林淑皖,張 紅,朱 萍,馬云蘭,李秋燕

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530000;2. 右江民族醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,廣西 百色 533000;3. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧 530011)

先天性心臟病(簡(jiǎn)稱先心病)是胚胎時(shí)期心臟及大血管發(fā)育異常形成的結(jié)構(gòu)功能障礙的先天性疾病[1]。中國(guó)總的先心病出生患病率持續(xù)上升,從1980—1984年的0.020 1%上升到2015—2019年的0.490 5%,目前有200萬(wàn)～400萬(wàn)的先心病患兒[2]。臨床上治療嬰幼兒先心病主要采取深低溫體外循環(huán)及循環(huán)暫停的方法進(jìn)行開(kāi)心手術(shù),體外循環(huán)作為一種非生理性灌注,會(huì)給機(jī)體帶來(lái)一定的損害,術(shù)后肺部并發(fā)癥仍不能完全預(yù)防[3]。術(shù)后肺部并發(fā)癥是指術(shù)后新發(fā)生的致命性或非致命性呼吸系統(tǒng)疾病的統(tǒng)稱,包括術(shù)后發(fā)生的肺部感染、呼吸衰竭、肺不張、肺炎、肺損傷、長(zhǎng)時(shí)間或計(jì)劃外的機(jī)械通氣、低氧血癥等[4]。術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生可使患兒呼吸機(jī)支持時(shí)間及ICU滯留時(shí)間明顯延長(zhǎng),如果處理不及時(shí)會(huì)發(fā)展成為呼吸衰竭,威脅患兒生命,增加術(shù)后病死率[5]。超短波屬理療方法,其通過(guò)熱力效應(yīng)作用于肺部深層組織,加快血液循環(huán)和促進(jìn)局部血管通透性增高,具有消腫、抗炎鎮(zhèn)痛的作用[6]。推拿屬中醫(yī)特色治療手段,通過(guò)按壓相關(guān)穴位,加速周圍血液循環(huán),減輕炎性反應(yīng)[7-8]。本研究探討了推拿聯(lián)合超短波電療預(yù)防先心病嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后肺部并發(fā)癥的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合先心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],且明確行體外循環(huán)矯治術(shù);②年齡≤3歲;③術(shù)前1周內(nèi)無(wú)呼吸系統(tǒng)感染;④術(shù)前肺動(dòng)脈高壓在輕度(26～35 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)及以下;⑤術(shù)后6 h血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;⑥家長(zhǎng)愿意配合該臨床研究并簽署知情同意書;⑦非急診手術(shù)先心病;⑧寒熱辨證診斷符合《中醫(yī)兒科學(xué)》[9]中診斷標(biāo)準(zhǔn):癥見(jiàn)面色青白,舌淡,苔薄白,脈浮緊,紋曲、紋少、色紅為寒證;癥見(jiàn)面色紅赤,舌尖紅,苔薄白或黃,脈浮數(shù),紋直、紋多、色紫為熱證。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后48 h內(nèi)搶救無(wú)效死亡者;②術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或緊急救助處理者。

1.3一般資料 入選2021年1—12月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院胸心血管外科行體外循環(huán)手術(shù)的先心病嬰幼兒78例,符合條件的嬰幼兒使用不透明的密封信封和計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字列表隨機(jī)分配到觀察組或?qū)φ战M。觀察組39例,年齡4個(gè)月～3歲。對(duì)照組39例,年齡3個(gè)月～3歲。2組患兒一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.4研究方法

表1 2組行體外循環(huán)術(shù)的先天性心臟病患兒一般資料比較

組別例數(shù)體外循環(huán)時(shí)間/(x±s,min)手術(shù)類型/例室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)右室雙出口矯治術(shù)其他手術(shù)觀察組3973.00±4.16193512對(duì)照組3973.64±3.69205410t/20.7200.892P0.4740.888

1.4.1對(duì)照組 按照體外循環(huán)術(shù)后常規(guī)方法進(jìn)行護(hù)理,包括遵醫(yī)囑完成治療、呼吸道護(hù)理、胃腸道護(hù)理、各種管路及基礎(chǔ)護(hù)理、藥物護(hù)理及出入量管理等。

