覃英華 梁珊珊 楊鐘會 楊 風(fēng) 李嘉程 石武祥

（1桂林醫(yī)學(xué)院 桂林 541009；2桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 桂林 541009；3中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 天津 300020）

2023年5月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號），要求加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法力度，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)?；鸬倪`法行為，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€。根據(jù)《2022年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)，2022年全國醫(yī)保系統(tǒng)共處理參保人員3.93萬人，其中，暫停社?？ńY(jié)算5489人，移交司法機關(guān)2025人。由此可知，參保人員是醫(yī)保違規(guī)行為的潛在主體之一。

梳理國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，以往醫(yī)保違規(guī)行為相關(guān)研究傾向于從醫(yī)療機構(gòu)角度進(jìn)行歸因，如信息不對稱、醫(yī)療機構(gòu)逐利行為、醫(yī)院管理不當(dāng)以及基金安全意識薄弱等，鮮有從參保人視角探討醫(yī)保違法違規(guī)行為的實證研究[1-3]。因此，有必要對參保人的醫(yī)保違法違規(guī)行為傾向（以下簡稱醫(yī)保違規(guī)傾向）及其原因進(jìn)行探究，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管和治理提供借鑒。

2004年，Wolfe和Hermanson提出欺詐菱形理論（fraud diamond theory），認(rèn)為個體的壓力（pressure）、機會（opportunity）、合理化（rationalization）和能力（capability）是驅(qū)動個體實施失范行為的重要因素[4]。壓力是指行動者面臨的不可分享的壓力（如經(jīng)濟(jì)壓力），機會是指制度中存在可利用的漏洞或管理疏忽，合理化是指對違規(guī)行為辯護(hù)的非理性認(rèn)知，能力是指行動者具備實施行動的必要能力或條件。該模型已廣泛用于欺詐、舞弊和腐敗等行為的解釋，但目前關(guān)于醫(yī)保違法違規(guī)行為的研究仍處于理論初探階段[5-7]。鑒于此，本研究基于欺詐菱形理論模型探究參保人的醫(yī)保違規(guī)傾向及其影響因素，為各地加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管和治理提供實證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究通過目的抽樣與分層抽樣相結(jié)合的方式，于2022年1月—3月向黑龍江、廣東、廣西、北京和湖南等多個省份的參保人隨機發(fā)放調(diào)查問卷。共回收問卷834份，由4名研究人員進(jìn)行質(zhì)量控制，剔除數(shù)據(jù)缺失樣本，最終確定有效樣本733份，有效率為87.89%。

1.2 研究方法

在參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，本研究根據(jù)研究目的設(shè)計初始問卷，經(jīng)小范圍目標(biāo)人群的預(yù)調(diào)查、專家論證和修訂后，最終確定調(diào)查問卷內(nèi)容包括三個方面：調(diào)查對象基本情況、醫(yī)保違規(guī)傾向水平和影響因素。

被解釋變量為參保人醫(yī)保違規(guī)傾向(Y)。通過設(shè)置五種常見的醫(yī)保違規(guī)情境，由被調(diào)查者進(jìn)行不同情境下的行為選擇，每個情境初始分值設(shè)置均為：1=會，0=不會。通過得分加總，醫(yī)保違規(guī)傾向水平（Y1）分值范圍為0分—5分。此外，對醫(yī)保違規(guī)傾向進(jìn)行程度賦值（Y2）：無傾向=0分，傾向較低=1分，傾向一般=2分，傾向較高=3分，傾向很高=4分—5分（見圖1、圖2）。

圖1 參保人醫(yī)保違規(guī)傾向水平

圖2 參保人醫(yī)保違規(guī)傾向程度

根據(jù)欺詐菱形理論模型的四個維度，本研究設(shè)置11個潛在解釋變量和相應(yīng)的問卷題項，各維度根據(jù)其英文首字母符號標(biāo)記為O、P、R、C。采用Likert5級評分量表，賦值1分—5分，分?jǐn)?shù)越大意味著對該題項內(nèi)容陳述的認(rèn)同度越大。問卷的克朗巴赫系數(shù)為0.800，信度較高。本研究還考慮了所在地類別、性別、年齡、文化程度、黨派性質(zhì)、就業(yè)狀態(tài)、參保情況和月收入等社會人口學(xué)特征因素，符號標(biāo)記為K（見表1）。

