楊華磊 曹順子 郝 杰

（1中南財經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院 武漢 430073；2安徽工業(yè)大學(xué)公共管理與法學(xué)院 馬鞍山 243002）

1 引言

1998年，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，以下簡稱《決定》）頒布，標志著我國正式建立了職工基本醫(yī)療保險制度。2009年，人力資源和社會保障部等部門印發(fā)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2009〕66號），指出要滿足城鎮(zhèn)居民對門診醫(yī)療基本保障的迫切需要，并考慮到門診服務(wù)自身的優(yōu)勢，開展門診統(tǒng)籌，通過統(tǒng)籌共濟的方式分擔參保居民的門診醫(yī)療費用。居民醫(yī)保門診共濟機制改革為職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌共濟機制改革提供了成功經(jīng)驗。2021年，為滿足職工對門診保障待遇的需求以及提高個人賬戶資金使用效率，國務(wù)院頒布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》），指出建立健全職工醫(yī)療保險門診共濟保障機制，以進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度。此后，全國各地開始推進職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革。

門診共濟改革主要做法之一是將原來單位繳費劃入個人賬戶的一部分資金（單位繳納醫(yī)療保險費的30%）不再劃入個人賬戶，而留在統(tǒng)籌基金共濟使用，用于提高參保人員門診待遇。那么，門診共濟改革如何影響統(tǒng)籌基金的運行？這是需要回答的實證問題。

2002年—2019年，我國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出的年平均增速（17.02%）高于基金收入的年平均增速（16.60%）[1]，醫(yī)保統(tǒng)籌基金難以維持中長期收支平衡。近年來，我國人口老齡化程度進一步加深?，F(xiàn)行政策規(guī)定退休職工不用繳納醫(yī)療保險費便可直接享受醫(yī)保待遇，加之老年人生病的風(fēng)險高于年輕人，人口老齡化程度加深會使在職參保職工減少、退休參保職工增加，導(dǎo)致統(tǒng)籌基金收入相對減少，支出相對增加，影響統(tǒng)籌基金的平穩(wěn)運行。

本文通過建立精算模型發(fā)現(xiàn)，實施門診共濟改革主要通過大幅增加統(tǒng)籌基金收入來彌補增加的醫(yī)?；鹬С?，從而實現(xiàn)職工醫(yī)?；鸬闹卸唐诔掷m(xù)運行。但隨著門診費用提高，當期醫(yī)?；鹬С鲈絹碓酱螅鴮鹗杖朐黾佑绊憸p小，如果沒有配套政策，若干年后赤字額可能會嚴重影響職工醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運行?；诖?，本文嘗試構(gòu)建精算模型并對參數(shù)進行穩(wěn)健性分析，測算門診共濟改革政策對統(tǒng)籌基金收支產(chǎn)生的影響，并測算相應(yīng)的財政責(zé)任，以期為減輕財政轉(zhuǎn)移支付壓力，推動醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展提供依據(jù)。

本文的創(chuàng)新性主要表現(xiàn)在：第一，預(yù)測我國人口數(shù)量，進而計算職工醫(yī)保參保人數(shù)，推算在不同門診費用報銷比例情境下的基金收支狀況。第二，評估門診共濟保障機制改革下的財政責(zé)任，并探討如何減輕財政壓力。第三，通過穩(wěn)健性分析，證明參數(shù)選取的合理性，結(jié)果更加精確，以期為門診共濟改革政策提供實證依據(jù)。

2 模型與參數(shù)設(shè)定

2.1 精算模型

我國職工醫(yī)?；鸢ńy(tǒng)籌基金和個人賬戶。統(tǒng)籌基金實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，即當期征收的保費用于當期的醫(yī)療費用支出，體現(xiàn)社會共濟功能；個人賬戶實行完全積累制，即個人賬戶的資金歸職工個人所有，主要用于支付門診醫(yī)療費用，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。根據(jù)政策規(guī)定，當職工個人賬戶資金不足時，參保人需自付醫(yī)療費用，因此職工個人賬戶不會出現(xiàn)赤字。基于以上原因，本文主要探討統(tǒng)籌基金的收支平衡問題。

