施玲玲, 吳梅青, 劉練金, 劉倍材, 賴永榕, 趙衛(wèi)華, 劉振芳, 陳英華, 章忠明

異基因造血干細(xì)胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)是治愈急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)及高危骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome,MDS)的重要方法。然而,30%～40%的患者在allo-HSCT后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。一旦復(fù)發(fā),患者的2年總生存率只有20%～30%[1],移植后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的患者3年總生存率<10%[2]。移植后復(fù)發(fā)的處理十分棘手,傳統(tǒng)治療通常給予細(xì)胞毒藥物化療加供者淋巴細(xì)胞輸注(donor lymphocyte infusion,DLI),但效果通常不盡如人意。只有不到15%的患者能夠獲得重新緩解[3]。維奈克拉(venetoclax,VEN)是一種抗凋亡蛋白B淋巴細(xì)胞瘤-2(B-cell lymphoma-2,Bcl-2)的選擇性抑制劑。Bcl-2是抗凋亡蛋白亞家族中的一員,可抑制細(xì)胞凋亡。AML細(xì)胞中Bcl-2過(guò)表達(dá),介導(dǎo)腫瘤存活,VEN直接與Bcl-2結(jié)合啟動(dòng)凋亡級(jí)聯(lián)反應(yīng),導(dǎo)致白血病細(xì)胞凋亡[4]。阿扎胞苷(azacitidine,AZA)是一種DNA甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑,是目前證實(shí)可以延長(zhǎng)AML患者總生存時(shí)間的去甲基化藥物。AZA治療老年AML可顯著減少輸血依賴,改善生活質(zhì)量,非血液學(xué)不良反應(yīng)發(fā)生率低[5]。研究結(jié)果表明,AZA可以降低抗凋亡蛋白髓樣細(xì)胞白血病-1(myeloid cell leukemia-1,MCL-1)的水平,聯(lián)合VEN起到協(xié)同抗白血病的作用[4]。DLI是一種過(guò)繼性細(xì)胞免疫療法,將正常供者來(lái)源的外周血淋巴細(xì)胞輸注到患者體內(nèi)以誘導(dǎo)移植物抗白血病(graft-versus-leukemia,GVL)效應(yīng),達(dá)到清除患者體內(nèi)白血病細(xì)胞治療復(fù)發(fā)的目的。DLI治療移植后復(fù)發(fā)取得了肯定的療效,但存在導(dǎo)致輸注相關(guān)移植物抗宿主病(graft-versus-host disease,GVHD)、骨髓造血功能障礙等問(wèn)題[6]。粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor,G-CSF)動(dòng)員的外周血干細(xì)胞采集物輸注在保留淋巴細(xì)胞免疫活性的同時(shí)降低了治療相關(guān)死亡率,大大改善了DLI的臨床療效。北京大學(xué)血液病研究所輸注G-CSF動(dòng)員后的外周血造血干細(xì)胞單個(gè)核細(xì)胞數(shù)(mononuclear cell,MNC)為1×108/kg,治療性DLI后短期應(yīng)用免疫抑制劑可預(yù)防重度GVHD發(fā)生[7]。本研究回顧性分析VEN與AZA聯(lián)合DLI治療8例allo-HSCT后復(fù)發(fā)的髓系腫瘤患者的臨床資料,并探索其臨床療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2018年9月至2022年6月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受allo-HSCT后復(fù)發(fā),并接受VEN+AZA+DLI挽救性治療的8例AML和MDS患者的臨床資料。所有患者為血液學(xué)復(fù)發(fā),骨髓細(xì)胞學(xué)涂片原始細(xì)胞均超過(guò)5%[中位數(shù)24.25%(5.5%～42.5%)],根據(jù)2018版《中國(guó)白血病異基因造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)、治療和預(yù)防共識(shí)》[7],allo-HSCT后血液學(xué)復(fù)發(fā)需要盡早干預(yù)治療。本研究獲廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(醫(yī)倫)快審2017第(011)號(hào)]。

