譚中和

（1中國(guó)勞動(dòng)學(xué)會(huì) 北京 100013；2中國(guó)社會(huì)科學(xué)院大學(xué)公共政策研究中心 北京 100102）

參保和繳費(fèi)問(wèn)題是醫(yī)療保險(xiǎn)工作的首要環(huán)節(jié)和重要任務(wù)，更是新時(shí)期實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)性工作。按照社會(huì)保險(xiǎn)法[1]以及2018年成立國(guó)家醫(yī)療保障局的職責(zé)要求，做好參保繳費(fèi)，確保應(yīng)保盡保、應(yīng)繳盡繳是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重要職責(zé)。國(guó)家醫(yī)保局高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)工作，立足于為參保法人和廣大居民提供更加方便、快捷、安全、高效和智能化的參保繳費(fèi)服務(wù)，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、便捷化和數(shù)字化轉(zhuǎn)型升級(jí)，不斷提升法人和群眾對(duì)醫(yī)療保障公共服務(wù)的獲得感、幸福感和安全感。隨著醫(yī)療保障制度改革的深化、醫(yī)保費(fèi)征繳體制改革、互聯(lián)網(wǎng)智能化的深化應(yīng)用，以及法人和群眾對(duì)參保繳費(fèi)的要求，傳統(tǒng)的參保繳費(fèi)流程、方式及業(yè)務(wù)模式已不適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的要求。為更好落實(shí)國(guó)務(wù)院“放管服”改革及醫(yī)保公共服務(wù)“一件事一次辦”“一站式辦理”“一個(gè)窗口辦結(jié)”等要求，研究“繳費(fèi)即參?！眴?wèn)題具有重要的理論和實(shí)踐意義。

1 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)現(xiàn)狀

1.1 參保繳費(fèi)的內(nèi)涵和外延

所謂“參?！?，即按照國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)，用人單位和個(gè)人依法登記參保者的基本信息，在規(guī)定時(shí)限辦理信息變更，并按規(guī)定時(shí)限和標(biāo)準(zhǔn)繳納保費(fèi)的行為。醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)需要理清以下幾個(gè)基本問(wèn)題。一是參保和繳費(fèi)的關(guān)系。長(zhǎng)期存在一種誤解，將“參?！焙汀袄U費(fèi)”作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理和服務(wù)的兩個(gè)環(huán)節(jié)，這是不符合實(shí)際的。從醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)在運(yùn)行機(jī)制和規(guī)律，以及參考養(yǎng)老保險(xiǎn)等其他社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種制度看，“參?！钡幕竞x包含了單位和個(gè)人（包括居民）的基本信息登記、信息變更（在持續(xù)的國(guó)企改革改制、就業(yè)形式多樣化、新型城鎮(zhèn)化、鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施、新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)以及經(jīng)濟(jì)全球化和信息化等背景下，單位和個(gè)人的基本信息變更頻率加快，形式多樣），但單位和個(gè)人即使登記的信息準(zhǔn)確及時(shí)，也不能確認(rèn)為參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，只有依法按標(biāo)準(zhǔn)和按時(shí)足額繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，才能確立醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，完成參保。二是參保的結(jié)果為參保主體（單位或個(gè)人）與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系有兩方面含義：一方面，按照社會(huì)保險(xiǎn)法及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理規(guī)定和要求，參保主體依法將法人或自然人的基本信息納入醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理，并根據(jù)個(gè)人信息變動(dòng)情況，按時(shí)進(jìn)行申報(bào)更新，以保持參保主體的基本信息完整、準(zhǔn)確和一致；另一方面，按照社會(huì)保險(xiǎn)法及醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)政策規(guī)定，參保主體依法按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，依法享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