2.1.1 統(tǒng)籌基金收入模型。

式1中，Ei為i年的在職職工參保人數(shù)；c為職工的初始參保年齡；t1、t2、t3分別為男性、女職工和女干部的法定退休年齡；Mt,x,i、Mc,x,i、Fx,i分別表示i年x歲的城鎮(zhèn)男性、鄉(xiāng)村男性、女性的人數(shù)；st、sc,m、se、sc,f分別為城鎮(zhèn)男性、鄉(xiāng)村男性、女職工和女干部的在職職工參保率。

式2中，Ai為i年的統(tǒng)籌基金收入；w2020為2020年的社會平均工資；wt表示t年職工工資增長率；I1為單位醫(yī)療保險的繳費率；p為單位繳費劃入統(tǒng)籌基金的比例；I2為單位生育保險的繳費率。

2.1.2 統(tǒng)籌基金支出模型。

式3中，Ri為i年的退休職工參保人數(shù)；n為人的最大生存年齡；rt、rc,m、re、rc,f分別為城鎮(zhèn)男性、鄉(xiāng)村男性、女職工和女干部的退休人員參保率。

式4中，Bi為i年的統(tǒng)籌基金支出；HE2020為2020年職工人均住院費用；het為t年人均住院費用增長率；Rh為住院費用實際報銷比例；Yi為生育保險待遇享受人次；Ni為i年生育保險次均待遇支出；h為生育保險人均待遇支出增長率；EO2020為2020年人均門診費用支出；eot為t年人均門診費用實際增長率；Ro為門診費用報銷比例（若未實施門診共濟，則Ro=0）。其他符號意義同上。

2.1.3 統(tǒng)籌基金結(jié)余模型。

式5中，CBi表示i年統(tǒng)籌基金的當期結(jié)余。

式6中，ABi表示i年統(tǒng)籌基金的累計結(jié)余；r1表示計息累計結(jié)余的利率；r2表示計息當期結(jié)余的利率。其他符號意義同上。

2.2 參數(shù)假定

2.2.1 在職職工和退休職工參保人數(shù)。本文對人口進行預(yù)測時主要采用隊列要素法。首先，根據(jù)2020年第七次全國人口普查公布的按城鄉(xiāng)、性別、年齡分布人口結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，下一年按城鄉(xiāng)、性別、年齡分布的人口自然增長數(shù)量（1歲—100歲）①人口自然增長是指不考慮其他因素的影響，由生育和死亡所決定的人口數(shù)。由前一年（0歲—100歲）人口乘以相應(yīng)的生存概率計算得到。然后，考慮城鄉(xiāng)人口遷移情況②本文以2020年分年齡、分性別鄉(xiāng)村向城鎮(zhèn)遷移的概率為依據(jù)計算人口的機械增長。，人口自然增長數(shù)量加上機械增長數(shù)量，即可得到每一年按年齡、性別、城鄉(xiāng)劃分的人口總量（1歲—100歲）。最后，將上一年育齡婦女人數(shù)（15歲—49歲）乘以相應(yīng)的生育率，考慮性別比和城鄉(xiāng)比③2021年新生兒城鎮(zhèn)性別比為1.1158，鄉(xiāng)村性別比為1.1153，城鄉(xiāng)比為6：4。假設(shè)以后每年保持不變。，即可得到下一年分城鄉(xiāng)的男、女新生兒數(shù)量（0歲）。

