侯澤輝，余卓敏，梁志強(qiáng)，李英儒，曾兵，陳雙，江志鵬，周太成

[1.中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 普通外科（疝和腹壁外科），廣東 廣州 510655；2.廣東省結(jié)直腸盆底疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東廣州 510655；3.廣州市黃埔區(qū)中六生物醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究院，廣東 廣州 510655]

造口旁疝是腸造口術(shù)后常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)[1]報道術(shù)后1年的發(fā)生率＞30%，術(shù)后2年發(fā)生率＞40%，遠(yuǎn)期則＞50%。造口旁疝嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[2]，手術(shù)是治愈其的唯一方法。目前主流的手術(shù)方式為腹腔鏡下補(bǔ)片修補(bǔ)手術(shù)，包括Keyhole 修補(bǔ)術(shù)[3]、Sugarbaker 修補(bǔ)術(shù)[4]、Sandwich 修補(bǔ)術(shù)[5]，而其中Sugarbaker 修補(bǔ)術(shù)治療以其復(fù)發(fā)率最低、手術(shù)效果較為理想的優(yōu)勢獲得較多疝外科醫(yī)生的推薦[6-9]。腹腔鏡Sugarbaker 修補(bǔ)術(shù)包括分離粘連、缺損關(guān)閉、補(bǔ)片鋪放等技術(shù)環(huán)節(jié)，而其中難度最大的就是縫合關(guān)閉筋膜缺損的過程。常規(guī)的縫合關(guān)閉技術(shù)存在閉合或縮小缺損困難，術(shù)后血清腫發(fā)生率高，腹壁塑形效果差等不足。筆者團(tuán)隊(duì)在實(shí)踐中使用“立體縫合”法關(guān)閉缺損，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料

回顧性分析2018年1月—2021年12月中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院疝和腹壁外科行腹腔鏡Sugarbaker修補(bǔ)術(shù)的造口旁疝患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前診斷明確僅為造口旁疝，無合并切口疝，即歐洲疝學(xué)會造口旁疝分型中的I 型和Ⅲ型[10]；⑵ 初發(fā)的造口旁疝，既往未行手術(shù)治療；⑶ 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 合并其他手術(shù)；⑵ 中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；⑶ 患者使用阿司匹林、氯吡格雷、華法林或其他影響凝血功能藥物；⑷ 臨床資料缺失。共73 例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，其中44 例采用“立體縫合”關(guān)閉缺損（研究組），29 例采用傳統(tǒng)縫合方法關(guān)閉缺損（對照組）。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：2022ZLYEC-063），入組患者已充分知情并已簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)醫(yī)生完成，采用氣管插管全身麻醉。手術(shù)總體參照Sugarbaker 修補(bǔ)術(shù)七步法[11]：⑴ 患者體位及手術(shù)人員站位；⑵ 布局穿刺套管；⑶ 腹腔及造口旁疝疝囊內(nèi)粘連松解；⑷ 關(guān)閉缺損及處理疝囊；⑸ 補(bǔ)片設(shè)計(jì)、裁剪；⑹ 固定補(bǔ)片；⑺ 放置引流及關(guān)閉穿刺孔。兩組患者手術(shù)的區(qū)別主要在于第四步對疝囊和缺損的處理。

研究組采用“立體縫合”[12]方法處理疝囊和缺損：⑴ 先對造口腸管一側(cè)的疝囊底進(jìn)行處理，采用1-0 魚骨線沿著疝囊長徑作第1 針連續(xù)縫合，縫合時帶上疝囊壁組織，注意疝囊壁組織菲薄時勿穿破皮膚，縫線跨度大約3～5 cm，然后收緊縫線對疝囊進(jìn)行折疊縮?。▓D1A）。⑵ 當(dāng)?shù)? 次折疊不能完全縮小疝囊時，可進(jìn)行第2 次、第3 次連續(xù)縫合（縫線跨度約3～5 cm，與第1 針的折疊可重疊0.5～1 cm）。⑶ 同樣方法對造口腸管另一側(cè)的疝囊進(jìn)行處理，縫合折疊，縮小疝囊內(nèi)空間（圖1B）。⑷ 經(jīng)過多次折疊后，疝囊內(nèi)的空間基本被消除，同時在縫線的逐步拉攏作用下，筋膜缺損的邊緣也逐漸靠攏。最后，通過1～2 針的縫合，將筋膜缺損關(guān)閉（圖1C-D）。為了便于理解，附上繪畫版示意圖（圖2）。

