王谷云, 林麗娥

作者單位：570311 ?？?海南省人民醫(yī)院血液內(nèi)科

地中海貧血(簡(jiǎn)稱地貧)是由于基因突變或者基因缺失而引起的一組遺傳性疾病[1],海南是我國地貧患兒高發(fā)地區(qū)之一。多數(shù)患兒由于鐵過載或者長(zhǎng)期慢性貧血而引起相關(guān)并發(fā)癥,早期有極高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)治療以規(guī)律輸血和有效祛鐵為主,但仍無法從根本上治愈本病?；蛑委熌壳斑€在臨床試驗(yàn)階段[2],現(xiàn)臨床上可治愈地貧的唯一治療方法是異基因造血干細(xì)胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT),移植后患兒長(zhǎng)期生存率在85%以上[3]。有報(bào)道,對(duì)輸血依賴型重型β-地貧患兒在不同年齡階段接受allo-HSCT的移植療效具有顯著差異,>8歲的地貧患兒移植后不良并發(fā)癥更多見[4-5]。但對(duì)于地貧患兒接受allo-HSCT的最佳年齡目前仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究對(duì)海南省人民醫(yī)院血液內(nèi)科收治輸血依賴型重型β-地貧移植的患兒進(jìn)行回顧性分析,對(duì)比分析不同年齡段重型β-地貧患兒接受allo-HSCT后療效以及并發(fā)癥發(fā)生情況。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年3月1日至2023年2月28日于海南省人民醫(yī)院血液內(nèi)科行allo-HSCT 41例不同年齡段重型β-地貧患兒的臨床資料。所有患兒經(jīng)地貧基因檢測(cè),且結(jié)合臨床確診為輸血依賴型重型β-地貧,根據(jù)南方醫(yī)院分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3,6]進(jìn)行地貧危險(xiǎn)度臨床分級(jí)。以年齡5歲為界線,分為2～5歲組20例,6～15歲組21例。兩組患兒的性別、移植類型、血型、鐵蛋白水平等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)海南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)[2023]389)。

表1 兩組患兒一般資料比較(n)

1.2移植前準(zhǔn)備 移植前3個(gè)月所有患兒開始予以羥基脲片(浙江海正藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20054278)口服25～30 mg/(kg·d),根據(jù)血常規(guī)結(jié)果調(diào)整劑量,同時(shí)予以祛鐵、輸血等處理。移植前請(qǐng)兒科、口腔科、眼科、肛腸科、耳鼻喉科等相關(guān)科室會(huì)診,以排除口腔、鼻、眼等潛在感染灶,并且予以清除腸道細(xì)菌、預(yù)防性抗真菌抗病毒治療。

1.3感染預(yù)防 患兒進(jìn)入百級(jí)層流病房前予以全身藥浴,無菌飲食。深靜脈插管至少每日護(hù)理1次。預(yù)處理1周前開始服用黃連素及慶大霉素藥物予以腸道感染預(yù)防。預(yù)處理期間予以更昔洛韋,輸干細(xì)胞前2 d改用阿昔洛韋預(yù)防巨細(xì)胞病毒感染。預(yù)處理開始常規(guī)予以氟康唑片或泊沙康唑口服液預(yù)防真菌感染,直至移植后粒細(xì)胞缺乏恢復(fù)。感染治療:患兒出現(xiàn)發(fā)熱感染時(shí),則單藥或聯(lián)合使用廣譜抗生素,包括美羅培南、萬古霉素、利奈唑胺等。如果血培養(yǎng)結(jié)果陽性,則根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物,并定期復(fù)查,直至血培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性。72 h感染癥狀改善不明顯,則經(jīng)驗(yàn)性使用卡泊芬凈或伏立康唑抗真菌治療。

1.4供者選擇 人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigens,HLA)全相合親緣同胞供者、HLA全相合非親緣供者。

1.5供者造血干細(xì)胞動(dòng)員和采集 供者在移植前4 d開始使用粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor,G-CSF)進(jìn)行動(dòng)員,G-CSF劑量為10 μg/(kg·d),連續(xù)使用5 d,皮下注射,于受者輸干細(xì)胞當(dāng)天采集供者外周血干細(xì)胞或骨髓干細(xì)胞,采集物直接輸注給受者。移植物(外周血干細(xì)胞或骨髓)單個(gè)核細(xì)胞中位數(shù)為13.96(8.50～28.63)×108/kg,CD34+細(xì)胞中位數(shù)為12.35(6.84～22.18)×106/kg。