本文以2020年分年齡、性別、城鄉(xiāng)的人口數(shù)④根據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)，計算得出2020年城鎮(zhèn)男性22歲—59歲總?cè)藬?shù)為178898523，60歲及以上總?cè)藬?shù)為42 512433；鄉(xiāng)村男性22歲—59歲總?cè)藬?shù)為226357194，60歲及以上總?cè)藬?shù)為84 869053；女性22歲—49歲總?cè)藬?shù)為275294269，50歲及以上總?cè)藬?shù)為247280318，22歲—54歲總?cè)藬?shù)為335353095，55歲及以上總?cè)藬?shù)為187221492。以及分性別、城鄉(xiāng)的在職參保人數(shù)⑤根據(jù)2020年《中國統(tǒng)計年鑒》可計算得出城鎮(zhèn)男性在職參保人數(shù)88559865（143672720×0.6164），鄉(xiāng)村男性在職參保人數(shù)55112855(143672720-88559865）。女職工在職參保人數(shù)90151453（110615280×0.815），女干部在職參保人數(shù)20463827（110615280×0.185）。和退休參保人數(shù)⑥根據(jù)2020年《中國婦女發(fā)展綱要》可計算得出女職工退休參保人數(shù)40248547（49384720×0.815），女干部退休參保人數(shù)9136173（49384720×0.185），城鎮(zhèn)男性退休參保人數(shù)25197372（40878280×0.6164），鄉(xiāng)村男性退休參保人數(shù)15680908（40878280-25197372）。為基礎(chǔ)，計算在職職工和退休職工參保率⑦在職職工參保比例=各就業(yè)年齡段參保人數(shù)/各年齡年齡段總?cè)藬?shù)（在職參保人數(shù)/就業(yè)年齡段總?cè)藬?shù)），退休職工參保比例=各退休年齡段參保人數(shù)/各退休年齡段總?cè)藬?shù)（退休參保人數(shù)/退休年齡段總?cè)藬?shù)）。，且假設(shè)以后每年參保比例保持不變。之后，用每年就業(yè)年齡段和退休年齡段分性別、城鄉(xiāng)的人口數(shù)乘以相應(yīng)的在職職工和退休職工參保率，得到城鎮(zhèn)男性、鄉(xiāng)村男性、女職工和女干部的在職職工和退休職工參保人數(shù)，相加得到各年在職職工及退休職工數(shù)量。

隨著國家對于就業(yè)群體參保的重視加深，更多企業(yè)為員工辦理社保，職工醫(yī)保參保率可能遞增。但隨著居民醫(yī)保待遇提高，也可能會有更多的靈活就業(yè)人員選擇繳納居民醫(yī)保。綜合考慮后，本文參考曾益等學(xué)者的假設(shè)，設(shè)定參保率每年增加0.25%[1]。參保人數(shù)預(yù)測如圖1所示。

圖1 參保人數(shù)預(yù)測

2.2.2 生育率。人口預(yù)測的一項非常重要的參數(shù)便是生育率，本文設(shè)育齡婦女年齡為15歲—49歲。第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示城鎮(zhèn)女性和鄉(xiāng)村女性的總和生育率分別為1.19和1.54。本文選取2020年分年齡、城鄉(xiāng)的生育率，并假設(shè)以后每年的生育率保持不變，對應(yīng)相乘再相加得到以后每年的新生人口數(shù)量。

2.2.3 年齡參數(shù)。因為國家未公布延遲退休的具體政策，所以本文暫不考慮延遲退休的狀況。女工人50歲、女干部55歲、男性60歲是中國現(xiàn)行的法定退休年齡。我國法定最低就業(yè)年齡為16歲。但由于人均受教育年限的增加，居民的實際就業(yè)年齡有所延后，預(yù)測未來初始就業(yè)年齡還會繼續(xù)延后。因此本文參考曾益、幸超的假設(shè)，設(shè)定22歲為就業(yè)人口初次參加醫(yī)保的年齡，100歲為人的最大生存年齡[1-3]。

2.2.4 繳費工資基數(shù)增長率。2002年—2019年，實際繳費工資增長率為12.14%，考慮到我國經(jīng)濟發(fā)展已由高速增長轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段，近年來實際繳費工資和人均GDP的增長均呈放緩趨勢。因此本文參照幸超的假設(shè)，設(shè)定2021年—2025年、2026年—2030年、2031年—2035年、2036年—2040年、2041年—2045年、2046年—2050年實際繳費工資增長率分別為6.5%、6%、5.5%、5%、4.5%、4%[3]。2020年實際繳費工資基數(shù)為76517.36元⑧2020年統(tǒng)籌基金（含生育保險）收入9145億元，可知2020年實際繳費工資為914500000000/25428 8000/0.047=76517.36元。。

