顧盡暉 陳競緯 黃 菲

（南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院教育部，江蘇 蘇州，215008 ）

教學督導工作是指對教育教學工作的質(zhì)量進行監(jiān)控、評估、指導等一系列活動的總稱[1]。通過對教育教學活動全過程進行檢查、監(jiān)督、評價、總結(jié)、分析、指導，從而及時、客觀地向?qū)W校領導、教學管理職能部門及教與學雙方反饋教學現(xiàn)狀、教學質(zhì)量等教育教學工作信息，提出改進工作的建議，從而保證教育教學質(zhì)量[2-3]。

1 臨床教學督導的重要性

醫(yī)學生的培養(yǎng)涉及三基理論與臨床技能兩個方面的教學協(xié)同，臨床技能教學的過程是對醫(yī)學基礎知識的再認識與應用，臨床技能師資及實踐學習是決定醫(yī)學生能否轉(zhuǎn)型為合格臨床工作者的重要因素。臨床教學督導是對臨床教學質(zhì)量保證的監(jiān)督和促進手段，往往起著舉足輕重的作用。眾所周知，臨床教學的督導核心在于“教、學、管、服務”，其發(fā)揮的積極意義不僅對臨床教學效果實現(xiàn)持續(xù)跟蹤管理，并且對既定教學目標在臨床教學各環(huán)節(jié)與過程是否完成進行實時監(jiān)控，最終實現(xiàn)人才培養(yǎng)的目的。教學質(zhì)量和教學效果是教學的生命線，提高教學質(zhì)量、增強教學效果是培養(yǎng)學生能力的重要條件[4]。因此，醫(yī)學院校、教學醫(yī)院建立規(guī)范的臨床教學督導管理體制與工作流程，全面提高督導工作的效率與水平，對于培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床能力、全面提升臨床教學質(zhì)量具有重要意義。

2 目前我國教學督導存在的問題

2.1 隊伍建設不專業(yè)

對于醫(yī)學院校而言，教學醫(yī)院的督導工作主要由老教師、管理人員來完成。雖然老教師具有良好的師德和較豐富的臨床教學經(jīng)驗；但由于年齡較大的原因，他們對臨床一線最新進展的動態(tài)、持續(xù)更新的現(xiàn)代化教學方法與手段等方面存在一定的視野局限性，且有限的精力和體力將會間接影響臨床教學督導工作的深入開展。因此，臨床教學督導隊伍的專業(yè)性將最終影響臨床教學督導數(shù)據(jù)的準確性和權威性，同時，也影響著臨床教學后續(xù)監(jiān)控跟蹤管理工作的順利進行[5-6]。

2.2 制度不夠完善

在臨床教學督導工作中，質(zhì)量控制方面缺少精細化的相關制度，不健全的臨床督導制度不僅影響教師的工作積極性，且在很大程度上阻礙了臨床各教學環(huán)節(jié)督導工作的順利進行。

2.3 督導工作不夠全面

部分臨床督導流于形式，只“督”不“導”，在實踐中以發(fā)現(xiàn)課堂教學存在的問題為主，缺乏對教學領域各層面和各環(huán)節(jié)存在問題的深入思考和分析指導[7-8]。

2.4 評價標準不夠完善

臨床教學督導指標類型及層次相對單一，需要進一步地明確項目劃分與指引。指標體系的不完善使臨床教學督導數(shù)據(jù)在完整性與連貫性上存在一定缺陷[9-11]。

3 “四重奏”教學督導模式的實施與成效

為提高南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院臨床教學質(zhì)量，針對目前教學督導存在的問題，筆者團隊在近年的實踐與探索過程中，提出了完善教學督導制度體系、隊伍建設、工作內(nèi)容及評價標準“四重奏”的教學督導模式。