1.6預(yù)處理方案 所有地貧患兒采用清髓性預(yù)處理方案,具體為Flu+Bu+Cy[福達(dá)拉濱注射液(浙江海正藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20054278)50 mg/(m2·d)×3 d;白消安注射液(健進(jìn)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20213017)4 mg/(kg·d)×4 d;環(huán)磷酰胺注射液(德國Baxter Oncology GmbH,國藥準(zhǔn)字H14023686)50 mg/(kg·d)×4 d]。預(yù)防肝靜脈閉塞病(hepatic veno-occlusive disease,VOD):低分子肝素鈉(吉林華康藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20010233)+前列地爾(哈藥集團(tuán)生物工程有限公司,國藥準(zhǔn)字H20094203)。預(yù)防移植物抗宿主病(graft-versus-host disease,GVHD):同胞移植采用環(huán)孢素(北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20054367)+嗎替麥考酚酯膠囊(上海羅氏制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20031240)+甲氨蝶呤(廣東嶺南制藥有限公司,H20074246);非親緣移植采用環(huán)孢素+嗎替麥考酚酯膠囊+甲氨蝶呤+兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白[賽諾菲(北京)制藥有限公司,注冊(cè)證號(hào)S20150036]。

1.7植活標(biāo)準(zhǔn) 干細(xì)胞植活標(biāo)準(zhǔn)為中性粒細(xì)胞數(shù)>0.5×109/L持續(xù)3 d以上,血小板數(shù)>20×109/L持續(xù)7 d以上。供受者血型不合的患兒檢測(cè)血型轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱哐汀Ｒ浦埠筮M(jìn)行多重?zé)晒鈽?biāo)記短串聯(lián)重復(fù)序列聚合酶鏈反應(yīng)(short tandem repeat-polymerase chain reaction,STR-PCR)監(jiān)測(cè),維持短鏈重復(fù)序列檢測(cè)技術(shù)(short tandem repeat detection technology,STR)結(jié)果95%以上為供者完全嵌合。

1.8觀察指標(biāo) (1)干細(xì)胞植入成功:血常規(guī)監(jiān)測(cè)干細(xì)胞植活情況。移植后進(jìn)行STR-PCR監(jiān)測(cè),根據(jù)結(jié)果調(diào)整免疫抑制劑使用,維持STR結(jié)果99%以上。(2)GVHD:按受損組織和癥狀的嚴(yán)重度分為4級(jí)[7]。Ⅰ級(jí):斑丘疹占體表皮膚面積25%～50%,未涉及腸和肝。Ⅱ級(jí):皮疹占體表皮膚面積50%～100%,血清膽紅素<51 μmol/L和(或)腹瀉量<1 000 ml/d。Ⅲ級(jí):皮損占體表皮膚面積50%～100%,血清膽紅素51～256 μmol/L和(或)腹瀉量>1 000～2 000 ml/d。Ⅳ級(jí):廣泛性皮損和(或)剝脫性皮炎、皰疹,血清膽紅素>256 μmol/L和(或)腹瀉量>2 000 ml/d,伴血便或腸梗阻。(3)VOD:按照Mcdonald-Seattle標(biāo)準(zhǔn)[8],移植后第28天內(nèi),具有下列情況中任意2種:①肝腫大或右上腹痛;②高膽紅素血癥(≥20 mg/L)或黃疸;③因體液增加導(dǎo)致的突然體重增加(>基礎(chǔ)體重的2%)。(4)移植后100 d內(nèi)感染:包括呼吸道感染、胃腸道感染、泌尿系EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)感染等。(5)出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis,HC):根據(jù)HC血尿程度進(jìn)行臨床分度。Ⅰ度,鏡下血尿;Ⅱ度,肉眼血尿;Ⅲ度,肉眼血尿伴血塊;Ⅳ度,血塊梗阻尿道,嚴(yán)重者出現(xiàn)腎功能衰竭[8]。(6)無地貧生存:地貧基因型轉(zhuǎn)為供者地貧基因,不需要長(zhǎng)期輸血并長(zhǎng)期存活。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組植入成功率比較 2～5歲組20例全部成功植入,植入率為100.00%。6～15歲組21例中,1例6歲患兒未植入(考慮患兒重度感染所致),植入率為95.24%。兩組植入成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒植入成功率、無地貧生存率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2兩組GVHD、VOD、感染、HC發(fā)生率比較 所有患兒隨訪到移植后100 d以上。結(jié)果顯示,2～5歲組發(fā)生急性移植物抗宿主病(acute graft-versus-host disease,aGVHD)2例,均為Ⅰ～Ⅱ級(jí),其中腸道aGVHD 1例,皮膚aGVHD 1例;無慢性移植物抗宿主病(chronic graft-versus-host disease,cGVHD)發(fā)生。6～15歲組發(fā)生Ⅰ～Ⅱ級(jí)aGVHD 2例,Ⅲ～Ⅳ級(jí)aGVHD 3例,cGVHD 1例。其中2例為局限型皮膚aGVHD,1例為廣泛型,累及皮膚、肝臟和腸道,經(jīng)治療后1例轉(zhuǎn)為cGVHD,目前仍在治療中。兩組GVHD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2～5歲組發(fā)生VOD 1例,6～15歲組發(fā)生VOD 2例,兩組VOD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2～5歲組移植后呼吸道感染7例,胃腸道感染2例,泌尿系EBV感染2例。6～15歲組移植后呼吸道感染17例(其中死亡2例),胃腸道感染3例,泌尿系EBV感染4例。兩組呼吸道感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2～5歲組所有患兒無HC發(fā)生,6～15歲組出現(xiàn)4例,其中診斷BK病毒相關(guān)性Ⅲ度HC 2例。經(jīng)積極治療后,4例HC患兒均痊愈。兩組HC發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組無地貧生存率比較 2～5歲組中位隨訪時(shí)間26(1.5～60)個(gè)月,20例全部存活。6～15歲組中位隨訪時(shí)間22(2～58)個(gè)月,19例存活,2例死亡,其中1例死于新型冠狀病毒感染,1例死于重癥肺炎。兩組2年無地貧生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