表1 主要變量說明及樣本描述性統(tǒng)計（N=733）

1.3 統(tǒng)計分析方法

本研究采用Stata 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，使用Origin 21.0進(jìn)行圖像繪制。統(tǒng)計方法包括描述性分析、單因素分析、多元線性回歸和基于Oprobit回歸的穩(wěn)健性檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 樣本基本情況

733名受訪者中，居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村地區(qū)的占62.35%，男性占38.61%，女性占61.39%，平均年齡為36.72歲±13.05歲。文化程度為高中及以下的占60.85%，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的占67.39%，月收入3000元及以下的占42.16%。變量的具體賦值與一般統(tǒng)計描述見表1。

2.2 參保人醫(yī)保違規(guī)傾向水平與單因素分析

圖1呈現(xiàn)了733名受訪者在醫(yī)保違規(guī)情境下的行為傾向。在五種醫(yī)保違規(guī)情境中，49.11%的受訪者表示會用社?？ㄙ徺I日用品和保健品，32.33%的受訪者表示會將社保卡借給需要的親友使用?？傮w上，66.98%的受訪者存在不同程度的醫(yī)保違規(guī)傾向，醫(yī)保違規(guī)傾向總體水平為1.47分±1.356分，醫(yī)保違規(guī)傾向較高的受訪者占25.37%。

表1還顯示了調(diào)查對象的醫(yī)保違規(guī)傾向與機會、壓力、合理化和能力等維度具體因素的相關(guān)性。機會維度中，醫(yī)藥行業(yè)存在售賣保健品、誘導(dǎo)住院等潛規(guī)則。壓力維度中，外在環(huán)境的醫(yī)患信任壓力以及內(nèi)在的身體健康壓力和經(jīng)濟(jì)壓力等個體因素均會影響參保人醫(yī)保違規(guī)傾向。合理化維度中，部分參保人認(rèn)為醫(yī)?；鸩挥冒撞挥?、外借社?？ㄊ侵诵袨?，以及缺乏醫(yī)保安全知識等導(dǎo)致其存在醫(yī)保違規(guī)不會被發(fā)現(xiàn)和處罰的僥幸心理。能力維度中，在醫(yī)療—醫(yī)藥—醫(yī)保系統(tǒng)有熟人，具備作案的條件渠道和工具，以及具備心理對抗和辯解能力（如不害怕被抓）等因素，均與參保人醫(yī)保違規(guī)傾向呈顯著正相關(guān)（P＜0.05）。

2.3 參保人醫(yī)保違規(guī)傾向的多元線性回歸分析

本研究以醫(yī)保違規(guī)傾向（Y1）為因變量，構(gòu)建多元線性回歸模型，甄別參保人醫(yī)保違規(guī)傾向的影響因素。表2中，模型1引入壓力、機會、合理化和能力維度因素，模型2引入社會人口學(xué)特征因素，模型3將模型1和模型2中的所有潛在因素均列入多元線性回歸模型。模型4（Oprobit模型）用于穩(wěn)健性檢驗，其結(jié)果在變量的顯著性和方向性上與模型3基本一致。從模型擬合結(jié)果看，模型3結(jié)果的解釋力度更好。自變量的方差膨脹因子均小于3，不存在多重共線性問題，多元線性回歸分析具有可信度[8]。本文重點對模型3進(jìn)行結(jié)果分析。

表2 參保人醫(yī)保違規(guī)傾向影響因素的回歸分析

社會人口學(xué)特征因素中，所在地類別和就業(yè)狀態(tài)對參保人醫(yī)保違規(guī)傾向具有顯著影響。相較于居住在城市、縣城的參保人，居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村的參保人醫(yī)保違規(guī)行為傾向顯著更高（β=-0.254，P＜0.05）。在業(yè)狀態(tài)的參保人醫(yī)保違規(guī)行為傾向顯著低于非在業(yè)狀態(tài)的參保人（β=-0.292，P＜0.05）。

基于欺詐菱形模型框架，在控制社會人口學(xué)特征因素后，模型3確定了6個導(dǎo)致參保人醫(yī)保違規(guī)傾向的顯著預(yù)測因子。醫(yī)藥行業(yè)存在潛規(guī)則是潛在醫(yī)保違規(guī)者的機會因素（β=0.107，P＜0.05），參保人對該觀點的認(rèn)同度越高，醫(yī)保違規(guī)傾向越大。身體健康壓力是顯著壓力源（β=0.148，P＜0.01），參保人面臨的身體健康壓力越大，越有可能從事醫(yī)保違規(guī)活動。合理化維度中，認(rèn)為外借社?？ㄊ侵诵袨椋é?0.189，P＜0.01）、醫(yī)保違規(guī)不會被發(fā)現(xiàn)和處罰（β=0.107，P＜0.05）是參保人的內(nèi)在驅(qū)動因素。能力維度中，在醫(yī)療—醫(yī)藥—醫(yī)保系統(tǒng)有熟人（β=0.157，P＜0.01）和具備作案的條件、渠道和工具等（β=0.147，P＜0.05）是重要的能力因素，說明參保人越是具備或意識到自己具備這兩個能力因素，醫(yī)保違法違規(guī)行為的可能性越大。