1.2VEN+AZA+DLI治療方法 維奈克拉片(100 mg/片,28片/盒,生產(chǎn)企業(yè)AbbVie Ireland NLB.V,批號(hào):1139747)100 mg/d1、200 mg/d2、400 mg/d3～28,口服;AZA(100 mg/支,生產(chǎn)企業(yè):Baxter Oncology GmbH,批號(hào):HJ20170238)75 mg/m2,使用中位劑量為123.5(100～147)mg,d1～7,皮下注射。每28 d為1個(gè)治療周期。視白細(xì)胞情況調(diào)整維奈克拉片劑量,每個(gè)療程VEN至少用14 d。7例患者在第1療程VEN+AZA治療結(jié)束后接受DLI,1例患者因病情進(jìn)展未能進(jìn)行DLI。DLI后常規(guī)給予環(huán)孢素[3～5 mg/(kg·d)]預(yù)防DLI相關(guān)GVHD。本研究中DLI均為G-CSF動(dòng)員后的供者外周血淋巴細(xì)胞,回輸MNC為1×108/kg。

1.3觀察指標(biāo) (1)治療過(guò)程中通過(guò)每月評(píng)估骨髓細(xì)胞學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)微小殘留病變(mininal residual disease,MRD)等來(lái)評(píng)估治療效果。根據(jù)指南定義,完全緩解(complete remission,CR):臨床無(wú)白血病浸潤(rùn)所致的癥狀和體征;血象:血紅蛋白男性≥100 g/L,女性≥90 g/L,中性粒細(xì)胞≥1.5×109/L,血小板≥100×109/L;骨髓象:原粒細(xì)胞或原始單核細(xì)胞+幼稚單核細(xì)胞≤5%。血細(xì)胞計(jì)數(shù)未完全恢復(fù)的完全緩解(complete remission with incomplete count recovery,CRi):滿足CR的標(biāo)準(zhǔn)和不依賴輸血,但是伴有持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少(≤1.0×109/L),或持續(xù)的血小板減少(≤100×109/L)。部分緩解(partial remission,PR):化療后骨髓原始細(xì)胞比例至少減少50%,且下降到5%～25%,外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。未緩解(non-remission,NR):臨床、血常規(guī)及骨髓象3項(xiàng)均未達(dá)到CR的標(biāo)準(zhǔn),骨髓白血病細(xì)胞>20%,包括治療無(wú)效者。復(fù)發(fā)(relapse):獲CR后,外周血中又出現(xiàn)白血病細(xì)胞,骨髓原始細(xì)胞≥5%;髓外出現(xiàn)白血病細(xì)胞浸潤(rùn);已經(jīng)達(dá)到遺傳學(xué)或分子學(xué)緩解的患者又出現(xiàn)AML相關(guān)的染色體異?；蚧虍惓8]?？傮w反應(yīng)率(overall response rate,ORR)定義為患者在治療后達(dá)到CR、CRi的比例。(2)血細(xì)胞減少分級(jí)參照文獻(xiàn)[9-10]。

1.4隨訪方法 通過(guò)電話或查閱門診、住院病歷的方式進(jìn)行隨訪?？偵鏁r(shí)間的計(jì)算從患者接受VEN+AZA治療開始至隨訪截止或患者死亡的時(shí)間。隨訪截止時(shí)間為2023年10月10日。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用中位數(shù)(最小值～最大值)來(lái)描述。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分率來(lái)描述。采用Kaplan-Meier(K-M)法繪制生存曲線圖。

2 結(jié)果

2.18例患者的臨床特征 8例患者中男女各4例,中位年齡為31(15～64)歲,AML 5例,MDS 3例。AML患者中,移植前CR 3例,PR 1例,NR 1例。MDS患者3例均為MDS伴原始細(xì)胞增多1型,診斷后橋接移植,移植前均為NR。8例患者均接受allo-HSCT,同胞全相合供者3例,非親緣全相合供者1例,親緣單倍體供者4例。移植后1個(gè)月評(píng)價(jià)均為CR,嵌合率為99.51%(95.00%～100.00%)。見表1。