2.2.5 醫(yī)療保險繳費率。根據(jù)《決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和《關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）的規(guī)定，職工醫(yī)保單位繳費率為6.5%（6%+0.5%），個人繳費率為2%，用人單位繳納的醫(yī)療保險費的70%計入統(tǒng)籌賬戶。所以，統(tǒng)籌基金的繳費率為4.7%（6%×70%+0.5%）。《指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）指出，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，即6.5%（6%+0.5%）為實施門診共濟改革后統(tǒng)籌基金的繳費率。

2.2.6 住院及門診費用。由《2020年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》（以下簡稱《2020年統(tǒng)計公報》）計算得出，2020年職工人均住院費用為2698.19元。根據(jù)張慧等學(xué)者的研究，實施門診共濟改革的門診費用均值為585.63元[4]，因此本文假設(shè)585.63元為2020年的人均門診費用。根據(jù)何文炯等學(xué)者的研究，平均工資增長率一般比人均住院費用增長率低1%，因此本文假定人均住院費用增長率及人均門診費用增長率比社平工資增長率高1%[5]。

2.2.7 報銷比例。2019年實際住院費用報銷比例為75.6%。2020年職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付85.2%，與2019年（85.8%）基本持平。由于2020年未公布實際住院費用基金支付比例，且2019年與2020年政策范圍內(nèi)報銷比例基本持平，因此本文假設(shè)2020年實際住院費用報銷比例為75.6%，且以后每年保持不變。

2.2.8 生育保險。育齡婦女生育前后的費用支出可以通過生育保險報銷。根據(jù)《社會保險法》規(guī)定，職工未就業(yè)配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，所需資金從生育保險基金中支付。隨著城鎮(zhèn)化水平提高，流動人口增加，人口進入高質(zhì)量發(fā)展階段，生育保障力度不斷加強且致力于全覆蓋。除城鎮(zhèn)未就業(yè)配偶之外，未來生育保險有可能實現(xiàn)從覆蓋職工擴大到城鎮(zhèn)靈活就業(yè)、自雇就業(yè)和農(nóng)業(yè)就業(yè)人員等，同時連帶配偶，使得生育保險真正起到生育保障的目的。參考殷俊等學(xué)者設(shè)定，本文假設(shè)未來歷年新出生的嬰兒直接和間接地可以享受到生育保險，同時設(shè)定未來我國次均生育保險支出的增長率為2.7%[6]。

2.2.9 利率?；踞t(yī)療保險基金銀行計息辦法依據(jù)《決定》規(guī)定，按3個月期整存整取銀行存款利率計息上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，活期存款利率計息基金當年籌集的部分。2020年，央行公布3個月期整存整取的利率為1.1%，活期利率為0.35%。本文假定以后每年利率保持不變。

3 模擬結(jié)果與討論

3.1 無任何政策干預(yù)情境下的基金收支狀況

無任何政策干預(yù)是指不改變影響醫(yī)療保險制度的任何參數(shù)，測算期內(nèi)執(zhí)行現(xiàn)行醫(yī)療保險收支制度（按照《決定》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。2020年—2050年，我國統(tǒng)籌基金在無任何政策干預(yù)情境下的收支狀況如表1、圖2所示，我國統(tǒng)籌基金收入和支出逐年上升?；鹗杖肽昃鲩L速度為4.48%，從2020年的9145.00億元增加至2050年的35599.01億元；基金支出年均增長速度為6.18%，從2020年的7931.00億元增加至2050年的50903.94億元?？梢?，基金支出年平均增長速度遠高于收入年平均增長速度。

表1 無任何政策干預(yù)下的基金收支狀況(單位：億元）

圖2 無政策干預(yù)下的當期結(jié)余和累計結(jié)余

由表1可知，我國統(tǒng)籌基金當期結(jié)余逐年下降，至2029年為-86.17億元，即開始出現(xiàn)當期赤字。自2029年后赤字規(guī)模不斷擴大，統(tǒng)籌基金使用累計結(jié)余資金彌補當期赤字，所以累計結(jié)余自2029年開始逐漸下降。如果不進行干預(yù)，將在2040年開始出現(xiàn)累計赤字，赤字額為4061.41億元，至2050年累計赤字額為106891.31億元。若測算期內(nèi)仍實行現(xiàn)行政策，統(tǒng)籌基金無法實現(xiàn)中長期精算平衡，需要財政承擔相應(yīng)的補貼責(zé)任。為保障職工醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運行，財政責(zé)任從2040年的4061.41億元上升到2050年的106891.31億元，即至2050年累計財政責(zé)任為106891.31億元，財政年均需補貼9717.39億元。因此，必須對職工醫(yī)保進行政策干預(yù)，以實現(xiàn)統(tǒng)籌基金的中長期精算平衡，減輕財政負擔。

