李紫薇, 王 影, 邢 瓊, 章志國, 曹云霞, 魏兆蓮, 王建業(yè)

宮腔粘連(intrauterine adhesion,IUA)是目前臨床上女性不孕癥的常見原因,反復宮腔操作導致子宮內膜基底層損傷,對女性生殖系統(tǒng)產(chǎn)生了嚴重影響[1]。宮腔鏡是診治IUA的主要手段,宮腔鏡下行宮腔粘連松解術(transcervical resection of adhesions,TCRA)可顯著改善IUA患者的生殖預后[2]。在輔助生殖助孕周期中,影響體外受精成功的關鍵因素是移植胚胎的數(shù)量、質量和子宮內膜容受性,但TCRA術后患者子宮內膜厚度仍低于子宮正常婦女,造成患者臨床妊娠率低[3]。該研究旨在建立一個預測活產(chǎn)概率的列線圖模型,根據(jù)患者的自身情況初步判斷活產(chǎn)的可能性,從而采取合適的治療措施,為TCRA術后患者輔助生殖治療效果提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2018年1月—2021年2月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院生殖中心接受凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer,F-ET)助孕的TCRA術后患者,納入患者年齡均在20～45歲之間,在接受IVF/ICSI-ET助孕前經(jīng)宮腔鏡診斷為IUA并已行TCRA治療,均移植D5-D6的優(yōu)質囊胚。排除標準:① 卵巢相關疾病和手術史;② 未經(jīng)治療的宮內疾病,如子宮內膜息肉、子宮腺肌癥、子宮縱隔、增生性子宮肌瘤、子宮畸形等;③ 多囊卵巢綜合征、染色體異常及其他嚴重的內科或外科疾病;④ 男方有嚴重少弱畸精癥。該研究得到安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會的批準(批準號:Quick-PJ 2022-05-36)。

1.2 冷凍胚胎移植

1.2.1冷凍胚胎移植前內膜準備 IUA患者宮腔鏡復查無明顯再粘連可行胚胎移植,移植前陰道超聲評估子宮內膜的厚度和類型。F-ET內膜準備方案分為:① 自然周期:根據(jù)患者月經(jīng)周期長短,于月經(jīng)周期第8～12天開始,數(shù)次經(jīng)陰道超聲監(jiān)測排卵情況,必要時注射人絨毛膜促性腺激素促排卵。患者自排卵當日起按體質量給予地屈孕酮(荷蘭雅培生物公司)20～30 mg/d,排卵后第5天進行冷凍胚胎移植,移植后繼續(xù)使用黃體支持藥物。② 人工周期:從月經(jīng)周期的第2～5天開始口服戊酸雌二醇(德國拜爾公司)4～6 mg/d,第10天根據(jù)血清雌激素水平及陰道超聲探查子宮內膜厚度調整用藥劑量。如果子宮內膜厚度大于8 mm,或者患者服藥15～20 d后子宮內膜厚度小于8 mm但仍需要胚胎移植,則口服地屈孕酮 20 mg/d,肌注40～60 mg/d黃體酮轉化子宮內膜,5 d后解凍D5或D6的囊胚移植。繼續(xù)服用地屈孕酮及肌注黃體酮至移植后14 d,患者自測尿HCG(+)及檢測血β-HCG升高,移植后30～35 d行陰道超聲宮腔內見胚芽及原始心管搏動,在醫(yī)生指導下繼續(xù)進行黃體支持至10～12周后逐漸減藥。

1.2.2囊胚移植 該研究納入的所有患者均移植D5-D6的優(yōu)質囊胚,按照 Gardner 評分標準,根據(jù)囊腔擴張程度及是否孵化,將囊胚分為1～6級,內細胞團評分為 A 級、B 級、C 級,滋養(yǎng)外胚層細胞評分為 A 級、B 級、C 級,將 D5 評分≥3BB 或者 D6 評分≥4BB的囊胚定義為優(yōu)質囊胚。