表1 8例患者的臨床特征

2.2allo-HSCT后復(fù)發(fā)治療及療效評(píng)價(jià) allo-HSCT后復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為316(77～1 099)d,均為血液學(xué)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)時(shí)骨髓原始細(xì)胞比例中位數(shù)為24.25%(5.50%～42.50%)。復(fù)發(fā)后接受VEN+AZA挽救性治療的中位時(shí)間為10(4～25)d,中位療程為3.5(1～6)個(gè),1例AML患者聯(lián)合吉瑞替尼治療,1例AML患者因白血病未能控制,在第2、3療程聯(lián)合達(dá)雷妥尤單抗治療。VEN+AZA用藥后10(4～25)d給予DLI,本研究中7例患者接受1次DLI,1例MDS患者在首次DLI后3個(gè)月序貫第2次DLI。本研究中DLI均為G-CSF動(dòng)員后的供者外周血淋巴細(xì)胞,回輸MNC均為1×108/kg。DLI后常規(guī)使用環(huán)孢素預(yù)防GVHD,1個(gè)月后逐漸停用。1例患者因病情進(jìn)展,未進(jìn)行DLI。5例患者接受第1次VEN+AZA+DLI治療后達(dá)到CR/CRi,1例患者在第2療程聯(lián)合達(dá)雷妥尤單抗治療后獲得CR,ORR為75.00%。2例患者接受首次治療后仍為NR。1例患者在治療5周期后再次血液學(xué)復(fù)發(fā)。在獲得ORR的患者中,CR/CRi持續(xù)時(shí)間為481(216～746)d。見表2。

表2 8例患者復(fù)發(fā)后治療及轉(zhuǎn)歸

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況 8例患者均出現(xiàn)血細(xì)胞減少。3～4級(jí)中性粒細(xì)胞減少5例,3～4級(jí)血小板減少3例,3級(jí)貧血3例。視情況調(diào)整VEN劑量100～400 mg/d,每個(gè)療程至少使用14 d。DLI后2例患者出現(xiàn)皮膚Ⅱ度GVHD,抗GVHD治療后好轉(zhuǎn)。2例患者出現(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎(bronchiolitis obliterans,BO)合并肺真菌病,其中1例存活,1例合并帶狀皰疹,最終因呼吸衰竭死亡。1例患者出現(xiàn)肺結(jié)核感染,最終因白血病復(fù)發(fā)死亡。1例患者出現(xiàn)突發(fā)性耳聾,不能排除為疾病本身進(jìn)展導(dǎo)致,因疾病進(jìn)展死亡。1例患者在治療5個(gè)療程后再次血液學(xué)復(fù)發(fā),最終死亡。見表2。

2.4隨訪及生存狀態(tài) 本研究中位隨訪時(shí)間為429(40～746)d。截至隨訪結(jié)束,8例患者中4例存活(均為首次治療后即獲得并持續(xù)CR/CRi的患者),4例死亡,其中3例因疾病進(jìn)展死亡[2例為AML,1例為治療相關(guān)性骨髓增生異常綜合征(therapy-related myelodysplastic syndrome,t-MDS)],1例AML患者因肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭死亡。見表2。中位生存時(shí)間為429(40～746)d,預(yù)計(jì)2年總生存率為41.67%。見圖1。

圖1 8例患者接受VEN+AZA+DLI治療后生存曲線圖

3 討論

3.1髓系腫瘤移植后復(fù)發(fā)是導(dǎo)致移植失敗的主要原因之一,約50%AML患者面臨著移植后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。移植后復(fù)發(fā)與疾病危險(xiǎn)度分層、預(yù)處理方案等密切相關(guān)。髓系腫瘤移植后一旦復(fù)發(fā),2年總生存率低于20%[11]。如何處理髓系腫瘤移植后復(fù)發(fā)是亟待解決的重要問(wèn)題。本研究回顧性分析了8例AML/MDS患者,allo-HSCT后復(fù)發(fā)并接受VEN聯(lián)合AZA挽救性治療,絕大部分患者接受DLI。盡管病例數(shù)少,仍能得到一些啟示:首先,移植后復(fù)發(fā)的8例患者使用VEN聯(lián)合AZA加DLI,有6例患者獲得ORR,ORR持續(xù)時(shí)間為481(216～746)d。首次治療CR/CRi率可達(dá)到62.50%(5/8),其中4例患者能夠獲得持續(xù)CR/CRi,預(yù)計(jì)2年總生存率為41.67%。其次,絕大部分患者能耐受VEN聯(lián)合AZA加DLI,中位療程為3.5(1～6)個(gè),治療后僅1例因并發(fā)癥死亡,其余3例均因疾病進(jìn)展死亡。