1.4.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,于循環(huán)穩(wěn)定、四肢溫暖的前提下,術(shù)后6 h開(kāi)始查看患兒指紋(示指橈側(cè)緣所顯露的一條脈絡(luò))。按指節(jié)分為三部:近掌側(cè)一節(jié)為風(fēng)關(guān),第二節(jié)為氣關(guān),第三節(jié)為命關(guān)。檢查方法:將小兒的手放在光線較亮處,醫(yī)生用手指輕輕從命關(guān)推向風(fēng)關(guān),使指紋容易顯露。辨識(shí)寒熱證型后實(shí)施推拿聯(lián)合超短波電療,5 d為1個(gè)療程。實(shí)證主行清法推穴,虛證主行補(bǔ)法推穴[10]。

1.4.2.1推拿 ①推脾經(jīng):旋推或?qū)⒛粗盖?循拇指橈側(cè)緣向指根方向直推為補(bǔ),從指根向指端方向直推為清,100次。②推肝經(jīng):旋推或從指端向指根直推為補(bǔ),從指根向指端直推為清,100次。③推肺經(jīng):同上旋推或從指端推向指根為補(bǔ),相反為清,100次。④揉掌小橫紋:按揉小兒小指根下尺側(cè)掌紋頭,揉100次。⑤逆運(yùn)內(nèi)八卦(左):內(nèi)八卦在手掌面,以掌心為圓心,從圓心至中指根橫紋的2/3處為半徑所做的圓周,運(yùn)100次。⑥揉肺俞:以兩手拇指或示指、中指兩指端或螺紋面著力,同時(shí)在兩側(cè)肺俞穴上揉動(dòng)50次。⑦揉脾俞:操作以拇指螺紋面著力,在一側(cè)或兩側(cè)脾俞穴上揉動(dòng)50次。⑧揉天突:術(shù)者一手扶小兒頭側(cè)部,另一手中指指端按或揉該穴10～30次。推拿每次10～15 min,每日1次。

1.4.2.2超短波電療 推拿治療后接著進(jìn)行超短波低頻電療,每日1次,每次15 min。選擇“連續(xù)”模式下的輸出方式,輸出功率為80 mA,采用胸背部對(duì)置法將電極固定于病變部位,電極與皮膚之間用2～3 cm的毛巾相隔。

1.5觀察指標(biāo) 觀察2組患兒治療后肺部并發(fā)癥發(fā)生率、二次插管率、呼吸機(jī)支持時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、住院時(shí)間。肺部并發(fā)癥包括肺炎、低氧血癥、肺不張、氣道痙攣等。

2 結(jié) 果

2.12組患兒肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組有1例發(fā)生低氧血癥,肺部并發(fā)癥發(fā)生率為2.6%(1/39);對(duì)照組有5例發(fā)生低氧血癥,3例發(fā)生肺炎,肺部并發(fā)癥發(fā)生率為20.5%(8/39)。2組肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.22組患兒二次插管率比較 觀察組有1例二次插管,二次插管率為2.6%(1/39);對(duì)照組有3例需要二次插管,二次插管率為7.7%(3/39)。2組二次插管率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.32組患兒呼吸機(jī)支持時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、住院時(shí)間比較 觀察組呼吸機(jī)支持時(shí)間、ICU滯留時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組行體外循環(huán)術(shù)的先天性心臟病患兒呼吸機(jī)支持時(shí)間、ICU滯留時(shí)間及住院時(shí)間比較

3 討 論

先心病嬰幼兒如果進(jìn)行心臟手術(shù),因營(yíng)養(yǎng)不良及受到氣管插管、全身麻醉和體外循環(huán)等因素影響,術(shù)后容易發(fā)生肺部并發(fā)癥[11]。國(guó)外研究顯示體外循環(huán)術(shù)后下呼吸道感染率為11.6%[12],我國(guó)體外循環(huán)術(shù)后肺不張和肺炎發(fā)生比例在3%～50%[13],其中嬰幼兒術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)25%～60%[14]。延遲糾正患兒低氧血癥和肺損傷可能會(huì)導(dǎo)致危及生命的不良后果。針對(duì)此現(xiàn)象,國(guó)內(nèi)外學(xué)者也采取了一系列措施來(lái)預(yù)防并減少先心病嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生,包括加強(qiáng)呼吸道護(hù)理[15]、出入量的管理[16]、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)[17]、藥物護(hù)理[18]等。盡管如此,心臟術(shù)后由于炎癥刺激,呼吸機(jī)輔助降低了氣道的防御屏障功能,使呼吸道的保護(hù)能力降低,易導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生,從而使呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長(zhǎng),進(jìn)而處長(zhǎng)ICU的滯留時(shí)間,影響預(yù)后。同時(shí),嬰幼兒作為一個(gè)特殊的群體,存在治療不配合、服藥難和哭鬧等問(wèn)題,易導(dǎo)致預(yù)防治療效果不佳。