1.3 結局評價患者F-ET后 14 d血HCG未升高為未著床,移植后14 d血HCG升高為生化妊娠,移植后30～35 d行陰道超聲宮腔內見孕囊確定為臨床妊娠。28周前終止妊娠者定義為流產(chǎn)。孕滿28周(或出生體質量達1 000 g以上),胎兒娩出后具有呼吸、心跳、臍帶搏動、隨意肌收縮之一者,稱為活產(chǎn)。

1.4 模型的開發(fā)和驗證通過訓練集的患者特征建立了預測TCRA術后患者活產(chǎn)概率的列線圖。單因素邏輯回歸分析中篩選結局的獨立影響因素,擬合到向后逐步多因素邏輯回歸模型中。R軟件rms包構建列線圖模型,以受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線下面積和相應的95%置信區(qū)間(95%CI)來衡量該列線圖的預測準確性。驗證集證實了該列線圖的實用性和準確性。

2 結果

2.1 患者一般情況該研究為回顧性分析,共納入491個周期,按7 ∶3隨機分組分為訓練集與驗證集,訓練集和驗證集的基本特征如表1所示,兩組間無顯著差異。訓練集中共有107(30.8%)個周期活產(chǎn),驗證集中有41(28.5%)個周期活產(chǎn)。

表1 患者一般資料

2.2 Logistic回歸分析對納入研究的因素進行賦值,繪制ROC曲線并計算每個截斷點的敏感度與特異性,計算出相應約登指數(shù)(靈敏度+特異性-1),約登指數(shù)最大值所對應的截斷點為最佳截斷值。計算得出年齡最佳截斷值為33歲,子宮內膜厚度最佳截斷值為8 mm,因此,該實驗賦值年齡(0:<33歲,1:≥33歲),子宮內膜厚度(0:≤8 mm,1:>8 mm),胚胎移植數(shù)目(0:單胚胎移植,1:雙胚胎移植),內膜準備方案(0:自然周期,1:人工周期),流產(chǎn)史、不孕年限、體質指數(shù)(body mass index,BMI)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone, LH)、雌激素(estradiol, E2)、睪酮(testosterone, T)直接納入研究作為自變量,因變量為患者是否活產(chǎn)(0:未活產(chǎn),1:活產(chǎn))。單因素Logistic回歸分析顯示,年齡、BMI、子宮內膜厚度、流產(chǎn)史與活產(chǎn)有關(圖1),將這些指標納入多因素Logistic回歸分析,活產(chǎn)概率與年齡<33歲、BMI、子宮內膜厚度>8 mm、流產(chǎn)史顯著相關,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

圖1 TCRA術后患者凍融胚胎移植活產(chǎn)相關單因素Logistic分析森林圖

表2 活產(chǎn)相關多因素Logistic分析

2.3 列線圖模型的建立與驗證獨立的危險因素用于構建患者活產(chǎn)概率的列線圖?；町a(chǎn)的概率是通過將每個變量獲得的分數(shù)相加,總得分與預測概率的底標對應,即可得到活產(chǎn)的個體概率(圖2)。通過訓練集構建的模型ROC曲線下面積為0.713 (OR:0.270, 95%CI:0.519～0.815)。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗結果為χ2=7.062,P=0.530,校準曲線觀察斜率接近1,活產(chǎn)的預測概率和實際概率之間沒有顯著差異,列線圖校準良好,說明模型具有較好的預測能力。驗證集對模型進行進一步驗證,ROC曲線下面積為0.609(OR:0.323, 95%CI:0.660～0.561) (圖3)。

圖2 用于預測TCRA術后患者接受F-ET活產(chǎn)概率的列線圖

圖3 預測模型的ROC曲線及模型校準

3 討論

IUA是目前治療女性不孕癥亟待攻克的難題?；颊咦訉m內膜損傷且粘連易復發(fā)導致妊娠率低,因此,在輔助生殖助孕的過程中,最關心的問題就是活產(chǎn)的概率有多大,該研究基于TCRA術后行F-ET助孕的491個周期患者的基本病史,構建了患者個體化的列線圖模型用于預測活產(chǎn)概率,該模型經(jīng)過校準,顯示出良好的預測性能。納入變量包括年齡、BMI、子宮內膜厚度和流產(chǎn)史。這些變量簡單易得,方便初診時即可對患者助孕結局有一定評估,為臨床醫(yī)生與患者溝通提供了更具體的材料。