圖1 “立體縫合”法縫合關(guān)閉筋膜缺損，消滅疝囊空間（手術(shù)圖） A：縫合造口一側(cè)的疝囊頂；B：縫合造口另一側(cè)的疝囊頂，收緊縫線折疊疝囊；C：關(guān)閉一側(cè)的筋膜缺損；D：缺損完全關(guān)閉Figure 1 Using "multidimensional suture" technique to close the fascia defect and eliminate the hernia sac cavity(intraoperative views)A:Suturing the top of the hernia sac ipsilateral to the stoma;B:Suturing the top of the hernia sac contralateral to the stoma,tightening the suture and folding the hernia sac;C:Closing the fascial defect on one side;D:Completely closing the defect

圖2 “立體縫合”法縫合關(guān)閉筋膜缺損，消滅疝囊空間（繪畫示意圖） A：縫合造口一側(cè)的疝囊頂；B：縫合造口另一側(cè)的疝囊頂，收緊縫線折疊疝囊；C：關(guān)閉一側(cè)的筋膜缺損；D：缺損完全關(guān)閉Figure 2 Using "multidimensional suture" technique to close the fascia defect and eliminate the hernia sac cavity(illustration diagram)A:Suturing the top of the hernia sac ipsilateral to the stoma;B:Suturing the top of the hernia sac contralateral to the stoma,tightening the suture and folding the hernia sac;C:Closing the fascial defect on one side;D:Completely closing the defect

對照組采用傳統(tǒng)縫合方法處理缺損和疝囊：同樣使用1-0 魚骨線，在腹腔鏡下連續(xù)縫合關(guān)閉缺損，先從缺損的一側(cè)進(jìn)針，出針后將疝囊頂部組織帶入其中，再縫合到缺損的另一側(cè)。對于缺損無法完全關(guān)閉的情況，僅拉攏縮小缺損后腔內(nèi)覆蓋補(bǔ)片。

1.3 結(jié)局指標(biāo)及隨訪

主要觀察指標(biāo)為無法完全關(guān)閉缺損發(fā)生率、關(guān)閉筋膜缺損縫合時間、手術(shù)時間、術(shù)后手術(shù)部位血清腫、補(bǔ)片感染等的發(fā)生率以及疝復(fù)發(fā)情況、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用等。術(shù)后隨訪通過門診和電話完成。所有患者出院后1、6、12 個月于門診隨訪，體格檢查局部有無腫脹、疼痛、包塊等異常情況，如有可疑則行彩超或CT 檢查，登記是否有手術(shù)部位事件的發(fā)生及復(fù)發(fā)情況。隨訪時間截至2022年12月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 25.0 軟件包對數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，兩組間的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分?jǐn)?shù)）[n（%）]的形式表示，兩組的比較采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher 精確概率檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、缺損最大徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients

2.2 術(shù)中與術(shù)后情況

研究組患者均在全腔鏡下完成手術(shù)，均實(shí)現(xiàn)了疝囊空間的完全消滅及筋膜缺損的關(guān)閉。關(guān)閉筋膜缺損總縫合時間平均（47.45±10.44）min，手術(shù)時間平均（132.14±13.72）min。對照組患者中有9 例無法完全關(guān)閉缺損，僅拉攏縮小缺損后腔內(nèi)覆蓋補(bǔ)片。關(guān)閉筋膜缺損總縫合時間平均（33.72±8.64）min，手術(shù)時間平均（113.97±18.30）min。研究組患者均能完全關(guān)閉缺損，成功率遠(yuǎn)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。與對照組相比，研究組關(guān)閉筋膜缺損縫合時間、手術(shù)時間均大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。

研究組患者術(shù)后有3 例（6.8%）出現(xiàn)術(shù)后手術(shù)部位血清腫，予外敷芒硝保守觀察1 個月后復(fù)查B 超提示血清腫吸收。對照組有8 例（27.6%）術(shù)后出現(xiàn)血清腫，其中6 例予保守觀察后自行吸收，2 例術(shù)后3 個月后予穿刺抽液治療。研究組術(shù)后手術(shù)部位血清腫發(fā)生率遠(yuǎn)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036）。研究組和對照組患者術(shù)后各有1 例（2.3%vs.3.4%）出現(xiàn)補(bǔ)片感染，予抗感染、引流等處理后好轉(zhuǎn)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.640）。研究組隨訪1年發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)1 例（2.3%），對照組隨訪1年發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)6 例（20.7%），兩組間復(fù)發(fā)情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.027）。術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.447，P=0.708）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較Table 2 Comparison of intra- and postoperative conditions between the two groups of patients

