孟瑤 劉釗 張敬 趙長嘯

1徐州醫(yī)科大學 （江蘇徐州 221000）；2徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科（江蘇徐州 221004）；3徐州市腫瘤醫(yī)院乳腺科 （江蘇徐州 221005）

女性乳腺癌在乳腺癌中的占比約99%，而乳腺癌早期實施根治性手術治療對患者具有較高臨床療效，但該手術存在一定局限性，會影響患者乳房美觀，導致乳房缺失，使患者產生自卑等負性心理［1-2］?，F階段乳腺癌發(fā)病率逐漸趨于年輕化，患者對美觀的要求也越來越高，大多患者傾向于選擇保留乳頭乳暈的改良根治術治療［3-4］。從腫瘤學來說，乳房重建具有較高安全性，復發(fā)率較低且其無關于手術術式、時間等因素［5-6］。雖然對不同類型重建方式的綜合比較研究較多，但對后續(xù)復發(fā)的影響因素關注較少，本研究吸取以往研究的不足，對研究方法進行創(chuàng)新，在分析不同重建手術對乳腺癌根治術患者安全性、美觀度及滿意度等影響的同時以多因素logistic 回歸分析重建術后復發(fā)的影響因素，旨為乳腺癌患者治療提供有力依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010 年3 月至2022 年3 月上海交通大學乳腺癌數據庫中進行保留乳頭乳暈的乳房重建手術的患者1 408例。按照重建手術方式將其分為一步法組（n= 876）和二步法組（n= 532）。一步法組患者年齡21 ～ 63歲，平均（42.63 ± 5.45）歲，BMI值19 ～ 27 kg/m2，平均（22.42 ± 6.34）kg/m2；糖尿病245 例；高血壓261 例。二步法組患者年齡26 ～68 歲，平均（45.42 ± 5.34）歲，BMI 值20 ～ 29 kg/m2，平均（24.29 ± 4.82）kg/m2；糖尿病159 例；高血壓143 例。兩組上述基線資料數據對比差異無統計學意義（P＞ 0.05），可進行后續(xù)比較。

納入標準：（1）符合乳腺癌診斷標準［7］；（2）均接受標準輔助干預；（3）乳腺癌均為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期；（4）腫瘤直徑均小于5 cm；（5）無癌細胞浸潤；（6）資料完整對研究知情且簽署同意書。排除標準：（1）身體基礎狀況較差，難以耐受重建手術者；（2）合并有其他嚴重并發(fā)癥者，伴有嚴重心肺、肝腎功能不全者；（3）合并精神、意識障礙者；（4）有凝血功能障礙或出血傾向者；（5）伴有惡性腫瘤轉移者；（6）中途退出治療、更改術式者；（7）男性乳腺癌。本研究經醫(yī)學倫理委員會批準（倫理批號：20100226）。

1.2 方法保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術：對腫塊位置皮膚進行切開處理，切口選擇梭形切口，對乳房皮瓣進行剝離，將皮下脂肪保留0.5 cm 左右，以保護皮瓣，避免出現缺血壞死，將乳腺腺體組織進行完整切除，切口邊緣與腫瘤邊緣約留2 cm 的距離，手術的同時還需要保證乳房的美觀，皮下組織脂肪層至胸大肌淺筋膜表面的乳腺組織全部切除，繼續(xù)將鎖骨下緣、肋弓上、胸骨緣和背闊肌前緣的皮瓣進行游離，最后將整個乳腺和胸大肌筋膜完整切除；冰凍乳頭、乳暈下的組織，若無可見癌細胞，保留乳頭乳暈結合體，將乳頭乳暈復合體下腺體采用銳刀完全切除。

一步法組患者行保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術并方式一重建術，二步法組患者行保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術并方式二重建術。