3 討論和建議

3.1 部分參保人存在醫(yī)保違規(guī)傾向，不合理使用社保卡是重要的違規(guī)媒介

本研究結(jié)果表明，受訪者的醫(yī)保違規(guī)傾向總體水平為1.47分±1.356分，醫(yī)保違規(guī)傾向較高的受訪者占25.37%。說明參保人存在一定程度的醫(yī)保違規(guī)傾向，至少存在一種醫(yī)保情境下的違規(guī)行為意愿。不合理使用社?？ㄊ菂⒈Ｈ酸t(yī)保違規(guī)的重要媒介，其中，社?？ㄙ徺I日用品和保健品居首位（49.11%）。其次是將社?？ń杞o親友使用（32.33%），這與隋凱欣、胡九英和張洪宇等的研究發(fā)現(xiàn)基本一致[9-11]。

由于醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律不夠完善、醫(yī)保政策宣傳渠道不夠豐富等原因，參保人若非去醫(yī)院看病，日常接觸相關(guān)知識較少，致使部分參保人對社?？ǖ氖褂卯a(chǎn)生錯誤認(rèn)知。根據(jù)《2022年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，目前我國參保人數(shù)達(dá)13.46億，職工醫(yī)保的個人賬戶累計結(jié)存高達(dá)13712.65億元，職工醫(yī)保個人賬戶人均余額在3783元左右。若參保人將醫(yī)保違規(guī)傾向付諸行動，將給醫(yī)療保險基金造成不可估量的損失，大大降低醫(yī)保制度互助共濟(jì)、抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的功能，最終損害參保群體的切身利益。

3.2 加強多部門協(xié)作監(jiān)管，阻斷參保人醫(yī)保違規(guī)的機會誘因

本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥行業(yè)存在潛規(guī)則是參保人醫(yī)保違規(guī)傾向的機會誘因（β=0.107，P＜0.05）。具體表現(xiàn)為某些醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)療服務(wù)過程中套取醫(yī)?；鸬姆椒╗12]，利用自身專業(yè)信息優(yōu)勢和醫(yī)患合謀的話語暗示，做出誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)病情、偽造醫(yī)療文書、不核驗參保人身份等不規(guī)范作為[13,14]。部分藥店主動提示和幫助參保人刷社?？ㄏM非醫(yī)保目錄規(guī)定的藥品和保健品等，這些常見又心照不宣的現(xiàn)象形成了醫(yī)藥行業(yè)中的污染效應(yīng)，為參保人提供了醫(yī)保違規(guī)的機會[15]。

因此，不僅要對參保人進(jìn)行監(jiān)管，還要對醫(yī)藥服務(wù)提供方進(jìn)行管控約束。建議通過醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管等政府部門，以及商業(yè)保險公司、信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所等第三方監(jiān)管部門多方協(xié)作，運用智能監(jiān)控、互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)和人臉識別等手段提高醫(yī)保監(jiān)管智能化和信息透明度，強化醫(yī)保監(jiān)管法律機制的懲處力度，提高行業(yè)潛規(guī)則的懲罰成本，從行為節(jié)點上阻斷參保人違法違規(guī)的機會。

3.3 提升參保人的身體健康保障，消除醫(yī)保違法違規(guī)的壓力動機

調(diào)查結(jié)果顯示，身體健康壓力是影響參保人醫(yī)保違規(guī)傾向的重要壓力源（β=0.148，P＜0.01）。盡管有研究提出經(jīng)濟(jì)壓力是欺詐騙保等行為的重要因素，然而本研究并未證實這一觀點[11,16]。可見，參保人本身存在的經(jīng)濟(jì)壓力問題并不是其醫(yī)保違規(guī)傾向的直接原因。盡管目前醫(yī)療保障制度的保障水平和范圍有了大幅提高，然而由于有的地方報銷覆蓋的內(nèi)容有限、起付線較高、封頂線較低和責(zé)任部門不明確等原因，部分低收入患者及其家庭依舊面臨著較大的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)風(fēng)險[17,18]。參保人的身體健康壓力本不應(yīng)成為其違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬睦碛桑蛏眢w健康問題衍生出的系列醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)才是問題源頭。身體越不健康的人越需要醫(yī)療資源，長期疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使其對醫(yī)療保障需求增大，容易誘發(fā)道德風(fēng)險。