因此，醫(yī)療保險(xiǎn)“參?！敝辽賾?yīng)包含三方面要素：一是參保的主體合法。在目前醫(yī)療保險(xiǎn)劃分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保情境下，參保首先是參保者選擇的制度合法有效。以各種理由應(yīng)參加職工醫(yī)保的群體參加了居民醫(yī)保，或在兩個(gè)制度間重復(fù)，或在不同統(tǒng)籌地區(qū)重復(fù)繳費(fèi)等，視為不合法參保主體，即不能認(rèn)定為參保，需要進(jìn)行清理后認(rèn)定參保。二是醫(yī)保機(jī)構(gòu)完整、準(zhǔn)確保存記錄參保主體的基本信息，并確保信息按時(shí)更新，保證信息的一致性和真實(shí)性。三是按時(shí)足額繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)法定機(jī)構(gòu)同意，欠繳、未足額繳納或少繳費(fèi)的行為，其間不能享受醫(yī)保待遇，醫(yī)保關(guān)系相應(yīng)“凍結(jié)”或“中止”，視為未參保。

從管理視角考察參保繳費(fèi)問(wèn)題，涉及經(jīng)辦管理服務(wù)參與主體、參保繳費(fèi)具體實(shí)施過(guò)程，即參保繳費(fèi)的流程、標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)提供實(shí)施細(xì)則。

從醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)主體看，分為參保登記和醫(yī)保費(fèi)征繳兩個(gè)方面。參保登記工作包括三部分：一是職工醫(yī)保的單位和個(gè)人參保，在2018年國(guó)家醫(yī)療保障局成立之前，各地基本沿襲了社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種（主要是職工醫(yī)保、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)）一并實(shí)施的做法。二是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記，一般是由街道、居委會(huì)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會(huì)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，受理居民參保資料并進(jìn)行初審，縣區(qū)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。在校學(xué)生參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)由教育部門(mén)承辦。三是原來(lái)新農(nóng)合的參保登記工作由村（居）委會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承辦。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障全民參保目標(biāo)，從2011年開(kāi)始試點(diǎn)全民參保登記計(jì)劃，2017年全民參保登記計(jì)劃寫(xiě)入了黨的十九大報(bào)告。其目標(biāo)是確保醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，解決全覆蓋過(guò)程中參保底數(shù)不清、漏保、重復(fù)參保（繳費(fèi)、享受待遇）、社保（含醫(yī)保）關(guān)系銜接不暢、中斷參保、中斷繳費(fèi)、轉(zhuǎn)移接續(xù)困難并且成本高、異地就醫(yī)不便等難題。從實(shí)施成效看，全民參保登記計(jì)劃對(duì)摸清醫(yī)療保險(xiǎn)參保底數(shù)、促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全覆蓋發(fā)揮了基礎(chǔ)性作用。但由于人員流動(dòng)和就業(yè)方式多樣化（特別是新業(yè)態(tài)下平臺(tái)經(jīng)濟(jì)），導(dǎo)致少數(shù)群體未參保、重復(fù)參保、錯(cuò)位參保（如應(yīng)該參加職工醫(yī)保而選擇城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）等問(wèn)題依然是醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展征程上的一道難題。