3.1 完善臨床教學督導制度

研究人員通過查閱文獻、實地考察、學習其他教學醫(yī)院的優(yōu)秀經(jīng)驗及會議討論等方式，建立一個“宏觀統(tǒng)一、因地制宜、績效聯(lián)動”的督導制度，即完善教學督導工作職責、隊伍建設標準與原則，擬定年度督導計劃；同時考慮到各科室、各專業(yè)的特點，教學督導時既有大原則，又有“因地制宜”的原則及政策；最后將督導評價結(jié)果與帶教老師績效、晉升考核指標掛鉤，提高帶教老師的積極性。

南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院教育處在分管領導帶動下，組織研究人員查閱文獻，疫情期間積極與兄弟單位線上交流經(jīng)驗并組織督導專家進行討論，最終通過了《教學行政查房方案（2022 版）》。該方案的特點主要有：①在科室檢查數(shù)量上由原來每月一個科室增加到兩個科室，這樣一年就能將現(xiàn)有科室教學情況做出一輪督查，有利于年底總結(jié)及進行比較。②教學流程與教學內(nèi)容強調(diào)教研室的重要性，如教研室接受科室教學行政查房申請，教研室進行出題及監(jiān)考老師的準備，教研室匯報教育處并組成督查組等。③考核內(nèi)容更加細化、量化，考核表主要由教學查房評價、學員考試評價及教學管理落實情況評價三部分組成，每部分有單獨的評分表或試卷，綜合折算后納入考核表，有匯總意見及反饋要求，體現(xiàn)了教學管理督導的持續(xù)整改。④方案還創(chuàng)新引入學員對科室教學的問卷評價，體現(xiàn)了本方案的客觀性、公正性、多維度等特點。

3.2 完善隊伍建設

組成由醫(yī)院領導、各科室骨干、科室教學秘書等多級督導隊伍，采用集中督導、個別督導、行政督導等方式對各科室教學查房、小講座、疑難病例討論、臨床技能操作、入科教育、出科考核，科室教學管理等方面進行督導；此外，同時邀請上級醫(yī)院組成的院外專家督導組不定期對南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院的督導工作進行培訓、指導，以進一步提升醫(yī)院的教學質(zhì)量。在十四五期間南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院將建設成國內(nèi)一流、省內(nèi)領先的中醫(yī)類別的模擬醫(yī)學中心，為包括但不限于南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)學生、住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師、護士及社會人員等開展培訓和考核服務。在硬件上，教育處已購置能開展106 個項目的培訓模具及攝錄設備，基本滿足各類學員臨床綜合能力培養(yǎng)需要。在軟件上，加強對教學師資遴選、培訓及評優(yōu)。

3.3 完善督導工作內(nèi)容

“四重奏”的教學督導模式，包括督“教、學、管、服務”四個方面，對全院承擔教學任務的19 個臨床科室（包括：血液科、心內(nèi)科、呼吸科、脾胃病科、腦病科、風濕科、腫瘤科、肛腸科、針灸科、骨傷科、康復科、胸外科、婦一科、泌尿外科、神經(jīng)外科、產(chǎn)科、腎內(nèi)科、血管外科及普外科）進行教學督導。督教主要通過檢查科室教學查房并分條塊評分來體現(xiàn)科室教學質(zhì)量。督學主要通過考核學員在科室輪轉(zhuǎn)1 月后，對三基理論知識及?？萍寄苷莆粘潭冗M行評分來體現(xiàn)學員臨床能力提升程度。督管主要通過檢查科室臺賬中學員管理、出科考核、教學活動開展情況等3 個維度進行評分來體現(xiàn)科室教學管理能力。督服務主要通過學員對科室日常管理、教學活動安排、教師滿意度、教學體驗滿意度及自我評價等5 個維度進行評分來體現(xiàn)科室教學服務。

