趙元哲 王 冰 周 琪 王東陽(yáng)

（1.赤峰市醫(yī)院疼痛科，內(nèi)蒙古 赤峰， 024000；2.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 赤峰， 024000）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是因機(jī)體感染帶狀皰疹病毒導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)被破壞引起的疼痛，這種疼痛多表現(xiàn)為針刺樣、燒灼感、瘙癢感等[1-2]。PHN 的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，70 歲以上的帶狀皰疹患者超過(guò)半數(shù)會(huì)發(fā)展為PHN，部分患者疼痛可持續(xù)數(shù)年之久[3]。PHN 的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，長(zhǎng)期的慢性疼痛引起中樞、外周敏化等使PHN 難以治愈[4]。目前，尋求一種有效的治療方案緩解PHN，降低疼痛對(duì)患者的折磨是疼痛科醫(yī)生面臨的一大難題。脈沖射頻（pulse radio frequency，PRF）是通過(guò)特定穿刺針將電流傳導(dǎo)至受損組織或神經(jīng)，使局部組織溫度升高，調(diào)節(jié)受損神經(jīng)。PRF對(duì)神經(jīng)纖維沒(méi)有破壞作用，不損傷神經(jīng)，現(xiàn)階段已成為治療PHN 常用的微創(chuàng)神經(jīng)調(diào)理技術(shù)[5-6]。但對(duì)于皮損嚴(yán)重區(qū)域及神經(jīng)末梢分布區(qū)，PRF 常難以完全覆蓋疼痛區(qū)域且遠(yuǎn)端神經(jīng)受損后修復(fù)過(guò)程緩慢，單獨(dú)應(yīng)用PRF 并不能使患者滿意。局部注射肉毒毒素A 能抑制痛覺(jué)信號(hào)的傳遞，對(duì)緩解PHN 局部疼痛具有較好的效果。本研究探討脈沖射頻聯(lián)合肉毒毒素A治療PHN，觀察治療后疼痛減輕情況，并進(jìn)行近遠(yuǎn)期臨床療效比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年11 月—2021 年11 月在赤峰市醫(yī)院確診為帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者130 例，根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)最終選擇胸段和腰段PHN 患者共60 例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為治療組（30例）和對(duì)照組（30 例）。兩組患者入院至術(shù)前一般資料如年齡、性別、病程、鈣通道拮抗劑使用次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者知情同意并簽署同意書(shū)。本研究共收集PHN 患者60 例，術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)電話隨訪未出現(xiàn)失訪人員。

表1 兩組患者一般資料比較 ［（±s）/n（%）］

表1 兩組患者一般資料比較 ［（±s）/n（%）］

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1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡≥50 歲；②病程1～3 個(gè)月；③皰疹區(qū)域分布于胸、腰端；④數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）評(píng)分≥4 分； ⑤已使用過(guò)阿昔洛韋或伐昔洛韋抗病毒藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥和鈣通道拮抗劑；⑥未接受過(guò)神經(jīng)射頻治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病患者血糖控制不佳者；②合并嚴(yán)重心肺肝腎疾病；③穿刺部位有皮膚感染；④出、凝血異常；⑤有精神疾患不能配合者。

1.3 方法

對(duì)照組根據(jù)PHN 受損神經(jīng)支配階段確定病變神經(jīng)根進(jìn)行42℃脈沖射頻治療，脈沖射頻時(shí)間為6 min；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上于皮損疼痛嚴(yán)重區(qū)域進(jìn)行肉毒毒素A 注射。

兩組患者術(shù)前完善常規(guī)檢查，輪椅推入復(fù)合手術(shù)室，溫毯保溫。囑患者俯臥位，胸下或腰下墊一軟枕使脊柱保持水平狀態(tài)，使用消毒鋪巾對(duì)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，大致暴露術(shù)前根據(jù)皰疹皮損區(qū)域定位受累神經(jīng)根所在椎間孔節(jié)段，C 形臂透視前后位確定需脈沖射頻治療的椎體及椎間孔。穿刺靶點(diǎn)前后位調(diào)節(jié)到顯示屏中央處，將C 形臂向頭側(cè)或尾側(cè)傾斜使椎體下終板前后緣重疊成一條直線。胸段PHN 患者正位進(jìn)針，側(cè)位間斷透視防止穿破胸膜造成氣胸。腰段PHN 在上述定位完成后，將C 形臂向患側(cè)傾斜20°，根據(jù)影像調(diào)整傾斜角度直至顯露“蘇格蘭狗”投影，穿刺點(diǎn)選擇其頸部下方，進(jìn)針?lè)较蚺c放射線方向平行。最終透視下射頻針進(jìn)針位置側(cè)位像在椎間孔上1/3 處，正位像在椎間孔外緣。射頻電刺激：針尖到達(dá)靶點(diǎn)位置后，進(jìn)行感覺(jué)測(cè)試，設(shè)置參數(shù)為0.3～0.5 V 50 Hz，反復(fù)刺激誘發(fā)刺激區(qū)域?yàn)榘捳钇p區(qū)域；運(yùn)動(dòng)測(cè)試，設(shè)置參數(shù)為0.5～0.1 V 50 Hz，復(fù)制出相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的肌肉抽搐。脈沖射頻（生產(chǎn)企業(yè)：美國(guó)Cosman 公司，型號(hào)：RFG-1A）參數(shù)如下，針尖溫度設(shè)定為42℃，頻率2 Hz，脈寬20 ms，電壓45 V，作用時(shí)間360 s。射頻結(jié)束后回抽無(wú)血無(wú)液注入造影劑后可見(jiàn)神經(jīng)根顯影及沿硬膜外腔擴(kuò)散。通過(guò)穿刺針注射消炎鎮(zhèn)痛液[7]（2%利多卡因2 mL+甲鈷胺1 mL+倍他米松1 mL+0.9%氯化鈉2 mL），每個(gè)神經(jīng)根節(jié)段注射2 mL。