在醫(yī)保費(fèi)征繳方面，自職工醫(yī)保制度建立之日起，各地社保機(jī)構(gòu)增加了征繳醫(yī)保費(fèi)的職能，多數(shù)地區(qū)實(shí)行醫(yī)保費(fèi)和其他社保費(fèi)同步征收、分賬管理、自求平衡辦法。1999年，國(guó)務(wù)院頒布實(shí)施《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》，規(guī)定稅務(wù)部門(mén)和社保部門(mén)均可征繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳形成了社保征繳模式、稅務(wù)代繳模式和稅務(wù)全責(zé)征收模式。2018年，國(guó)家醫(yī)療保障局成立及社保費(fèi)征繳劃歸稅務(wù)部門(mén)后，醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)費(fèi)的經(jīng)辦職能一并移交醫(yī)保部門(mén)，但仍有部分地區(qū)的醫(yī)保費(fèi)征繳保留在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由此演變?yōu)獒t(yī)保機(jī)構(gòu)征收、社保機(jī)構(gòu)征收、稅務(wù)代征代收和稅務(wù)全責(zé)征收四種模式。根據(jù)課題組調(diào)查[2]，截至2020年底，調(diào)查的30個(gè)省級(jí)行政區(qū)中，有25個(gè)是稅務(wù)機(jī)構(gòu)征收省本級(jí)職工基本醫(yī)保費(fèi)，占比83.3%。省會(huì)、計(jì)劃單列市和地市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保費(fèi)征繳由稅務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的占89.4%；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行征收的占比4.7%；有3.8%的地區(qū)為醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)繳費(fèi)基數(shù)核定，稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)征收；人力資源社會(huì)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收占比2%；政府其他公共機(jī)構(gòu)①政府其他部門(mén)或機(jī)構(gòu)是指：這些地區(qū)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的費(fèi)用征收業(yè)務(wù)下沉到政務(wù)服務(wù)大廳（中心）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道辦事處或便民服務(wù)中心等。征收占比0.2%。省會(huì)、計(jì)劃單列市和地市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保費(fèi)的征收部門(mén)差異較大，85.3%的統(tǒng)籌地區(qū)由稅務(wù)機(jī)構(gòu)征收，7.8%的地區(qū)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收，2%的地區(qū)由人力資源社會(huì)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收，政府其他公共機(jī)構(gòu)征收比例為1.3%，其他部門(mén)征收的比例為3.6%。

醫(yī)保參保登記業(yè)務(wù)方面，73.1%的統(tǒng)籌地區(qū)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，14.1%的地區(qū)由人社經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記，12.8%的地區(qū)為其他情況。另外，還出現(xiàn)了以下情況：一是征收部門(mén)為人社經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，參保登記在人社經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；二是職工醫(yī)保由人社部門(mén)經(jīng)辦，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由醫(yī)保部門(mén)經(jīng)辦；三是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由人社部門(mén)經(jīng)辦，職工醫(yī)保由醫(yī)保部門(mén)經(jīng)辦。同時(shí)，有些地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司、網(wǎng)絡(luò)科技公司等也參與了醫(yī)保經(jīng)辦工作。

1.2 參保繳費(fèi)實(shí)施過(guò)程

參保繳費(fèi)實(shí)施過(guò)程與醫(yī)保制度類(lèi)型（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）有關(guān)，大致包括了參保申報(bào)、登記、變更、審核等醫(yī)保狀態(tài)管理，以及核定、征繳、劃賬等繳費(fèi)狀態(tài)管理兩個(gè)環(huán)節(jié)鏈條。第一個(gè)環(huán)節(jié)，要解決的問(wèn)題是如何保證參加醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人信息真實(shí)、準(zhǔn)確，并且隨信息的變動(dòng)而及時(shí)更新。目的有兩個(gè)：一是“應(yīng)保盡?！保_保醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的需要；二是為核定繳費(fèi)水平、確定繳費(fèi)檔次、是否享受政府財(cái)政繳費(fèi)補(bǔ)助甚至減免等做好準(zhǔn)備。這個(gè)環(huán)節(jié)要處理的事務(wù)就是職工和居民的參保申報(bào)、登記、變更、審核，各個(gè)動(dòng)作由誰(shuí)發(fā)起、在哪里辦理、需要什么材料、在哪里審核材料、審核標(biāo)準(zhǔn)等。第二個(gè)環(huán)節(jié)，著重解決繳費(fèi)基數(shù)或檔次問(wèn)題、減免人群的認(rèn)定、在哪里繳費(fèi)、用什么方式繳費(fèi)、繳費(fèi)成功后資金的流轉(zhuǎn)和管理問(wèn)題[3]。