3.2近年來(lái),隨著惡性血液腫瘤的免疫和分子靶向藥物研究的進(jìn)展,對(duì)于移植后復(fù)發(fā)的治療方案也層出不窮。主要分為以藥物治療為基礎(chǔ)的VEN、去甲基化藥物(demethylation drugs,HMAs)和異檸檬酸脫氫酶(lsocitrate dehydrogenase,IDH)抑制劑;以細(xì)胞治療為基礎(chǔ)的DLI、二次移植;還有針對(duì)髓系腫瘤的嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法(chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy,Car-T)臨床研究[11]。2020年VEN被我國(guó)批準(zhǔn)與AZA聯(lián)合應(yīng)用治療75歲以上或不能耐受強(qiáng)化療的初診AML。VEN與HMAs聯(lián)合使用,在老年AML患者中,無(wú)論是作為一線治療還是復(fù)發(fā)治療,都具有良好的耐受性和反應(yīng)[12-13]。在復(fù)發(fā)難治AML的治療探索中,VEN+AZA+西達(dá)本胺方案、VEN+高三尖杉酯堿+HMAs方案具有較高的反應(yīng)率,CR/CRi分別達(dá)56.3%和63.8%[14]。近年來(lái),VEN聯(lián)合HMAs用于allo-HSCT后復(fù)發(fā)的挽救治療也有報(bào)道,療效不低于傳統(tǒng)化療,并且不良反應(yīng)較少[15]。

3.3由于VEN在治療老年AML患者及不能耐受強(qiáng)化療患者中表現(xiàn)出良好的療效及耐受性[16],許多學(xué)者嘗試在移植后復(fù)發(fā)的患者中使用VEN為基礎(chǔ)的方案進(jìn)行挽救性治療。Zucenka等[17]在移植后髓系腫瘤復(fù)發(fā)的患者中,分別使用VEN和小劑量阿糖胞苷為基礎(chǔ)的挽救治療和FLAG方案(氟達(dá)拉濱+大劑量阿糖胞苷+G-CSF)聯(lián)合IDA強(qiáng)化療,ORR分別為75%和66%(P=0.542)。盡管ORR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但VEN組治療相關(guān)死亡率為0%,而強(qiáng)化療組高達(dá)34%。因此,以VEN為基礎(chǔ)的挽救性治療具有與強(qiáng)化療相同的抗白血病效應(yīng),并且毒性更小。