3.1地貧是一種慢性溶血性疾病,其有明顯的異質(zhì)性,多發(fā)生在東南亞和地中海沿岸各個(gè)國家。我國南方較北方發(fā)生率高,民族間也存在差異,我國平均患病率約為2%[9]。中國南方地區(qū)多發(fā),如廣西、廣東、海南等地,湖南、四川、貴州、云南等地也可見[10-11]。其治療方法主要有祛鐵及規(guī)律輸血、造血干細(xì)胞移植、基因治療[12～14]。allo-HSCT是目前重型地貧患兒臨床上公認(rèn)的唯一治愈方法[15]。影響allo-HSCT治療的預(yù)后因素很多,如疾病分期、供者的選擇、GVHD的發(fā)生、感染等[16]。有臨床研究結(jié)果表明,行造血干細(xì)胞移植時(shí)的患兒年齡對(duì)預(yù)后差異很大[8,17],對(duì)于地貧患兒不同年齡階段行allo-HSCT的結(jié)局可能不同。

3.2本研究結(jié)果提示,2～5歲組移植預(yù)后的臨床優(yōu)勢(shì)明顯,表明地貧患兒在行造血干細(xì)胞移植時(shí),移植時(shí)機(jī)的選擇比較重要。allo-HSCT后是否發(fā)生GVHD,對(duì)地貧患兒生存,尤其是移植后患兒的生活質(zhì)量的影響十分重要[18]。Faulkner[19]研究結(jié)果證實(shí),患兒5歲前行allo-HSCT,GVHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低,并且沒有發(fā)現(xiàn)廣泛型cGVHD,不同年齡組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究2～5歲組患兒接受allo-HSCT后,GVHD的發(fā)生率與6～15歲組無明顯差別。2～5歲組患兒aGVHD發(fā)生率為10.00%(2/20),均為Ⅰ～Ⅱ級(jí),程度輕,已全部治愈;無cGVHD發(fā)生。6～15歲組aGVHD發(fā)生率為23.81%(5/21),發(fā)生cGVHD 1例(4.76%)。兩組患兒GVHD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有研究者認(rèn)為可能與高年齡患兒鐵過載有關(guān)[20-22],但本研究中,兩組患兒移植前鐵蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與以往的報(bào)道不同,可能與本研究病例數(shù)少有關(guān),有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究分析。本研究數(shù)據(jù)顯示,同等治療條件下,2～5歲組患兒感染的發(fā)生率低于6～15歲組。2～5歲組移植后出現(xiàn)呼吸道感染7例(35.00%),胃腸道感染2例(10.00%),泌尿系EBV感染2例(10.00%)。6～15歲組移植后出現(xiàn)呼吸道感染17例(80.95%,死亡2例),胃腸道感染3例(14.29%),泌尿系EBV感染4例(19.05%)。兩組呼吸道感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有文獻(xiàn)報(bào)道,低年齡組患兒HC的發(fā)生率明顯低于高年齡組患兒,其可能原因?yàn)榈湍挲g組患兒泌尿系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟,排尿意識(shí)性缺乏,自主排尿次數(shù)增加,從而使藥物停留在膀胱內(nèi)的時(shí)間縮短,減少了藥物對(duì)膀胱黏膜的刺激[23-24]。本研究結(jié)果顯示,2～5歲組患者均未發(fā)生HC。6～15歲組出現(xiàn)HC 4例(19.05%),其中診斷BK病毒相關(guān)HC 2例。經(jīng)過治療后,所有患兒HC痊愈。兩組移植后HC發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與以往的報(bào)道數(shù)據(jù)有不同,可能還是與本研究病例數(shù)少有關(guān),有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究分析。

綜上所述,地貧低2～5歲組患兒移植后并發(fā)癥程度輕,并發(fā)癥少,生存質(zhì)量明顯增高,由此可以推斷,年齡很可能是影響地貧患兒移植后生存質(zhì)量的因素之一,因此選擇合適的移植時(shí)機(jī)對(duì)于地貧患兒尤為重要,為臨床治療提供優(yōu)選的指導(dǎo)意義。為提高地貧患兒移植后生存率及生存質(zhì)量,盡量爭(zhēng)取在5歲前完成造血干細(xì)胞移植治療。但由于本研究病例數(shù)較少,分析結(jié)論可能與以往的研究結(jié)論有所區(qū)別,有待在以后的工作中積累病例數(shù)和經(jīng)驗(yàn),擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。