總結(jié)各地做法，大致有以下情況：一是醫(yī)保機(jī)構(gòu)和稅務(wù)部門(mén)聯(lián)合辦理模式。這是較為普遍的參保繳費(fèi)管理模式，由醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)參保登記，參保單位和個(gè)人主動(dòng)定時(shí)向稅務(wù)部門(mén)申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)及繳費(fèi)金額，稅務(wù)部門(mén)按照申報(bào)金額征收，醫(yī)保部門(mén)和稅務(wù)部門(mén)定時(shí)交換參保繳費(fèi)信息。如湖南全省職工醫(yī)保實(shí)現(xiàn)單位自主申報(bào)繳費(fèi)，稅務(wù)全責(zé)征收。二是將醫(yī)保費(fèi)征收作為一個(gè)特殊“稅種”融入整個(gè)稅收征管體系，實(shí)行醫(yī)保與稅收并軌管理，一體核定、一單征收、一體入庫(kù)。如廈門(mén)自2004年起實(shí)行了“政府主導(dǎo)、稅務(wù)征收、財(cái)政管理、醫(yī)保發(fā)放、審計(jì)監(jiān)督”的參保征繳模式。三是稅務(wù)部門(mén)全責(zé)征繳模式。如廣州自2009年10月開(kāi)始，用人單位或靈活就業(yè)人員可通過(guò)稅務(wù)網(wǎng)辦系統(tǒng)辦理職工醫(yī)保繳費(fèi)登記，醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)在接收稅務(wù)機(jī)關(guān)繳費(fèi)登記信息時(shí)，同步完成參保登記工作。四是“五險(xiǎn)合一”的參保征繳模式。這種模式基本沿用了原來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)等一體化經(jīng)辦管理模式，如江蘇全省普遍采取醫(yī)保參保業(yè)務(wù)申報(bào)耦合人社部門(mén)其他險(xiǎn)種統(tǒng)一辦理、一票征繳方式。

在繳費(fèi)費(fèi)率和參保人確定情況下，職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)直接決定了醫(yī)保費(fèi)征繳的多少，是醫(yī)保經(jīng)辦管理中征繳的重要環(huán)節(jié)和內(nèi)容。根據(jù)課題組調(diào)查，目前職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的確定差異較大。按照規(guī)定，職工醫(yī)保單位和個(gè)人繳費(fèi)按照單位工資總額和個(gè)人工資的一定比例確定，但現(xiàn)實(shí)中，單位工資總額和職工個(gè)人工資的內(nèi)涵比較模糊（主要是存在財(cái)政稅務(wù)部門(mén)、統(tǒng)計(jì)部門(mén)和人社部門(mén)對(duì)工資口徑和統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)差異所致），加上隨著多種用工形式和就業(yè)形式的快速發(fā)展，私營(yíng)單位、非私營(yíng)單位及靈活就業(yè)等的收入差距很大，并且難以準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。因此，各地較為普遍的做法是，單位及其職工由單位統(tǒng)一申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事后稽查。因而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年根據(jù)統(tǒng)計(jì)部門(mén)和人社部門(mén)公布的工資數(shù)據(jù)自行公布醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)。如北京對(duì)單位和職工的繳費(fèi)基數(shù)規(guī)定為上年度社會(huì)平均工資；河北則按當(dāng)月實(shí)際應(yīng)發(fā)工資計(jì)算單位和職工的繳費(fèi)基數(shù)，靈活就業(yè)人員則按全省上年度社會(huì)平均工資計(jì)算。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)相對(duì)簡(jiǎn)單，基本是由醫(yī)保機(jī)構(gòu)每年公布繳費(fèi)金額。多數(shù)地區(qū)劃定不同的額度，實(shí)行分段繳費(fèi)，有的地區(qū)按居民老年人、學(xué)生兒童、重度殘疾人等困難人群，以及勞動(dòng)年齡段人員等設(shè)置不同的繳費(fèi)額度，有的地區(qū)則劃分年齡段確定繳費(fèi)額度。