重建方式：其中假體組中可分為胸肌前假體置入或胸肌后假體置入，選擇假體大小前需要對乳房基底的寬度及乳房高度進行測量，術中切除腺體的體積以排水法測量，參照健側乳房大小，選擇適合的乳房假體。

一步法組重建術：根據重建乳房內容物不同選取不同手術方式，分為背闊肌轉移皮瓣、大網膜轉移填充、腹直肌皮瓣轉移填充、游離腹壁皮瓣填充、假體置入填充，其中假體置入分胸肌前假體置入和胸肌后假體置入。（1）胸肌后假體置入：將皮瓣從胸大肌外側至胸大肌、胸小肌腔隙進行剝離，剝離距離為健側乳房下皺壁下約2 cm，前鋸肌沿肋骨面分離，形成前鋸肌皮瓣，隨后進行止血，將假體植入后縫合胸大肌外緣與前鋸肌皮瓣，避免皮膚直接接觸假體，將引流管插入胸壁及腋下引流。（2）胸肌前假體置入：沿胸大肌表面剝離胸大肌筋膜，外側前鋸肌表面剝離前鋸肌筋膜并與腹直肌筋膜相連，在胸大肌與筋膜之間的腔隙間置入假體，根據筋膜范圍大小決定是否添加ADM 生物補片，胸壁及腋下各置引流管引流。

二步法組重建術：一期保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術+擴張器置入，維持皮下全乳切除后間隙，根據后續(xù)治療選擇放療半年后或病情穩(wěn)定2 年后行二期擴張器取出+乳房重建，并且根據患者情況選擇不同填充組織乳房重建。

1.3 觀察指標及檢驗標準美觀效果評價：優(yōu)：重建乳房雙側對稱、外形、體積基本相同，兩乳頭水平差距＜ 2 cm，手術瘢痕無攣縮，雙側手感無明顯差異；良：乳房雙側對稱、外觀基本相同或略小于對側，兩乳頭水平差距2 ～ 3 cm，手感與對側差異不明顯，皮膚顏色變淺后發(fā)亮；差：乳房雙側明顯不對稱，兩乳頭水平差距＞ 3 cm，手感與對側存在明顯差異，手感差、皮膚粗糙、呈橡皮樣。

生存質量評價：采用生命質量測定量表（functional assessment of cancer therapy， FACT-B）［8］評估，該表由健康狀況（7 項）、社會/家庭狀況（7 項）、情感狀況（6 項）、功能狀況（7 項）以及附加關注（9 項）等5 個維度構成，共36 項。評分分為五個等級：根本不（0）、有一點（1）、有些（2）、相當（3）、非常（4），評分時正向條目直接計0 ～ 4 分；逆向條目則反向計分，比較領域得分和總量表得分的統計分析。

隨訪調查：隨訪乳腺癌患者術后6 個月復發(fā)情況及生存質量，進行書面調查或者電話隨訪，以確保調查結果的完整性與準確性。

1.4 統計學處理SPSS26.0 軟件對研究數據行統計學處理，符合正態(tài)分布的計量資料，以（±s）表示，組間數據比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗；影響因素采用多因素logistic 回歸分析，P＜ 0.05 則表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乳房外觀美容效果及滿意度一步法組優(yōu)良率及滿意率明顯優(yōu)于二步法組（P＜ 0.05），差異有統計學意義，見表1。

2.2 比較兩組患者的生存質量兩組患者術前的FACT-B 各項評分及總分，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。術后6 個月后兩組患者的各項FACTB 評分均高于術前（P＜ 0.05），且一步法組患者的生理狀況、社會家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關注狀況5 個維度得分和總得分生存質量各維度得分均高于二步法組（P＜ 0.05），見表2、表3。