3.3.1 督教

2022 年臨床科室督導以教學行政查房為主，組織院內(nèi)教學經(jīng)驗豐富老專家組織督查隊伍，已調(diào)查承擔教學工作科室19 個，以90 分為合格線，合格科室5 個（神經(jīng)外科、康復科、腫瘤科、脾胃病科、血液科），其余科室按照督查表扣分并反饋意見，見圖1。

圖1 2022 年科室教學督查得分柱狀圖

從圖1 可發(fā)現(xiàn)，本輪督查評分達到合格標準的科室占督查科室的26.32%（5/19），得分主要分布區(qū)間為：75.84～92.56，平均得分為87.60，普遍容易失分的項目為：中西醫(yī)結(jié)合不足、中醫(yī)特色不足、流派特色不足、醫(yī)護結(jié)合不足等。其他容易失分的項目主要有：教師對學員體格檢查示范及指導不夠、手衛(wèi)生不規(guī)范、師生互動不夠等。

3.3.2 督學

2022 年學員科室考核，對抽考學員同時考核三基理論及所在科室臨床技能，已調(diào)查科室中，以90 分為合格線，兩門考試均合格學員科室0 個；三基理論考試合格學員科室1 個（婦一科）；技能考核合格學員科室14 個（血液科、呼吸科、脾胃病科、風濕科、腫瘤科、肛腸科、骨傷科、康復科、胸外科、普外科、血管外科、泌尿外科、產(chǎn)科、腎內(nèi)科），其余科室按照督查表扣分并反饋意見，見圖2。

圖2 2022 年學員在科室三基、技能考核得分柱狀圖

從圖2 可發(fā)現(xiàn)，本輪督查評分呈現(xiàn)明顯的不對稱，技能考核達到合格標準的學員占督查科室的73.68%（14/19），得分主要分布區(qū)間為75～96，平均得分為89.88；三基理論考核達到合格標準的學員占督查科室的5.26%（1/19），得分主要分布區(qū)間為36.7～93.3，平均得分為64.46。主要容易失分的項目為三基理論部分，反映出臨床科室重視臨床技能培養(yǎng)，忽視與本?？频娜碚撝R相聯(lián)系。

3.3.3 督管

2022 年教育主管部門對科室在教學管理及落實情況督查，已調(diào)查科室中，以90 分為合格線，合格科室17 個（血液科、心內(nèi)科、呼吸科、脾胃病科、腦病科、風濕科、腫瘤科、肛腸科、針灸科、骨傷科、康復科、胸外科、婦一科、泌尿外科、神經(jīng)外科、產(chǎn)科、腎內(nèi)科），其余科室按照督查表扣分并反饋意見，見圖3。

圖3 2022 年科室教學管理督查柱狀圖

從圖3 可發(fā)現(xiàn)，本輪督查評分達到合格標準的科室占督查科室的89.47%（17/19），得分主要分布區(qū)間為82.5～99.5，平均得分為95.03，主要容易失分的項目為?？萍寄芘嘤杻?nèi)容不全、教學病例例數(shù)較少、缺少教學活動佐證材料、教學臺賬計劃總結(jié)缺失等。

3.3.4 督服務

2022 年學員對科室教學活動開展、師德師風等服務學生項目打分，已調(diào)查科室中，以90 分為合格線，合格科室8個（血液科、肛腸科、骨傷科、康復科、胸外科、婦一科、泌尿外科、神經(jīng)外科），其余科室按照督查表扣分并反饋意見，見圖4。

圖4 2022 年學員對所在科室教學服務打分柱狀圖

從圖4 可發(fā)現(xiàn)，本輪督查評分達到合格標準的科室占督查科室的42.11%（8/19），得分主要分布在70～96，平均得分為87.05，主要容易失分的項目為科室安排教學活動不滿意、參加教學活動后的收獲不滿意及對自我學習的獲得感不滿意等。大部分學員對輪轉(zhuǎn)科室提出的建議有采取多種形式教學模式加大對科室特色病種的教學投入、加強對中醫(yī)藥知識（特別是流派特色）的講解。