醫(yī)保費(fèi)征繳手段和方式主要有四個(gè)：一是經(jīng)辦大廳柜臺(tái)征繳。服務(wù)大廳設(shè)有專(zhuān)門(mén)的繳費(fèi)窗口，受理醫(yī)保費(fèi)繳費(fèi)業(yè)務(wù)。二是商業(yè)銀行托收。這種模式又可細(xì)化為商業(yè)銀行代為征繳醫(yī)保費(fèi)、商業(yè)銀行在服務(wù)大廳設(shè)立專(zhuān)門(mén)窗口征繳、單位或個(gè)人通過(guò)約定的商業(yè)銀行ATM機(jī)（或銀行網(wǎng)絡(luò)終端、手機(jī)銀行）繳費(fèi)等業(yè)務(wù)模式。三是醫(yī)保官網(wǎng)或社保官網(wǎng)受理繳費(fèi)。四是通過(guò)微信、支付寶等第三方平臺(tái)繳費(fèi)。如上海參保者可就近至社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心、辦稅服務(wù)廳、指定銀行網(wǎng)點(diǎn)等現(xiàn)場(chǎng)繳費(fèi)，也可通過(guò)一網(wǎng)通辦、隨申辦、支付寶、微信、指定銀行、上海稅務(wù)官網(wǎng)電子稅務(wù)局、云閃付等渠道在線(xiàn)繳費(fèi)。

總結(jié)目前參保繳費(fèi)流程，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保繳費(fèi)流程如圖1和圖2所示。

圖1 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)主要環(huán)節(jié)和流程圖示

圖2 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)主要環(huán)節(jié)和流程圖示

近年來(lái)，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為做好醫(yī)保參保登記和繳費(fèi)工作不斷探索創(chuàng)新，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)應(yīng)繳盡繳、應(yīng)收盡收打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。代表性做法如表1所示。

表1 部分地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用征繳模式及基本做法一覽表

2 參保繳費(fèi)面臨的矛盾和困難

從依法擴(kuò)面征繳、實(shí)施全民參保登記計(jì)劃、確?！耙粋€(gè)不少”到著力推進(jìn)高質(zhì)量參保，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)克服經(jīng)費(fèi)緊張、人手短缺等困難，確保了全民參保的穩(wěn)定和持續(xù)，在健全完善穩(wěn)定可持續(xù)醫(yī)療保障體系中功不可沒(méi)。但本研究認(rèn)為，目前我國(guó)的參保繳費(fèi)模式不適應(yīng)新時(shí)期改革發(fā)展要求、不能滿(mǎn)足參保單位和群眾需求、不能適應(yīng)“放管服”改革要求的問(wèn)題越來(lái)越突出，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2.1 部門(mén)之間職責(zé)不清

2018年國(guó)家機(jī)構(gòu)職能改革，將包括醫(yī)保費(fèi)在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的征收職能劃歸稅務(wù)部門(mén)，但對(duì)于醫(yī)保費(fèi)征繳過(guò)程中的各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作究竟該由哪個(gè)部門(mén)承擔(dān)，多數(shù)地區(qū)一直爭(zhēng)論不休，影響到參保繳費(fèi)工作。有的認(rèn)為，稅務(wù)部門(mén)應(yīng)當(dāng)全責(zé)征收，即不僅要承辦最后的“收款入賬”，也應(yīng)承擔(dān)參保登記、信息變更、繳費(fèi)基數(shù)核定、保費(fèi)征集，以及與此緊密關(guān)聯(lián)的參保繳費(fèi)網(wǎng)絡(luò)化、信息化建設(shè)等；醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)異地就醫(yī)費(fèi)用支付結(jié)算、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)以及相應(yīng)的醫(yī)保公共服務(wù)和信息化建設(shè)。有的認(rèn)為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承辦參保登記、信息變更、繳費(fèi)基數(shù)核定等，稅務(wù)部門(mén)只負(fù)責(zé)征繳的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，即“征收”。不管參保和繳費(fèi)的手段和方式如何變化，都離不開(kāi)上述兩種業(yè)務(wù)管理模式。部門(mén)之間職責(zé)的不明確導(dǎo)致參保和繳費(fèi)等一些環(huán)節(jié)出現(xiàn)脫節(jié)，以及信息的不一致、更新的不及時(shí)等，在有些地區(qū)影響到參保人的醫(yī)保權(quán)益。

