(píng)分均有明顯降低，且觀察組的ODI 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜ 0.01）。見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組ODI 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of ODI between the two studied groups x±s

2.3 人體功能性障礙程度兩組患者的JOA 評(píng)分術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），術(shù)后第7 天、3 個(gè)月與術(shù)前相比JOA 評(píng)分均有顯著性增高，且觀察組的JOA 評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜ 0.01）。見(jiàn)表3。

表3 觀察組與對(duì)照組JOA 評(píng)分Tab.3 Comparison of JOA between the two studied groups ±s

表3 觀察組與對(duì)照組JOA 評(píng)分Tab.3 Comparison of JOA between the two studied groups ±s

注：與對(duì)照組相比，*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01；與術(shù)后第7 天相比，▲P ＜ 0.01

P值0.731 0.019 0.007指標(biāo)術(shù)前術(shù)后第7天術(shù)后3個(gè)月觀察組（n = 26）13.42 ± 2.02 20.42 ± 2.02*24.34 ± 1.91**▲對(duì)照組（n = 26）13.34 ± 1.59 19.65 ± 1.29 23.15 ± 1.46▲t值0.152 1.633 2.522

2.4 步態(tài)采集與分析兩組患者的左右支撐相比值術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。術(shù)后第7 天、3 個(gè)月與術(shù)前相比左右支撐相比值均有顯著性增高，且觀察組的左右支撐相比值明顯高于對(duì)照組（P＜ 0.01）。見(jiàn)表4。

表4 觀察組與對(duì)照組步態(tài)分析Tab.4 Comparison of gait analysis between the two studied groups ±s

注：與對(duì)照組相比，*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01；與術(shù)后第7 天相比，▲P ＜ 0.01

P值0604 0.014 0.000指標(biāo)術(shù)前術(shù)后第7天術(shù)后3個(gè)月觀察組（n = 26）0.76 ± 0.06 0.89 ± 0.03*0.98 ± 0.02**▲對(duì)照組（n = 26）0.77 ± 0.06 0.87 ± 0.05 0.93 ± 0.06▲t值0.311 1.766 149

3 討論

LSS 具有進(jìn)行性發(fā)病的特點(diǎn)，且影響著脊柱的所有運(yùn)動(dòng)節(jié)段；LSS 主要是由椎間盤突出或退變、黃韌帶增厚、小關(guān)節(jié)的增生內(nèi)聚以及后縱韌帶的骨化等原因引起的椎管空間變窄。60 ～ 90 歲的發(fā)病率占47.2%。對(duì)于影像學(xué)診斷明確，伴有明顯腰腿疼、神經(jīng)源性間歇性破行等癥狀，經(jīng)物理因子、藥物治療6 個(gè)月無(wú)效的患者應(yīng)接受手術(shù)治療［9］。腰椎減壓融合術(shù)是治療LSS 傳統(tǒng)的手術(shù)術(shù)式，但需要大范圍切除椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板以及廣泛剝離椎旁穩(wěn)定肌，同時(shí)易導(dǎo)致“鄰椎病”的發(fā)生［10-11］。

近年來(lái)隨著微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展和手術(shù)器械的改進(jìn)，我科提出Endo-LOVE手術(shù)方式并應(yīng)用臨床，已取得顯著的臨床效果［5-6］。Endo-LOVE手術(shù)具有精準(zhǔn)可控，保留關(guān)節(jié)突負(fù)重結(jié)構(gòu)，維持了脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性，不需要增加內(nèi)固定重建穩(wěn)定性，同時(shí)保留脊柱的動(dòng)態(tài)平衡，避免因臨近節(jié)段的過(guò)度代償而導(dǎo)致鄰椎病的發(fā)生。