表2 兩組患者生存質量比較Tab.2 Comparison of quality of life between the two groups ±s，分

表2 兩組患者生存質量比較Tab.2 Comparison of quality of life between the two groups ±s，分

注：與同組術前相比，*P ＜ 0.05

組別生理狀況術前15.33 ± 4.06 15.19 ± 3.96 0.633 0.527術后6個月15.99 ± 4.83*14.21 ± 3.90*7.194＜ 0.001一步法組（n = 876）二步法組（n = 532）t值P值術后6個月17.75 ± 5.23*15.66 ± 4.83*7.481＜ 0.001社會家庭狀況術前15.92 ± 4.93 15.47 ± 4.75 1.684 0.092術后6個月18.41 ± 5.96*16.08 ± 5.16*7.745＜ 0.001情感狀況術前13.86 ± 3.40 13.58 ± 3.91 1.415 0.157

表3 兩組患者生存質量比較Tab.3 Comparison of quality of life between the two groups ±s，分

表3 兩組患者生存質量比較Tab.3 Comparison of quality of life between the two groups ±s，分

注：與同組術前相比，*P ＜ 0.05

組別總分功能狀況術前15.63 ± 3.81 15.79 ± 3.99-0.750 0.453術后6個月94.29 ± 28.04*84.99 ± 29.22*5.983＜ 0.001一步法組（n = 876）二步法組（n = 532）t值P值術后6個月18.88 ± 6.11*17.35 ± 5.96*4.598＜ 0.001附加關注狀況術前19.93 ± 5.16 20.65 ± 9.74-1.810 0.071術后6個月23.26 ± 5.91*21.89 ± 9.77*3.279 0.001術前80.67 ± 21.36 80.68 ± 26.35-0.008 0.994

2.3 比較兩組患者術后并發(fā)癥及復發(fā)率情況兩組患者術后上肢水腫、皮下積液、切口感染、出血等發(fā)生率、總發(fā)生率及局部復發(fā)率差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥、局部復發(fā)率比較Tab.4 Comparison of postoperative complications and local recurrence rates between the two groups 例（%）

2.4 保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術患者應用不同重建手術預后的單因素分析根據復發(fā)情況分為復發(fā)組（n= 162）和非復發(fā)組（n= 1 246），發(fā)現復發(fā)組中年齡＞ 35 歲、浸潤性非特殊型癌、未行內分泌治療、未行放療輔助治療的比例明顯高于非復發(fā)組（P＜ 0.05），見表5。

表5 影響保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術患者應用不同重建手術預后的單因素分析Tab.5 Univariate analysis of outcomes of different reconstructive surgeries in patients undergoing radical mastectomy with nipple areola preservation 例（%）

2.5 保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術患者應用不同重建手術預后的多因素logistic 回歸分析以年齡、病理類型、內分泌治療、放療輔助治療為自變量，以復發(fā)為因變量進行多因素logistic 回歸分析，年齡＞ 35 歲、浸潤性非特殊型癌、未行放療輔助治療是保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術患者復發(fā)的獨立危險因素（P＜ 0.05），見表6、7。

表7 影響保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術患者術后復發(fā)的多因素Logistic 回歸分析Tab.7 logistic regression analysis of factors influencing the prognosis of patients undergoing radical mastectomy with nipple and areola preservation

3 討論

據不完全統計，中國女性乳腺癌的發(fā)病率在惡性腫瘤發(fā)病率中居于首位，且每年呈低齡化上升局勢［9-10］。乳腺癌的發(fā)生機制尚不完全清楚，可能與生活方式、雌激素分泌等有關，嚴重威脅患者生命健康［11］?，F階段，在重視手術效果的同時，更注重微創(chuàng)化、美觀的發(fā)展，避免切口瘢痕，減輕女性患者心理壓力［12-13］。目前，自體組織和基于植入物等方式都是較為成熟的乳房重建方式，有學者研究顯示［14-15］，乳房重建對乳腺癌術后患者幸福度、性健康程度具有積極影響，并且復發(fā)率較低，乳腺癌規(guī)范化治療中乳房再造現已屬于關鍵環(huán)節(jié)。