2.2 缺乏全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

目前參保登記、審核材料、特殊群體認(rèn)定、征繳流程和方式尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，甚至各地在經(jīng)辦過(guò)程中所需要的數(shù)據(jù)項(xiàng)內(nèi)容、數(shù)據(jù)解釋和要求、申報(bào)登記表單的格式和內(nèi)容都有差異，稅務(wù)征收的人群各地也不盡相同。

2.3 醫(yī)保和稅務(wù)部門(mén)間相關(guān)信息共享有障礙

稅務(wù)機(jī)構(gòu)征收醫(yī)保費(fèi)后的信息回傳（醫(yī)保機(jī)構(gòu)）存在滯后，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)共享和交換，如果稅務(wù)機(jī)構(gòu)的征繳情況無(wú)法及時(shí)回傳，會(huì)造成參保人員無(wú)法正常就醫(yī)取藥，引發(fā)參保人不滿(mǎn)。目前醫(yī)保費(fèi)征繳的資金流程情況如圖3所示。不同的征繳模式，醫(yī)保資金的流程不一，不僅帶來(lái)基金運(yùn)行的潛在風(fēng)險(xiǎn)，也與國(guó)家關(guān)于社?；鹗罩蓷l線(xiàn)的要求相悖。

圖3 醫(yī)保費(fèi)征繳資金流程圖示

2.4 參保繳費(fèi)過(guò)程中非常規(guī)業(yè)務(wù)處理難

當(dāng)部分參保單位或個(gè)人存在欠費(fèi)、少繳、中斷參保和繳費(fèi)、重復(fù)參保和繳費(fèi)、人員達(dá)到法定退休年齡辦理了正常退休但不符合退休后享受醫(yī)保繳費(fèi)年限等非常規(guī)情況時(shí)，該由哪些部門(mén)處理，也是各地普遍面臨的難題。

2.5 業(yè)務(wù)流程不適合

從參保登記到保費(fèi)征繳，整個(gè)業(yè)務(wù)流程和信息流轉(zhuǎn)的設(shè)計(jì)基本沿用了社會(huì)保險(xiǎn)改革試點(diǎn)的做法，主要是方便管理。隨著國(guó)務(wù)院持續(xù)要求推進(jìn)政府公共服務(wù)“放管服”改革，以及信息化的發(fā)展應(yīng)用，傳統(tǒng)的醫(yī)保參保登記繳費(fèi)的流程和規(guī)則已經(jīng)不符合“放管服”改革要求，不適應(yīng)廣大群眾對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)更加方便、快捷、安全的迫切需求。

3 實(shí)行繳費(fèi)即參保的必要性可行性

繳費(fèi)即參保改變了傳統(tǒng)的醫(yī)保經(jīng)辦流程，將傳統(tǒng)的繳費(fèi)必先進(jìn)行信息登記、確認(rèn)參保信息、認(rèn)定是否符合參保條件、核定繳費(fèi)基數(shù)（額）等，一并在繳費(fèi)環(huán)節(jié)辦理。本研究認(rèn)為，這項(xiàng)改革是必要的，也是可行的。