脊柱穩(wěn)定性的維持依靠的是被動(dòng)子系統(tǒng)、主動(dòng)子系統(tǒng)、以及中樞神經(jīng)子系統(tǒng)。其中被動(dòng)子系統(tǒng)提供內(nèi)源性穩(wěn)定，包括椎間盤、椎體、韌帶等；主動(dòng)子系統(tǒng)提供外源性穩(wěn)定，維持脊柱動(dòng)態(tài)平衡，主要包括圍繞脊柱周圍的肌肉群；中樞神經(jīng)子系統(tǒng)是將二者功能協(xié)調(diào)起來(lái)，共同維持脊柱的功能［12］。Endo-LOVE 解決了內(nèi)源性穩(wěn)定，康復(fù)功能訓(xùn)練則是解決外源性穩(wěn)定。如果動(dòng)態(tài)穩(wěn)定機(jī)制沒(méi)能更好地建立，將會(huì)引起生物力學(xué)失衡，椎體穩(wěn)定性降低，椎體間活動(dòng)度增加，長(zhǎng)時(shí)間下去則會(huì)再次出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的癥狀［13］。LSS是退變性疾病，有慢性起病的特點(diǎn)，大多數(shù)LSS患者都經(jīng)歷2次或者2次以上的神經(jīng)根壓迫癥狀，如果神經(jīng)根持續(xù)受到壓迫，往往會(huì)出現(xiàn)中樞敏化，可能導(dǎo)致即使手術(shù)切除狹窄結(jié)構(gòu)，仍然會(huì)有殘存的疼痛癥狀患、姿勢(shì)的異常模式以及軟組織的不對(duì)稱等問(wèn)題［14］。故為了患者可如期重返工作，術(shù)后精準(zhǔn)化的康復(fù)尤為重要。

本研究根據(jù)圍手術(shù)期不同階段，采用快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）理念制定的精準(zhǔn)化階梯治療康復(fù)方案。

第一階段主要是術(shù)前的宣教（包括對(duì)術(shù)后可能需要訓(xùn)練到的動(dòng)作進(jìn)行指導(dǎo)以及合理康復(fù)的重要意義），增加患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知；第二階段主要解決的是殘留的腰、臀部及下肢癥狀（針刀、超短波無(wú)熱量、中頻電等物理因子治療）、預(yù)防并發(fā)癥（空氣壓力泵、雙下肢在疼痛緩解體位下主動(dòng)屈、伸；內(nèi)收、外展；內(nèi)旋、外旋等主動(dòng)訓(xùn)練）、激活深層核心穩(wěn)定肌群（腹橫肌、多裂肌、臀大肌、腹直肌等）。深層核心穩(wěn)定肌其紅肌纖維（慢縮肌纖維）占比高于白肌纖維（快肌纖維），紅肌纖維收縮具有收縮慢、不易疲勞、耐力好且不引起大范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)，在小負(fù)荷、低強(qiáng)度訓(xùn)練時(shí)易激活，深層穩(wěn)定肌群對(duì)脊柱的穩(wěn)定性起到至關(guān)重要的作用［15］。第三階段主要是激活動(dòng)態(tài)穩(wěn)定機(jī)制即表層的運(yùn)動(dòng)肌群，增加脊柱的靈活性和改善長(zhǎng)期因疼痛麻木而產(chǎn)生的代償錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)模式，故符合Endo-LOVE 手術(shù)后訓(xùn)練從深層穩(wěn)定肌到表層運(yùn)動(dòng)肌、從等長(zhǎng)收縮模式到等張收縮模式的訓(xùn)練規(guī)律；第四階段主要是指導(dǎo)日常生活活動(dòng)和職業(yè)功能訓(xùn)練，有研究顯示長(zhǎng)期患有慢性疼痛的患者比沒(méi)有慢性疼痛的老年人生活方式更不活躍，主觀健康狀況更差，老年人的身體活動(dòng)也更差，這種現(xiàn)象被認(rèn)為與患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼有關(guān)，也被稱為運(yùn)動(dòng)恐懼癥［16］。

所以Endo-LOVE 手術(shù)后的患者亦會(huì)因傷口疼痛、殘存的腰部及下肢疼痛而對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生恐懼心理，如不敢進(jìn)行腰部的活動(dòng)及日常生活活動(dòng)等。如果不進(jìn)行及時(shí)的引導(dǎo)和治療，即使手術(shù)很成功，術(shù)后的功能恢復(fù)也會(huì)延遲或者恢復(fù)不理想。所以此階段要對(duì)患者的日常生活活動(dòng)、熱愛(ài)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目以及職業(yè)功能進(jìn)行訓(xùn)練等。