IUA患者多有流產(chǎn)史或反復宮腔操作等,流產(chǎn)史與繼發(fā)性不孕癥、復發(fā)性流產(chǎn)和不良產(chǎn)科結局緊密相關[4],人工流產(chǎn)及孕次會造成子宮內膜損傷,引起內膜容受性降低[5],極大降低了患者活產(chǎn)的可能性。一項Meta分析顯示,有復發(fā)性流產(chǎn)史的患者BMI較高[6],BMI是不良妊娠結局的另一重要影響因素,肥胖患者發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和妊娠并發(fā)癥的風險較高[7]。這些不良事件可能與激素調節(jié)子宮血管生成和胚胎著床有關[8]。女性年齡也是影響生殖結局的獨立危險因素之一,隨著女性年齡的增加,胚胎非整倍體率升高,胚胎著床率和活產(chǎn)率下降,高齡孕婦發(fā)生自然流產(chǎn)、異位妊娠、死胎、胚胎染色體異常等情況的風險大大上升[9]。妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、羊水量異常,前置胎盤等疾病在高齡孕婦中的發(fā)生率也較高,這些不良事件導致高齡孕婦活產(chǎn)率較低。輔助生殖助孕的IUA女性年齡普遍偏高,該研究中納入患者平均年齡為33歲,對妊娠結局有一定影響。

IUA患者子宮內膜功能受損。Liu et al[10]研究表明,當子宮內膜厚度在8 mm以下時,每下降1 mm,均會導致臨床妊娠率和活產(chǎn)率降低,流產(chǎn)率增加。但有研究[11]報道輕度IUA與中重度IUA患者TCRA術后助孕結局差異無統(tǒng)計學意義。另有文獻[12]表明TCRA患者術前子宮內膜粘連嚴重程度與活產(chǎn)率無明顯相關性,因此,該研究未將TCRA術前患者IUA分級作為獨立危險因素納入分析。

輔助生殖治療是一個非常復雜的過程,會受到許多已知和未知因素的影響,對于宮腔粘連的不孕癥患者,病情更加復雜多變,手術的醫(yī)療技術水平及輔助生殖的決策都會對妊娠結局有影響。一些子宮內膜損傷可能是不可修復的,TCRA治療后月經(jīng)恢復甚至生育能力的恢復并不一定意味著恢復正常,隨后的妊娠過程中可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥,導致輔助生殖治療不能達到預期的效果,對患者身心及經(jīng)濟造成嚴重負擔。

近年來使用列線圖構建預測模型已成為一種趨勢,不僅可以預測疾病的發(fā)生與預后情況,也對患者的妊娠結局做出了預測[13],其中影響患者活產(chǎn)的因素眾多,如通過TCRA術后患者的月經(jīng)狀況反映活產(chǎn)率[14],但這一變量較為主觀,可能不能準確評估子宮內膜功能。此外還有研究[15]通過TCRA術中對宮腔情況的評估預測患者的活產(chǎn)率,對于手術后短期內妊娠的女性有較好的預測性,但由于TCRA術后患者藥物治療及妊娠時間不等,極大影響了模型預測的準確性。相比而言該研究的模型有明顯的優(yōu)點,首先構建的模型是一個方便實用的預測模型,模型中包含的所有變量在臨床中是普遍常見的,通過常規(guī)的病史及初步檢查即可對患者活產(chǎn)率有初步評估。模型中納入的一些預測因素如子宮內膜厚度、BMI可以成為早期干預的重點。這項研究也有幾個局限性,模型建立在患者移植優(yōu)質胚胎的基礎上,在輔助生殖治療中患者胚胎情況也會極大影響妊娠結局。此外該研究的數(shù)據(jù)來源單一且樣本量不多,后續(xù)仍需加入更多的樣本以及納入新的變量對預測模型不斷優(yōu)化,對該模型在臨床的適用性進一步驗證。