肉毒毒素A（BTXA），-20 ℃冰箱保存，使用時(shí)加入0.9%氯化鈉注射液10 mL 進(jìn)行稀釋?zhuān)♂尯笞罱K濃度為10 U/mL。根據(jù)術(shù)前標(biāo)記的患者主要痛覺(jué)超敏區(qū)域及色素沉著嚴(yán)重區(qū)域，沿皮損處注射肉毒毒素A。劑量：每個(gè)標(biāo)記部位注射0.1 mL 5～10 U，注射點(diǎn)間隔距離1.5 ～2 cm，用藥量單次不超過(guò)100 U。治療結(jié)束后外敷料覆蓋傷口，觀察10 min，無(wú)不適后送回病房。

1.4 觀察指標(biāo)

參照國(guó)際疼痛研究指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，記錄兩組患者一般情況，如性別、年齡、病程時(shí)間等。主要觀察指標(biāo)：分別在術(shù)前1 h及術(shù)后第1 周、3 個(gè)月和6 個(gè)月時(shí)使用NRS 評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者的疼痛緩解情況，使用阿森斯失眠量表（Athens insomnia scale，AIS）評(píng)價(jià)兩組患者的睡眠狀況。

NRS 以0 分為無(wú)痛，10 分為劇痛，對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)分。AIS 用于睡眠狀況的評(píng)估，共8 個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題的評(píng)分分別為 0、1、2、3 分，總分＜4 分表示無(wú)睡眠障礙；總分4～6 分表示可疑失眠；總分6 分以上表示失眠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)前后比較采用單因素方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

射頻治療過(guò)程中兩組患者影像下穿刺針穿刺到位，電極位置良好，兩組患者50 Hz 感覺(jué)測(cè)試，0.3 V 內(nèi)均能誘發(fā)出原皮損疼痛區(qū)域的痛感；2 Hz 運(yùn)動(dòng)刺激測(cè)試，0.5 V 內(nèi)均可見(jiàn)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的肌肉顫動(dòng)。兩組患者治療前NRS 和AIS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)的NRS 評(píng)分均明顯低于治療前（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)的AIS 評(píng)分均明顯低于治療前（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后1 周、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 月的NRS 評(píng)分結(jié)果比較，治療組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后1 周、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 月的AIS 評(píng)分結(jié)果比較，治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后NRS、AIS 評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組患者手術(shù)前后NRS、AIS 評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組術(shù)前1 h 相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，△P＜0.05。

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3 討論

PHN 是因帶狀皰疹病毒侵犯感覺(jué)神經(jīng)導(dǎo)致中樞或外周神經(jīng)敏化引起的燒灼樣、刀割樣痛或閃電樣痛，感覺(jué)過(guò)敏或超敏等。這種異常疼痛對(duì)患者身心和生活造成困擾，嚴(yán)重的疼痛分布區(qū)域不能被衣物觸碰[8]。流行病學(xué)調(diào)查顯示PHN 的發(fā)病率在10%左右，腫瘤、免疫缺陷以及老年患者發(fā)病率更高且疼痛的程度更重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。PHN 的發(fā)生機(jī)制從病理改變方面表現(xiàn)為背根神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)纖維持續(xù)的炎性反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘改變，病變嚴(yán)重者甚至累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)[9]。炎性反應(yīng)在神經(jīng)周?chē)掷m(xù)作用引起傳入纖維變性壞死，引起繼發(fā)性中樞神經(jīng)元興奮性升高，以上所述均為PHN 相關(guān)的病理生理改變，PHN 導(dǎo)致疼痛持續(xù)存在的原因也跟其密切相關(guān)。脊髓背根神經(jīng)節(jié)是傳導(dǎo)疼痛的初級(jí)神經(jīng)元，外周感受器受到疼痛刺激后傳遞至脊髓背角，脊髓背角通過(guò)相應(yīng)的中間神經(jīng)元傳遞至丘腦和大腦。因此，治療靶點(diǎn)距離背根神經(jīng)節(jié)越近，疼痛緩解效果越好[10]。脈沖射頻技術(shù)在臨床上治療神經(jīng)病理性疼痛應(yīng)用廣泛，其工作原理是由射頻儀間斷發(fā)出脈沖式電流傳導(dǎo)至射頻針的裸露端，在針尖暴露端形成高電壓，脈沖射頻同一周期內(nèi)高電壓電流持續(xù)20 ms，之后有480 ms 的相對(duì)靜息期使得電極尖端溫度保持42℃。通過(guò)磁場(chǎng)效應(yīng)和熱效應(yīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)，且對(duì)周?chē)M織及神經(jīng)功能不造成損害[11-13]。另外脈沖射頻能夠起到松解神經(jīng)、消除機(jī)體炎性反應(yīng)等治療作用。