大量研究［17-19］顯示，核心肌群的訓(xùn)練備受關(guān)注并且也具有顯著的臨床效果。而本研究的特點(diǎn)是在保證核心肌群的訓(xùn)練基礎(chǔ)上，從動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)、生物力學(xué)、日常生活活動(dòng)及職業(yè)功能角度進(jìn)行中后期的姿勢(shì)調(diào)整，運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)等訓(xùn)練，以期更快、更早對(duì)回歸家庭和社會(huì)，更加符合ERAS 理念。

本研究結(jié)果顯示：術(shù)前兩組患者均存在明顯的疼痛，日常生活活動(dòng)障礙，雙足支撐相比值嚴(yán)重的不對(duì)稱，此現(xiàn)象跟長(zhǎng)期的腰部及下肢的疼痛有關(guān)，雙足支撐相的不對(duì)稱將大大增加了老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，老年人跌倒目前已經(jīng)成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的焦點(diǎn)話題［20］。Endo-LOVE 手術(shù)可有效地解決因椎間盤突出、黃韌帶增厚、后縱韌帶骨化以及小關(guān)節(jié)內(nèi)聚增生等因素造成的椎管狹窄等問(wèn)題，改善患者因神經(jīng)壓迫引起的腰腿疼痛麻木等不適癥狀。圍手術(shù)期精準(zhǔn)化階梯治療可以有消除或緩解殘存的疼痛癥狀以及異常的運(yùn)動(dòng)模式，這與BECK 等［21］學(xué)者對(duì)腰椎經(jīng)皮椎間孔鏡圍手術(shù)期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的研究結(jié)果類似。本研究選取的ODI、JOA的評(píng)分包含多種較復(fù)雜的生活影響因素，如步行、坐立位轉(zhuǎn)移、睡眠、旅行等。步態(tài)的對(duì)稱性以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)息息相關(guān)［21］。對(duì)照組以傳統(tǒng)的核心訓(xùn)練為主，而觀察組訓(xùn)練項(xiàng)目既包含了腰部核心肌群的訓(xùn)練，也包括骨盆及姿勢(shì)控制、脊柱柔韌性、本體感覺(jué)、平衡協(xié)調(diào)以及運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)等針對(duì)性訓(xùn)練內(nèi)容，從而有效地緩解或消除殘存的疼痛癥狀以及再灌注損傷，提高平衡協(xié)調(diào)能力和日常生活水平，改善步態(tài)的對(duì)稱性和穩(wěn)定性，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。本研究將手術(shù)及圍手術(shù)期的精準(zhǔn)化階梯康復(fù)治療形成了閉環(huán)，有效地詮釋了快速康復(fù)理念，使患者受益最大，同時(shí)希望可以對(duì)LSS 微創(chuàng)減壓術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)治療提供一定的思路和依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示Endo-LOVE 手術(shù)圍手術(shù)期精準(zhǔn)康復(fù)可以緩解術(shù)后殘余癥狀，改善運(yùn)動(dòng)功能水平，提高腰椎功能和日常生活活動(dòng)能力。

本研究是一項(xiàng)單中心回顧性研究，研究樣本量相對(duì)不足，且隨訪時(shí)間較短，在以后的研究中，有待進(jìn)行多中心長(zhǎng)期隨訪的深入研究；本研究步態(tài)分析選擇的指標(biāo)相對(duì)單一，具有一定的局限性，對(duì)于是否存在代償?shù)纳锪W(xué)機(jī)制，需要進(jìn)一步的從步態(tài)變異性，髖、膝、踝以及骨盆等的變化進(jìn)行深入探討和研究，同時(shí)本研究沒(méi)有將心理干預(yù)納入訓(xùn)練項(xiàng)目，是否心理干預(yù)會(huì)對(duì)訓(xùn)練效果以及疾病復(fù)發(fā)率有影響值得繼續(xù)探討。

【Author contributions】CAO Rui was mainly responsible for the overall conception and writing of this article. Additionally， she is also in charge of the specific operations of all patient rehabilitation treatment projects. DING Yu made the main surgeon for all patient surgeries and has revised this article. LU Zhengcao assisted in all patient surgeries and provided guidance on the writing of surgical operation parts. DING Yiwei Collected data and provided guidance on the use of exoskeleton rehabilitation robots. All authors read and approved the final manuscript as submitted.