本研究得出相似結論，一步法組術后三個月乳房外觀優(yōu)良率及術后滿意度均高于二步法組，一步法組并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率低于二步法組，與李國明等學者［16］研究相符，其研究表明保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術并Ⅰ期假體重建術治療早期乳腺癌有較好的安全性及美容效果。分析其機制可能為：乳房重建可以保證患者乳房完整，同時減輕患者心理壓力，擺脫自卑心理，提高其自信心，有利于促進社交和家庭關系，提高患者生活質量，提示術后假體重建術一步法、二步法均有較好的安全性和可行性，從而兩種重建術的療效和滿意度都相對較好，但是一步法是患者行乳腺癌手術時并行重建術，而二步法是患者行乳腺癌手術時，置入擴張器填充間隙，在放療輔助治療后行擴張器取出二期置換乳房再造，此期間患者經歷乳房缺失的痛苦，易產生負性心理等不良情緒，并且行二步法患者分期較一步法患者群體總體比較較晚，淋巴結轉移率高，因此一步法的美容效果及術后滿意度高于二步法組、并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率低于二步法組。此外，本研究中，一步法組患者的FACT-B 評分明顯高于二步法組，與HANSON 等［17］學者結論：保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術合并重建術可有效提高患者的生存質量相符。其原因可能是，一步法的乳房外觀的美容效果、術后滿意度、術后并發(fā)及復發(fā)率情況均優(yōu)于二步法組，減少了手術瘢痕，良好的體現患者的女性曲線美，達到良好的美容效果，增加患者自信，從而降低患者的負性心理，促進社交能力、夫妻關系、家庭關系和諧等，良好的心態(tài)同時可以利于康復，減少并發(fā)癥和復發(fā)率，進而提高患者的生存質量。

本研究采用多因素logistic 回歸模型分析發(fā)現，年齡＞ 35 歲、浸潤性非特殊型癌、未行放療輔助治療是影響乳腺癌保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術患者應用重建手術復發(fā)的獨立危險因素，其主要機制可能是，復發(fā)組＞ 35 歲患者僅有25%，樣本量少，提示＞ 35 歲的乳腺癌患者的健康意識較差，且依從性差，不能及早就醫(yī)治療，使病情惡化復發(fā)；對于浸潤性非特殊類型癌，直徑越大、分期越晚，患者術后復發(fā)率與直徑和分期具有顯著相關性，直徑越大、分期越高，復發(fā)率就越高，提示乳腺癌患者的組織學類型與患者預后有著密切關系，隨著乳腺癌組織分化越差，復發(fā)的風險也隨之增高；CHOU 等［18］對100 例行改良根治術的乳腺癌患者進行研究發(fā)現，擴張器取出前對患者試試放療，可以縮小手術范圍，降低根治性乳房切除術后局部或區(qū)域復發(fā)。而TOMASICCHIO 等［19］研究表明，患者年齡、腫瘤直徑、腫瘤分期、淋巴結轉移、分子分型存是影響乳腺癌患者術后復發(fā)的獨立性危險因素。WU 等［20］指出，乳腺癌患者5 年生存率未存在顯著差異可能與保乳術后放療、化療率存在差異有關。

綜上所述，重建術一步法的療效和滿意度均高于二步法，同時一步法組患者的生存質量高于二步法組；年齡＞ 35 歲、浸潤性非特殊型癌和未進行放療輔助治療是影響保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術患者應用重建手術后復發(fā)的獨立危險因素。但本研究病例存在地域局限性，不能代表多數乳腺癌患者，后續(xù)還應增加其他區(qū)域乳腺癌患者，進一步完善研究方向，以探究保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術患者應用不同重建手術后復發(fā)的影響因素，為臨床提供更有價值的參考。

【Author contributions】MENG Yao performed the experiments and wrote the article. LIU Zhao performed the experiments. ZHANG Jing revised the article. ZHAO Changxiao designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.