3.4 完善評價體系

針對實習、住陪學員剛進入臨床時的院前臨床技能培訓、入科教育、科室教學活動、出科考核四個階段；結(jié)合相關文獻，注重學生在專業(yè)知識、思想政治素質(zhì)、人文素養(yǎng)、職業(yè)精神、醫(yī)德教育等全面發(fā)展，從教學態(tài)度、教學內(nèi)容、教學方法與手段、教學效果等多方面設計評分表及調(diào)查問卷；采取學生評教、同行評教及督導評教同時開展的手段。教育處在2022 版教學行政查房方案基礎上，制作了《教學行政查房考核反饋表》，用于日常科室教學工作督查評分。同時結(jié)合南京中醫(yī)藥大學畢業(yè)生調(diào)查條目要求，制作了用于學員在線教學情況、半結(jié)構化訪談及畢業(yè)生調(diào)查問卷。

4 問題及展望

針對“督教”環(huán)節(jié)中教師對學員體格檢查示范及指導不夠、手衛(wèi)生不規(guī)范、師生互動不夠等問題，今后醫(yī)院教育處將對教研室考核中引入嚴格學員日常技能培訓的規(guī)范操作，加強對教學督查中教師對體格檢查的教學示范并鼓勵師生互動。針對“督學”環(huán)節(jié)中臨床科室重視臨床技能培養(yǎng)，忽視與本?？频娜碚撝R練習問題，今后由醫(yī)院教育處督促教研室將出科考核規(guī)范納入三基理論知識等內(nèi)容。針對“督管”環(huán)節(jié)中?？萍寄芘嘤杻?nèi)容不全、教學病例例數(shù)較少、缺少教學活動佐證材料、教學臺賬計劃總結(jié)缺失等問題，醫(yī)院教育處將開展對科室教學臺賬的評優(yōu)工作，提高科室教學管理內(nèi)涵的豐富。針對“督服務”環(huán)節(jié)中學員對科室安排教學活動不滿意、參加教學活動后的收獲不滿意及對自我學習的獲得感不滿意等問題，教育處將定期反饋學員意見并督促教研室整改，以期獲得教學效果持續(xù)改進。此外，醫(yī)院教研室工作人員未按照服務學員人數(shù)進行合理分配，具體承擔教學任務時人員捉襟見肘，體現(xiàn)在本研究中的學員考試出題的同質(zhì)化不一致，可能對最后的統(tǒng)計結(jié)果帶來影響，希望今后進一步優(yōu)化教研室設置及人員配置，使教學工作進一步實現(xiàn)公平、客觀、公正；現(xiàn)有科室教學日常督查工作主要由教育處人員承擔，雖然督察人員具有一定經(jīng)驗，減少了臨床工作人員的教學工作量，但也存在評價不夠客觀、不夠仔細等不足，希望在今后教學督導中組建固定督查團隊，同質(zhì)化開展督導工作。

5 結(jié)語

通過“四重奏”的教學督導模式，南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院教學督導制度逐漸完善，教學督導機制運行趨于通暢，組成了一支既有臨床教學經(jīng)驗又有教學管理經(jīng)歷的較高素質(zhì)督導隊伍，督導專家善于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，贏得了帶教老師及醫(yī)學生的普遍信任與支持，有效提升了教學督導工作的權威性。同時，醫(yī)學生學習的積極性和主動性大大提高，且督導考核成績也較前呈上升趨勢，使南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院的臨床教學質(zhì)量得到了進一步的提升。

實踐證明，對制度體系、隊伍建設、工作內(nèi)容及評價標準進行完善的“四重奏”的教學督導模式，能夠有效提高醫(yī)院教學督導水平及臨床教學質(zhì)量，南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院教學主管部門將持續(xù)改進，經(jīng)歷更長周期的督查后，針對效果及改進情況，得出更全面的結(jié)論，供各教學醫(yī)院參考、借鑒。