3.1 繳費(fèi)即參保的必要性

3.1.1 落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于提高公共服務(wù)水平的需要。黨的二十大報(bào)告指出，要轉(zhuǎn)變政府職能，優(yōu)化政府職責(zé)體系和組織結(jié)構(gòu)，提高行政效率；要緊緊抓住人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題，采取更多惠民生、暖民心舉措，著力解決好人民群眾急難愁盼問(wèn)題，健全基本公共服務(wù)體系，提高公共服務(wù)水平，加快完善全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)“一件事一次辦”打造政務(wù)服務(wù)升級(jí)版的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2022〕32號(hào)）要求，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，堅(jiān)持系統(tǒng)觀(guān)念，推動(dòng)數(shù)字技術(shù)廣泛應(yīng)用于政府管理服務(wù)，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、打通業(yè)務(wù)系統(tǒng)、強(qiáng)化數(shù)據(jù)共享，推動(dòng)更多關(guān)聯(lián)性強(qiáng)、辦事需求量大的跨部門(mén)、跨層級(jí)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“一件事一次辦”；明確要將政府多個(gè)部門(mén)相關(guān)聯(lián)的“單項(xiàng)事”整合為企業(yè)和群眾視角的“一件事”，推行集成化辦理，實(shí)現(xiàn)“一件事一次辦”；要減少辦事環(huán)節(jié)、申請(qǐng)材料、辦理時(shí)間和跑動(dòng)次數(shù)，進(jìn)一步提高企業(yè)和群眾辦事的體驗(yàn)感和獲得感；明確到2022年底和2025年分別實(shí)現(xiàn)企業(yè)和個(gè)人全生命周期重要階段涉及的更多政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“一件事一次辦”，打造政務(wù)服務(wù)升級(jí)版的目標(biāo)任務(wù)和具體措施。醫(yī)保參保繳費(fèi)等事項(xiàng)事實(shí)上就是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和企業(yè)、個(gè)人建立醫(yī)保關(guān)系的過(guò)程，其核心是參保者按要求按時(shí)足額完成繳費(fèi)，履行繳費(fèi)義務(wù)是基本，參保登記、信息核實(shí)等建立醫(yī)保關(guān)系的經(jīng)辦工作其實(shí)和繳費(fèi)是“一件事”。因此，實(shí)行繳費(fèi)即參保是貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于提高公共服務(wù)水平要求的具體舉措和實(shí)際行動(dòng)，很有必要。

3.1.2 不斷滿(mǎn)足參保單位和個(gè)人醫(yī)保服務(wù)的需要。醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)是醫(yī)保制度體系的重要內(nèi)容?，F(xiàn)實(shí)中，參保登記、參保資料申報(bào)審核、參保證（卡）制作發(fā)放、繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)核定等所需資料較為繁多，存在辦理參保時(shí)因材料不全、數(shù)據(jù)對(duì)不上而需要參保者多次往返辦理等情況。隨著“放管服”改革的深化，上海等地通過(guò)“減環(huán)節(jié)、減時(shí)間、減材料、減跑腿”，全面推行網(wǎng)上“零材料”申報(bào)、“零跑腿”辦理。但多數(shù)地區(qū)在提供網(wǎng)上辦理醫(yī)保參保登記業(yè)務(wù)時(shí)，仍然要求初次參保的單位和個(gè)人到線(xiàn)下指定柜臺(tái)提交相關(guān)證明材料（如單位機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、居民戶(hù)口簿、個(gè)人二代身份證原件等）。實(shí)行繳費(fèi)即參?？梢?xún)?yōu)化參保登記相關(guān)手續(xù)和材料，通過(guò)政府部門(mén)間的信息共享實(shí)現(xiàn)對(duì)參保所需資質(zhì)材料的電子化認(rèn)定，減少甚至免去申報(bào)登記，依法繳費(fèi)即可享受醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)由參保單位或參保人找政策、按政策辦理參保登記和繳費(fèi)，到“政策找人、數(shù)據(jù)找人”繳費(fèi)即參保的轉(zhuǎn)變。從根本上縮減甚至取消單位和個(gè)人辦理醫(yī)保參保的各種手續(xù)和材料，減輕企業(yè)行政管理成本，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效能。