3.4AZA可以通過(guò)增加人白細(xì)胞抗原DR-1和其他腫瘤相關(guān)抗原的表達(dá)來(lái)增強(qiáng)移植后GVL效應(yīng),從而更好地控制白血病。除了通過(guò)DNA去甲基化抗白血病活性外,AZA還具有免疫調(diào)節(jié)活性,通過(guò)增強(qiáng)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和細(xì)胞毒性T細(xì)胞的活性調(diào)節(jié)GVHD,同時(shí)維持GVL效應(yīng)[18]。Chen等[15]回顧性比較了VEN+HMAs[AZA/地西他濱(decitabine,DAC)]或強(qiáng)化療分別聯(lián)合DLI,治療移植后髓系腫瘤復(fù)發(fā)的患者。VEN+HMAs組和強(qiáng)化療組之間的總體緩解率無(wú)顯著差異(60.1% vs 64.3%,P=0.785),肺部感染(17.4% vs 50.0%,P=0.010)、血小板減少(73.9% vs 95.2%,P=0.035)、aGVHD(13.0% vs 50.0%,P=0.003)發(fā)生率在強(qiáng)化療組發(fā)生率更高。Zhao等[19]使用VEN+AZA+DLI治療allo-HSCT后AML復(fù)發(fā),總體有效率達(dá)到61.5%,無(wú)事件生存(event-free survival,EFS)和總生存時(shí)間分別為120 d和284.5 d。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.5本研究中,1例患者接受VEN+AZA+DLI 1個(gè)療程后未能緩解,第2療程加達(dá)雷妥尤單抗后達(dá)到CR。有1例患者接受VEN+AZA+DLI聯(lián)合吉瑞替尼治療。2例患者均獲得持續(xù)CR,但使用達(dá)雷妥尤單抗患者因出現(xiàn)BO及肺部真菌感染,最后因呼吸衰竭死亡。Yang等[20]報(bào)道達(dá)雷妥尤單抗和VEN方案治療allo-HSCT后復(fù)發(fā)的惡性血液腫瘤患者,中位年齡為26(5～49)歲。經(jīng)過(guò)1個(gè)周期誘導(dǎo)治療后,5例患者獲得CR,1例患者獲得PR,6例患者NR。達(dá)到CR的中位時(shí)間為26(18～42)d。CR患者的中位無(wú)病生存期為10個(gè)月。中位隨訪時(shí)間為144(46～244)d,12例患者中有8例存活。提示達(dá)雷妥尤單抗可能為allo-HSCT后惡性血液腫瘤復(fù)發(fā)、腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD38的患者提供新的治療選擇。

3.6歐洲骨髓移植協(xié)會(huì)和白血病工作組(European Bone Marrow Transplantation Association and Leukemia Working Group,EBMT-ALWP)早期進(jìn)行的一項(xiàng)研究提出,年輕和allo-HSCT后5個(gè)月以上的晚期復(fù)發(fā)是DLI后總生存獲益的獨(dú)立影響因素。此外,較低的腫瘤負(fù)擔(dān)(骨髓中<35%的原始細(xì)胞)、疾病緩解和有利的細(xì)胞遺傳學(xué)也與總生存相關(guān)[21]。另一項(xiàng)研究提出對(duì)復(fù)發(fā)后一線治療有反應(yīng)的患者能從DLI獲益[22]。本研究中4例患者獲得持續(xù)CR/CRi,其中3例為晚期復(fù)發(fā),均為首次VEN+AZA+DLI即獲得CR,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。因此,在DLI之前使用VEN、HMAs和(或)其他治療方法減輕腫瘤負(fù)荷是非常重要的。DLI最常見的并發(fā)癥是GVHD,可能危及生命。DLI的劑量與GVHD的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),輸注>1×108/kg的T細(xì)胞的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%,而<1×107/kg的風(fēng)險(xiǎn)低至10%[23]。本研究中DLI的MNC控制在1×108/kg,并給予環(huán)孢素預(yù)防GVHD,有1例患者出現(xiàn)皮膚GVHD,2例患者出現(xiàn)BO,其中1例因BO合并感染導(dǎo)致呼吸衰竭死亡。如何更好地控制DLI后GVHD風(fēng)險(xiǎn),仍需要進(jìn)一步研究。

綜上所述,VEN+AZA+DLI作為髓系腫瘤allo-HSCT后復(fù)發(fā)的挽救性治療具有較好的療效,且患者耐受性良好,為髓系腫瘤allo-HSCT后復(fù)發(fā)的治療開拓了新的治療思路,值得在臨床工作中進(jìn)一步探索。但此治療方案也存在不足之處,VEN極易導(dǎo)致血細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞減少,增加了機(jī)會(huì)性感染及治療中斷的風(fēng)險(xiǎn),有可能導(dǎo)致患者無(wú)法接受連續(xù)有效的藥物治療。另外,DLI后出現(xiàn)GVHD必須引起高度重視。如何預(yù)防嚴(yán)重GVHD的發(fā)生,仍然需要深入研究?？傊?髓系腫瘤allo-HSCT后復(fù)發(fā)的處理具有進(jìn)一步探索和研究的價(jià)值。