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)及材料學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在造口旁疝領(lǐng)域的應(yīng)用越來越普及，其具有減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間和住院時間、降低切口并發(fā)癥發(fā)生率等諸多優(yōu)勢，切實(shí)為患者帶來了獲益[13-14]。目前臨床上應(yīng)用得較多術(shù)式的是Keyhole修補(bǔ)術(shù)和Sugarbaker 修補(bǔ)術(shù)，其次為Sandwich 修補(bǔ)術(shù)。此外，還有我國學(xué)者[15]提出的Lap-re-Do 的修補(bǔ)術(shù)式等。根據(jù)多個單中心數(shù)據(jù)分析，目前Sugarbaker 修補(bǔ)術(shù)是造口旁疝最理想的手術(shù)治療方式，操作相對簡單，復(fù)發(fā)率較低，因而最受疝外科醫(yī)生的青睞[6-9,16-18]。腹腔鏡Sugarbaker 修補(bǔ)術(shù)由開放Sugarbaker 改進(jìn)而來，其主要原理是在腔鏡下縫合關(guān)閉筋膜缺損后，應(yīng)用完整的補(bǔ)片在腹腔內(nèi)覆蓋腹壁缺損以及造口腸管，將補(bǔ)片與腹壁固定，待補(bǔ)片與筋膜愈合后，使腹壁在補(bǔ)片的連接下再次成為一個整體[4,19]。本中心對造口旁疝的治療也多采用腹腔鏡Sugarbaker 方式，然而在早期的臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，目前常用的傳統(tǒng)縫合方法（以組織兩側(cè)緣的進(jìn)針點(diǎn)和出針點(diǎn)作為主要受力點(diǎn)，拉緊縫線后使傷口的兩側(cè)形成一種“平面”的對合）在這一術(shù)式應(yīng)用中存在著以下不足：⑴ 對筋膜缺損的完全關(guān)閉存在困難，尤其當(dāng)缺損較大時。這是由于造口旁疝的缺損關(guān)閉是在“天花板”操作，腔鏡操作下難度較大。同時，由于兩點(diǎn)間的張力過大，難以直接拉攏且容易造成組織切割，影響愈合。缺損無法完全關(guān)閉，意味著術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險會增加，同時也意味著需要用更大的補(bǔ)片去覆蓋缺損，這勢必會增加患者的費(fèi)用[20]。⑵ 無法完全消滅疝囊內(nèi)的空間，殘留的“死腔”會導(dǎo)致術(shù)后血清腫。⑶ 腹壁塑形效果差，術(shù)后仍有不同程度的膨隆，影響患者的美觀。

3.1 “立體縫合”法的原理

筆者中心所使用的利用魚骨線的“立體縫合”技術(shù)，可有效地解決以上的問題。它的主要原理是：魚骨線的身上有橫向突起，在連續(xù)縫合成圈時，在形態(tài)上就形成了類似“齒輪”的結(jié)構(gòu)，而每個突起就相對于“齒輪”上的“齒”。這種結(jié)構(gòu)將傳統(tǒng)縫合時的兩點(diǎn)受力轉(zhuǎn)變?yōu)槎帱c(diǎn)受力，改變了縫合時的受力點(diǎn)，相當(dāng)于變相減少了張力。同時，縫合時先從疝囊入手，在收緊縫線時，可以收縮疝囊內(nèi)的空間。通過對疝囊的反復(fù)折疊，以達(dá)到消滅“死腔”的目的。在此基礎(chǔ)上，可以拉攏筋膜缺損的邊緣，最后可以在相對低張的狀態(tài)下實(shí)現(xiàn)筋膜層的完全縫合關(guān)閉，并且不會造成組織切割。由于縫合的空間形態(tài)和縫合的效應(yīng)都是三維的，因此該縫合方法稱為“立體縫合”[12]。

3.2 “立體縫合”法在造口旁疝修補(bǔ)中的效果

本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用“立體縫合”方法，研究組均在腔鏡下完成手術(shù)，缺損全部達(dá)到有效閉合。其帶來的獲益是術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低（P=0.027）。據(jù)文獻(xiàn)[21-23]報道，Sugarbaker 修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)與是否恰當(dāng)關(guān)閉造口周圍缺損、縫線強(qiáng)度及類型、補(bǔ)片選擇、補(bǔ)片與側(cè)腹壁固定可靠性、補(bǔ)片覆蓋造口腸管的長度以及補(bǔ)片下緣與造口腸管及側(cè)腹壁的間隙大小有關(guān)。本研究所使用的1-0 魚骨線，屬于慢吸收縫線，張力維持時間達(dá)3 個月以上，符合指南與共識推薦的用于肌肉、筋膜層縫合的縫線標(biāo)準(zhǔn)[24-25]。通過恰當(dāng)?shù)仃P(guān)閉缺損，一方面可恢復(fù)腹壁的連續(xù)性，有助于改善腹壁功能，另一方面可顯著降低復(fù)發(fā)和腹壁膨出的發(fā)生率[26-27]。缺損的完全關(guān)閉，也使得補(bǔ)片能更好地固定于腹壁上，避免了“橋接”。同時，對疝囊進(jìn)行了處理，徹底消滅了無效腔（死腔），也減少了研究組術(shù)后血清腫的發(fā)生（P=0.036）。由于腹壁的連續(xù)性恢復(fù)，疝囊空間被完全消滅，術(shù)后腹壁恢復(fù)平整，塑形效果較好，改善了美觀（圖3）。