3.2 門診共濟改革情境下的基金收支狀況

本文假設(shè)2023年開始全國實施門診共濟改革政策?！吨笇?dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）指出，職工醫(yī)保全體參保人員享受普通門診統(tǒng)籌待遇，普通門診費用報銷比例從50%起步。因此，本文首先從50%起步測算基金收支狀況。

3.2.1 普通門診費用報銷比例為50%情境下的基金收支狀況。由表2可知，基金收入年平均增長速度為5.58%，從2020年的9145.00億元增加至2050年的49232.67億元；基金支出年平均增長速度為6.63%，從2020年的7931.00億元增加至58011.27億元。與無政策干預(yù)情境相比，統(tǒng)籌基金收入年平均增長速度的增幅（5.58%-4.48%=1.1%）遠高于支出年平均增長速度的增幅（6.63%-6.18%=0.45%）。統(tǒng)籌基金在2041年開始出現(xiàn)當期赤字，當期赤字規(guī)模為123.97億元，此后當期赤字額逐年增大，自2041年基金開始使用累計結(jié)余資金彌補當期赤字，因此累計結(jié)余額逐漸下降。但由于出現(xiàn)當期赤字節(jié)點較晚，使統(tǒng)籌基金結(jié)余資金有較長的時間積累，至2050年累計結(jié)余能夠彌補當期赤字，職工醫(yī)保基金并未出現(xiàn)累計赤字的狀況，且統(tǒng)籌基金累計結(jié)余規(guī)模為42543.14億元?？梢?，實施門診共濟改革（報銷比例為50%）使統(tǒng)籌基金當期赤字開始出現(xiàn)的節(jié)點與無任何政策干預(yù)情境相比推遲12年，且至2050年并未出現(xiàn)累計赤字。

表2 門診費用報銷比例為50%和75.6%的基金收支狀況（單位：億元）

由表2可知，實施門診共濟改革既會增加統(tǒng)籌基金收入，又會增加統(tǒng)籌基金支出。當實施門診共濟改革且報銷比例為50%時，門診共濟改革前期由于單位繳費全部劃入統(tǒng)籌基金，會使統(tǒng)籌基金收入大幅增加（如2023年統(tǒng)籌基金收入較2022年增加45.76%）。但門診共濟改革前期由于門診費用較低，統(tǒng)籌基金支出增幅較?。ㄈ?023年統(tǒng)籌基金支出較2022年增加24.08%），使得門診共濟改革前期統(tǒng)籌基金當期結(jié)余額增幅較大且有較長時期的積累，當期赤字開始發(fā)生的年份推遲12年。由于當期赤字出現(xiàn)節(jié)點較晚，基金結(jié)余資金累計的年份較多，導(dǎo)致累計結(jié)余規(guī)模增長較大，統(tǒng)籌基金累計結(jié)余額大幅增加，最高增加至2041年的80452.25億元，由于當期赤字出現(xiàn)的時間較短，所以2050年并未出現(xiàn)累計赤字。但由于后期單位繳費全部劃入統(tǒng)籌基金帶來的收入效應(yīng)日益減弱，加之人均門診費用不斷增加，統(tǒng)籌基金支出規(guī)模不斷擴大，導(dǎo)致當期赤字規(guī)模日益擴大，累計結(jié)余規(guī)模縮減較快，預(yù)計不足以支撐2050年以后幾年內(nèi)的當期赤字。綜上所述，當實施門診共濟改革且報銷比例為50%時，2050年統(tǒng)籌基金并未出現(xiàn)累計赤字，但由于當期赤字規(guī)模逐年擴大，累計結(jié)余規(guī)模不斷縮小，因此門診共濟改革只能保障職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中短期可持續(xù)性運行，不足以支撐統(tǒng)籌基金長期穩(wěn)定運行。