對此，一是建議醫(yī)保部門加快完善醫(yī)保報銷政策，強化基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重保障的綜合減負(fù)作用。二是其他政府部門配套出臺政策優(yōu)化措施，如衛(wèi)生健康部門進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置，多方位提升參保人的健康保障水平。三是在社會層面倡導(dǎo)主動健康理念，基層社區(qū)積極開展健康教育和健康指導(dǎo)，引導(dǎo)參保人形成健康生活、疾病預(yù)防等意識，從源頭上規(guī)避參保群體因身體健康保障的經(jīng)濟(jì)壓力而走上違法違規(guī)道路的風(fēng)險。

3.4 推進(jìn)醫(yī)保法治和道德教育宣傳，糾正部分參保人的非理性認(rèn)識心態(tài)

本研究發(fā)現(xiàn)，參保人認(rèn)為外借社保卡是助人行為和醫(yī)保違規(guī)不會被發(fā)現(xiàn)和處罰的僥幸心理等是不可忽視的非理性認(rèn)知因素。當(dāng)前，不少參保人對醫(yī)保政策和社保卡的性質(zhì)和使用規(guī)范認(rèn)識不清，認(rèn)為社?？ㄊ亲约旱模瑐€人有支配社?？ǖ臋?quán)利，幫助他人獲得更好就醫(yī)服務(wù)則成為他們隨意使用社?？ǖ摹暗赖伦郧ⅰ盵10,11]。近年來，國家一直在推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的法律制度建設(shè)，然而在實際工作中，由于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的后續(xù)懲罰威懾力不夠，對懲治案例宣傳不到位等原因，部分參保人存在醫(yī)保違規(guī)不會受懲罰的僥幸心態(tài)。

因此，需加快推進(jìn)對參保人的醫(yī)保法治和道德教育，基層醫(yī)保部門要用典型案例進(jìn)行日常宣傳、“兩定機構(gòu)”警示教育。要持續(xù)加強醫(yī)保欺詐與反欺詐相關(guān)知識與法律法規(guī)的宣傳，使社會公眾對醫(yī)保欺詐相關(guān)知識及其危害性有充分的認(rèn)知和了解，進(jìn)而提高社會公眾的反欺詐能力[19]?？梢酝ㄟ^互聯(lián)網(wǎng)、國家反詐中心App、短視頻平臺等多種形式普及醫(yī)保法律法規(guī)和醫(yī)保基金安全知識，提高參保人的醫(yī)保法治水平和道德素養(yǎng)，營造醫(yī)保守信守法、醫(yī)保監(jiān)管全民參與的良好社會風(fēng)氣。

3.5 強化醫(yī)療服務(wù)供方職業(yè)道德操守，規(guī)范診療用藥和醫(yī)保基金使用行為

在醫(yī)療—醫(yī)藥—醫(yī)保系統(tǒng)中能找到熟人和具備作案的條件、渠道和工具等因素，均會影響參保人的醫(yī)保違規(guī)傾向。例如，參保人找認(rèn)識的醫(yī)生開具虛假診斷書或虛假住院以獲得醫(yī)保報銷，或向藥店店員出借社保卡套取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為中，醫(yī)務(wù)人員為追求利益、好處或面子等，不惜違背自身的職業(yè)操守，為違法分子提供便利，也滋生了醫(yī)患合謀的溫床。熟人關(guān)系也讓潛在的違規(guī)者有更多機會熟悉醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保報銷過程的漏洞，加之社會上各種詐騙現(xiàn)象多發(fā)，形成了犯罪產(chǎn)業(yè)鏈，一旦他們掌握作案的條件、渠道和工具，將會增加實施醫(yī)保違規(guī)行為的可能性。

醫(yī)療服務(wù)供方是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要一環(huán)，他們既是被監(jiān)管對象，也是監(jiān)管的參與者，需不斷加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德操守，規(guī)范其診療用藥和醫(yī)?；鹗褂眯袨?。通過定點機構(gòu)的內(nèi)部教育學(xué)習(xí)和定期考核機制，組織開展醫(yī)保知識和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育培訓(xùn)活動，強化醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保把關(guān)人角色，形成職業(yè)自律。