推拿是一種傳統(tǒng)中醫(yī)療法,具有便捷、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦和持續(xù)效果好的優(yōu)點(diǎn)?！秲?nèi)經(jīng)》有云“有諸內(nèi),必形諸外”,即身體的生理病理信息可通過(guò)體表反映出來(lái),推拿療法通過(guò)點(diǎn)按體表的作用,通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo),可間接地影響到肺。《幼幼集成》曰:“令人抱兒對(duì)立于向光之處,以左手握兒食指,以我右手拇指推兒三關(guān),察其形色,細(xì)心體認(rèn),亦惟辨其表里寒熱虛實(shí)足之矣。”通過(guò)觀察患兒指紋顏色、形態(tài)可辨別虛實(shí)、表里和寒熱。《醫(yī)門棒喝》云:“觀舌質(zhì),可驗(yàn)其病之陰陽(yáng)虛實(shí),審苔垢,即知邪之寒熱深淺?！眿雰荷噘|(zhì)為臟腑氣血所榮,能反映機(jī)體之寒熱虛實(shí),“赤紅多積熱”“唇白是寒侵”是寒熱辨證之準(zhǔn)則。根據(jù)患兒指紋、舌象,在患兒體表實(shí)施清法或補(bǔ)法推拿。李吉瑩等[19]報(bào)道,推拿療法有助于治療小兒支氣管肺炎。李紅碑等[20]報(bào)道,小兒推拿療法可減少腦癱患兒呼吸道感染的發(fā)生。本研究選取脾經(jīng)、肝經(jīng)、肺經(jīng)、小橫紋、逆運(yùn)內(nèi)八卦進(jìn)行點(diǎn)按,其中推脾經(jīng)可健脾胃、補(bǔ)氣血;清脾經(jīng)可清熱利濕、化痰止嘔;推肝經(jīng)可消除體內(nèi)的火氣,還可疏泄肝內(nèi)的氣瘀;揉肺經(jīng)可宣肺清熱、疏風(fēng)解表、止咳化痰;揉小橫紋可清熱散結(jié)、寬胸宣肺、化痰止咳;逆運(yùn)內(nèi)八卦可降氣平喘、行滯消食;揉肺俞可益氣補(bǔ)肺、止咳化痰;揉脾俞可健脾和胃、消食祛濕;揉天突可理氣化痰、降逆平喘、止嘔。上述穴位配伍點(diǎn)按有助于使氣血正常運(yùn)行,共同調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡。

超短波電療是臨床應(yīng)用最廣泛的高頻電流療法,超聲穿過(guò)組織發(fā)生內(nèi)源性的熱效應(yīng)和非熱效應(yīng),能加速血液循環(huán),促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收。孟祥博等[21]的研究證實(shí),超聲波可以治療慢性盆腔炎,其通過(guò)溫?zé)岽碳ご龠M(jìn)盆腔的血液循環(huán),加速炎癥的吸收。金偉等[22]應(yīng)用手法推拿聯(lián)合超短波治療慢性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,證實(shí)能夠有效改善滑膜血流,具有抗炎、鎮(zhèn)痛功效。超短波電療的明顯優(yōu)勢(shì)在于它是非侵入性治療,操作簡(jiǎn)單,不會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生不良影響。

本次研究結(jié)果顯示,觀察組患兒肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,呼吸機(jī)支持時(shí)間、ICU滯留時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,表明推拿與超短波聯(lián)合應(yīng)用有利于炎癥的消散和吸收,降低患兒肺部并發(fā)癥發(fā)生率,從而加速患兒的康復(fù)進(jìn)程。2種治療方法配合能取長(zhǎng)補(bǔ)短,使體外循環(huán)術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防和治療變得更加方便有效。

綜上所述,推拿聯(lián)合超短波用于嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后可以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生,縮短呼吸機(jī)支持時(shí)間、ICU治療時(shí)間及住院時(shí)間,有利于患兒術(shù)后的快速康復(fù),減少家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高護(hù)理質(zhì)量,具有良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。但本研究干預(yù)時(shí)間短,推拿聯(lián)合超短波療法對(duì)減少肺部并發(fā)癥的效果缺乏遠(yuǎn)期觀察。未來(lái)應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本研究,增加觀察指標(biāo),深入驗(yàn)證推拿聯(lián)合超短波電療用于體外循環(huán)術(shù)后嬰幼兒的效果。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。