3.2.2 普通門診費用報銷比例為75.6%情境下的基金收支狀況。本文進一步提高門診費用報銷比例，將普通門診費用報銷比例提高至與住院費用報銷比例（75.6%）一致。2020年—2050年，我國統(tǒng)籌基金在此情境下的收支狀況如表2所示。統(tǒng)籌基金支出年平均增長速度為6.84%，從2020年的7931.00億元增加至2050年的61650.22億元，此情境下統(tǒng)籌基金支出年平均增長速度增長略高于報銷比例為50%的情境。由此可知，提高門診費用報銷比例對統(tǒng)籌基金支出增幅（6.84%-6.63%=0.21%）影響較小。統(tǒng)籌基金在2037年開始出現(xiàn)當期赤字，當期赤字規(guī)模為16.11億元，此后當期赤字額逐漸增大，自2037年基金開始使用累計結(jié)余資金彌補當期赤字，因此累計結(jié)余額逐漸下降，至2049年開始出現(xiàn)累計赤字的狀況，累計赤字規(guī)模為3530.12億元。至2050年累計財政責(zé)任為15947.67億元，財政需年均補貼7973.84億元。統(tǒng)籌基金在實施門診共濟改革（報銷比例為75.6%）情境下與無政策干預(yù)相比，開始出現(xiàn)當期赤字的節(jié)點延遲8年，出現(xiàn)累計赤字的節(jié)點延遲9年，與實施門診共濟改革（報銷比例為50%）相比，開始出現(xiàn)當期赤字的節(jié)點提前4年。

3.2.3 不同門診報銷比例對比。由表2可知，實施門診共濟改革后，提高門診費用報銷比例不會影響統(tǒng)籌基金收入，但會使統(tǒng)籌基金支出增加。門診共濟改革前期由于人均門診費用較低，增加門診費用報銷比例并不會使統(tǒng)籌基金支出大幅增加（如2023年門診費用報銷比例從50%增加至75.6%時，統(tǒng)籌基金支出只增加654.68億元），但隨著人均門診費用的增加，增加門診費用報銷比例對統(tǒng)籌基金支出增加的影響逐漸增大（如2050年門診費用報銷比例從50%增加至75.6%時，統(tǒng)籌基金支出增加3638.95億元，是2023年增幅的5.56倍）。綜上所述，隨著門診報銷比例的提高，受人均門診費用增長的影響，統(tǒng)籌基金支出的增幅不斷擴大，導(dǎo)致當期結(jié)余額和累計結(jié)余額逐年減少，當期赤字和累計赤字開始出現(xiàn)的節(jié)點提前。

結(jié)合圖3和圖4可知，門診共濟改革推遲了統(tǒng)籌基金開始出現(xiàn)當期赤字和累計赤字的節(jié)點。當門診費用報銷比例為50%時，2050年不出現(xiàn)累計赤字，財政也無需承擔補貼責(zé)任。當門診費用報銷比例與住院費用報銷比例一致時，2049年開始出現(xiàn)累計赤字，至2050年財政累計補貼責(zé)任為15947.67億元，財政年均需補貼7973.84億元。由此可知，在其他條件不變時，門診費用報銷比例越低，對統(tǒng)籌基金可持續(xù)運行狀況改善效果越好。

圖3 不同門診費用報銷比例的當期結(jié)余

圖4 不同門診費用報銷比例的累計結(jié)余

3.3 穩(wěn)健性分析

由于本文參數(shù)設(shè)置較多，為了測試某些參數(shù)設(shè)置是否會影響主要結(jié)論，對銀行3個月整存整取的利率和繳費工資增長率作了穩(wěn)健性分析。若其他參數(shù)不變，假設(shè)銀行3個月整存整取的利率為2%。由表3可知，實施門診共濟改革后提高門診費用報銷比例，統(tǒng)籌基金開始出現(xiàn)當期赤字和累計赤字節(jié)點提前，且累計赤字額度擴大，增加財政負擔。同樣，若其他參數(shù)不變，2021年-2025年，繳費工資增長率為5.5%，每5年降低0.5%，至2045年—2050年為3%，也可得到與本文相似的結(jié)論。由此可知，某些參數(shù)變化并不會影響本文主要結(jié)論，即門診共濟改革能推遲統(tǒng)籌基金出現(xiàn)當期赤字和累計赤字節(jié)點，但門診費用報銷比例不宜過高，否則會影響統(tǒng)籌基金平穩(wěn)運行，增加財政轉(zhuǎn)移支付壓力。