圖3 “立體縫合”法行造口旁疝修補(bǔ)術(shù)后效果圖 A：術(shù)前外觀照片，造口周圍包塊突出；B：術(shù)后1周外觀照片，腹壁已基本恢復(fù)平整Figure 3 Effect picture of "multidimensional suture" technique for repair of parastomal hernia A:Preoperative appearance photo showing prominent masses around the stoma;B:The appearance photo of the abdominal wall one week after the operation showing the abdominal wall largely restoring to a flat appearance

本中心前期對“立體縫合”法在腹壁切口疝中的應(yīng)用作了初步總結(jié)，結(jié)果顯示其可有效關(guān)閉筋膜缺損，減少術(shù)后手術(shù)部位事件的發(fā)生率，有利于組織的愈合，降低復(fù)發(fā)率，而不增加患者的住院負(fù)擔(dān)[28]。本研究得出的結(jié)果再次印證了“立體縫合”法的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性。與對照組相比，研究組術(shù)后復(fù)發(fā)率更低、術(shù)后血清腫發(fā)生率更低（均P＜0.05），雖然筋膜縫合關(guān)閉時間和手術(shù)時間較對照組長（均P＜0.05），但并不會增加患者的住院時間、手術(shù)費(fèi)用和補(bǔ)片感染發(fā)生率（均P＞0.05）。筆者認(rèn)為，基于“立體縫合”法帶來的獲益，縫合時間和手術(shù)時間的增加是值得的。

3.3 應(yīng)用“立體縫合”法時的注意事項(xiàng)

在應(yīng)用“立體縫合”方法時，需注意以下幾點(diǎn)：⑴ 造口旁疝的缺損往往不大，但疝囊較大，呈口小腹大的形狀，疝囊頂較深，縫針難以抵達(dá)。這時可由助手在體外按壓，將疝囊底按入腹腔，改變縫合的角度，便于縫合的操作。⑵ 應(yīng)將筋膜缺損縫合關(guān)閉到合適的緊張度，留適當(dāng)空間容納結(jié)腸造口腸管蠕動，避免縫合過小導(dǎo)致術(shù)后機(jī)械性梗阻或造口腸管缺血壞死，或過大導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。建議漿肌層縫合1～2 針，減少腸管內(nèi)外活動導(dǎo)致的復(fù)發(fā)可能?？p合完成后可由助手用手指插入造口腸管中探查造口出口的松緊度，明確是否存在梗阻可能。⑶ 由于造口腸管近皮膚段與疝囊頂粘連致密，且形態(tài)不規(guī)則，縫合過程中，注意避免穿透腸管或誤縫扎系膜血管?！傲Ⅲw縫合”法由于需要反復(fù)折疊疝囊，花費(fèi)的時間較多，初學(xué)者所需時間可能更長。要縮短縫合時間，一方面需要術(shù)者通過訓(xùn)練，提高腔鏡下縫合的熟練度[29]；另一方面，術(shù)前要設(shè)計(jì)好套管的位置，獲得更好的操作夾角，使之更加符合人體工程學(xué)[30]；最后，通過調(diào)整患者體位和助手體外按壓，可改變操作的角度，有利于縫合的進(jìn)行。

綜上所述，筆者團(tuán)隊(duì)使用的“立體縫合”方法，對腹腔鏡造口旁疝Sugarbaker 修補(bǔ)可有效關(guān)閉筋膜缺損，減少術(shù)后血清腫的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率，而不增加患者的住院負(fù)擔(dān)。由于本研究為單中心回顧性研究且樣本量偏少，存在一定局限性，未來還需開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的前瞻性研究加以驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：侯澤輝、余卓敏構(gòu)建了這項(xiàng)研究并進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析、圖表制作和論文的寫作；梁志強(qiáng)、李英儒、曾兵負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集；陳雙、江志鵬、周太成負(fù)責(zé)對文章的審閱和研究的指導(dǎo)。