肉毒毒素A 在多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，在神經(jīng)病理性疼痛方面，如對(duì)慢性偏頭痛、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和PHN 等有一定的治療效果，臨床上對(duì)肉毒毒素A 用于治療神經(jīng)病理性疼痛的研究日益廣泛[14-16]。BTXA 治療PHN 通過(guò)多種途徑，主要有以下方面：①作用于神經(jīng)突觸膽堿能運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的末梢，干擾神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，抑制鈣離子內(nèi)流，乙酰膽堿不能分泌到作用部位，導(dǎo)致肌纖維不能收縮從而使肌肉松弛[17]；②作用于突觸減少病變組織氨基酸、降鈣素基因相關(guān)肽、神經(jīng)肽類(lèi)等遞質(zhì)的釋放，降低神經(jīng)源性炎性反應(yīng)的程度；③逆向傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制神經(jīng)元激活，從而抑制中樞敏感化，緩解疼痛。

本研究顯示治療組患者術(shù)后1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)NRS 及AIS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明單獨(dú)采用背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻的治療辦法并不能夠有效緩解神經(jīng)損傷所致的疼痛。究其原因是因?yàn)樯漕l脈沖對(duì)近端神經(jīng)有較好的治療作用，但遠(yuǎn)端神經(jīng)因炎性反應(yīng)的持續(xù)作用，導(dǎo)致傳入纖維變性壞死，單獨(dú)依靠脈沖射頻治療不足以緩解疼痛。另一方面脈沖射頻刺激神經(jīng)所誘發(fā)的異感強(qiáng)度在神經(jīng)出椎間孔附近及周?chē)^強(qiáng)，但到達(dá)皮膚末梢區(qū)域后這種刺激會(huì)逐漸減弱。BTXA下調(diào)突觸前膜乙酰膽堿的釋放使局部肌肉松弛，從而減輕了神經(jīng)激惹現(xiàn)象，同時(shí)能夠直接抑制受損組織致痛物質(zhì)等遞質(zhì)的釋放，更好地緩解神經(jīng)病理性疼痛。Chen L 等[18]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了脈沖射頻術(shù)和BTXA 皮下注射的治療效果，研究結(jié)果顯示兩種治療方式的臨床效果相當(dāng)，但脈沖射頻術(shù)更適合大范圍疼痛患者，對(duì)于有燒灼樣痛的患者更傾向于選擇BTXA 治療。本研究在PHN 患者疼痛嚴(yán)重區(qū)域進(jìn)行BTXA 皮下注射，通過(guò)不同治療機(jī)制來(lái)治療神經(jīng)損傷所致疼痛，緩解疼痛效果更明顯。Kim K 等[19]報(bào)道帶狀皰疹90 d 之內(nèi)脈沖射頻療效優(yōu)于慢性期，對(duì)于3 個(gè)月以上慢性期患者進(jìn)行射頻治療，疼痛完全緩解率僅55%。本研究采用脈沖射頻聯(lián)合肉毒毒素A 局部注射治療，術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)后6 個(gè)月患者疼痛均得到了明顯的緩解。羅凱[20]探究脈沖射頻聯(lián)合外用利多卡因凝膠貼膏治療效果，通過(guò)比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者疼痛治療前VAS 評(píng)分無(wú)明顯差別；但治療6個(gè)月后兩組患者疼痛均有減輕，聯(lián)合組比單獨(dú)脈沖射頻效果更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在睡眠質(zhì)量方面，兩組入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間等方面無(wú)明顯差異；治療6 個(gè)月后，兩組患者睡眠質(zhì)量均有改善，且藥物聯(lián)合組睡眠質(zhì)量更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上研究與本研究結(jié)果相近，說(shuō)明單靠脈沖射頻并不能夠完全緩解患者皰疹后遺留的疼痛癥狀。這提示PHN早期接受脈沖射頻治療緩解疼痛效果更好，對(duì)于后期疼痛的發(fā)生具有預(yù)防作用，這是因?yàn)樯漕l能夠干擾脊髓背根神經(jīng)節(jié)的疼痛信號(hào)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，松解神經(jīng)周?chē)M織，降低神經(jīng)損傷導(dǎo)致的周?chē)仔苑磻?yīng)，延緩神經(jīng)病理性疼痛的進(jìn)一步發(fā)展。

綜上所述，采用脈沖射頻聯(lián)合肉毒毒素A 局部注射治療緩解PHN 患者的疼痛比單獨(dú)使用脈沖射頻的治療效果更好。