表3 穩(wěn)健性分析結(jié)果

4 結(jié)論與政策建議

4.1 研究結(jié)論

本文運用精算模型評估如何保障統(tǒng)籌基金的中短期平穩(wěn)運行。研究發(fā)現(xiàn)：第一，當無任何政策干預(yù)時，統(tǒng)籌基金開始出現(xiàn)當期赤字節(jié)點為2029年，開始出現(xiàn)累計赤字節(jié)點為2040年，至2050年累計財政責(zé)任為106891.31億元，財政年均需補貼9717.39億元。第二，實施門診共濟改革可以保障統(tǒng)籌基金的中短期平穩(wěn)運行，若2023年全面實施，當門診費用報銷比例為50%時，統(tǒng)籌基金于2041年出現(xiàn)當期赤字，相較于無任何政策干預(yù)情境下推遲12年，且2050年不會出現(xiàn)累計赤字。第三，當門診費用報銷比例為75.6%時，統(tǒng)籌基金將于2037年開始出現(xiàn)當期赤字并于2049年開始出現(xiàn)累計赤字，當期赤字和累計赤字發(fā)生節(jié)點分別推遲8年和9年，至2050年累計財政責(zé)任為15947.67億元，財政年均需補貼7973.84億元。

本文研究結(jié)論如下：（1）實行門診共濟改革可以保證職工醫(yī)保基金的中短期平穩(wěn)運行，減輕財政負擔，但門診費用報銷比例越高，基金償付能力越弱；（2）隨著時間的推移，由于門診費用支出的增加導(dǎo)致統(tǒng)籌基金支出不斷增加，當期赤字的規(guī)模會越來越大，因此門診共濟改革并不能維持統(tǒng)籌基金的長期平穩(wěn)運行，需要及時采取相應(yīng)的配套政策。

4.2 政策建議

第一，在全國范圍內(nèi)加快實施門診共濟改革。實施門診共濟改革后，統(tǒng)籌基金收入大幅增加，普通門診統(tǒng)籌前期對基金支出增長影響較小，因此縮小了基金收入與支出年增長速度的差異，短期內(nèi)有效增強了統(tǒng)籌基金的償付能力。本文研究表明，門診共濟改革可以延后統(tǒng)籌基金開始出現(xiàn)當期赤字和累計赤字節(jié)點。目前，各地區(qū)門診共濟改革仍在逐步推進，建議加快推進全國實施門診共濟改革，以緩解統(tǒng)籌基金支付壓力。

第二，實施門診共濟改革后適當提高門診費用報銷比例。本文研究表明，當門診費用報銷比例低于住院費用報銷比例時，統(tǒng)籌基金在2049年之前并未出現(xiàn)累計赤字，不會給財政帶來額外的支付壓力。若門診費用報銷比例與住院費用報銷比例一致時，2049年才開始出現(xiàn)累計赤字，累計赤字規(guī)模為3530.12億元。因此，在未來的門診共濟改革中，可以適當提高門診費用報銷比例，既能進一步提高醫(yī)保基金保障水平，又能保障醫(yī)保基金平穩(wěn)運行。

第三，實施門診共濟改革后需及時采取配套政策措施。門診共濟改革政策實施前期，單位繳費全部劃入統(tǒng)籌基金使得基金收入增加效果明顯，由于門診費用較低，使其對基金支出增加的效果較弱，統(tǒng)籌基金前期當期結(jié)余額增長較多。政策實施一段時期后，隨著門診費用的不斷提高，統(tǒng)籌基金支出規(guī)模不斷擴大，導(dǎo)致當期赤字規(guī)模日益擴大，累計結(jié)余規(guī)?？s減嚴重。因此，必須及時采取相應(yīng)措施（如醫(yī)保支付方式改革）減少統(tǒng)籌基金的收支差，減輕每年財政轉(zhuǎn)移支付的壓力。