3.1.3 推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)字化轉(zhuǎn)型升級(jí)的需要。數(shù)字化轉(zhuǎn)型升級(jí)是時(shí)代的新要求，習(xí)近平總書(shū)記在2022年世界互聯(lián)網(wǎng)大會(huì)烏鎮(zhèn)峰會(huì)致賀信中指出，當(dāng)今時(shí)代，數(shù)字技術(shù)作為世界科技革命和產(chǎn)業(yè)變革的先導(dǎo)力量，日益融入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展各領(lǐng)域全過(guò)程，深刻改變著生產(chǎn)方式、生活方式和社會(huì)治理方式。黨的二十大報(bào)告描繪了未來(lái)中國(guó)式現(xiàn)代化的宏偉藍(lán)圖，明確提出要通過(guò)健全基本公共服務(wù)體系，提高公共服務(wù)水平，增強(qiáng)均衡性和可及性，同時(shí)對(duì)推進(jìn)新型工業(yè)化，加快建設(shè)網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)國(guó)、數(shù)字中國(guó)，構(gòu)建新一代信息技術(shù)、人工智能、生物技術(shù)，加快發(fā)展數(shù)字經(jīng)濟(jì)，促進(jìn)數(shù)字經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國(guó)家治理數(shù)字化轉(zhuǎn)型升級(jí)作出部署。國(guó)家“十四五”規(guī)劃對(duì)發(fā)展數(shù)字經(jīng)濟(jì)和數(shù)字化轉(zhuǎn)型的目標(biāo)任務(wù)做了比較系統(tǒng)規(guī)劃。加快醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)字化轉(zhuǎn)型升級(jí)，成為提升醫(yī)保經(jīng)辦能力和服務(wù)水平的必由之路。醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)字化轉(zhuǎn)型要求“一切經(jīng)辦業(yè)務(wù)皆數(shù)字、一切經(jīng)辦數(shù)字皆業(yè)務(wù)”，通過(guò)政府部門(mén)之間、部門(mén)內(nèi)部各層級(jí)之間的數(shù)字化，解決醫(yī)保經(jīng)辦過(guò)程中靠書(shū)面材料、人工審核登記后再繳費(fèi)的繁瑣問(wèn)題，改為在繳費(fèi)環(huán)節(jié)同時(shí)對(duì)參保進(jìn)行認(rèn)定并確認(rèn)繳費(fèi)額，實(shí)現(xiàn)真正意義上的數(shù)字化和繳費(fèi)即參保。

3.1.4 醫(yī)保經(jīng)辦體系自身改革發(fā)展的需要。任何事物的發(fā)展演變都有其自身規(guī)律性，醫(yī)保經(jīng)辦工作也必須遵從和適應(yīng)這個(gè)規(guī)律?？偨Y(jié)我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦體系的發(fā)展，有一條鮮明的規(guī)律：就是在醫(yī)保發(fā)展不同的階段，醫(yī)保經(jīng)辦工作的內(nèi)容和形式要與醫(yī)保制度和公共服務(wù)改革要求及信息化發(fā)展水平相適應(yīng)。職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度創(chuàng)建初期，經(jīng)辦工作的首要目標(biāo)和任務(wù)是“依法擴(kuò)面參?！保藛T參保率和覆蓋面作為各級(jí)政府和醫(yī)保部門(mén)的年度工作重要考核指標(biāo)。擴(kuò)面參保的重要標(biāo)志性工作就是對(duì)用人單位和個(gè)人進(jìn)行“參加醫(yī)療保險(xiǎn)登記”“辦理參加醫(yī)保登記證”和按規(guī)定繳納醫(yī)保費(fèi)。任何單位和個(gè)人如果沒(méi)有辦理參保登記，沒(méi)有獲得醫(yī)保（社保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)頒發(fā)的“參保登記證”，就無(wú)法繳納醫(yī)保費(fèi)，也就不能建立醫(yī)保關(guān)系和享受醫(yī)保待遇。2011年實(shí)施的社會(huì)保險(xiǎn)法第五十七條規(guī)定“用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)……向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記”。為落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院部署和相關(guān)法律法規(guī)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在試點(diǎn)基礎(chǔ)上在全國(guó)范圍內(nèi)推行了“全民參保計(jì)劃”，后來(lái)演變?yōu)椤叭駞⒈５怯浿贫取?，其目?biāo)是從制度上保證基本社會(huì)保障覆蓋全民、人人享有。全民參保登記建立了戶(hù)籍人口為主、兼顧常住和流動(dòng)人口的全國(guó)統(tǒng)一的參保數(shù)據(jù)庫(kù)，基本解決了困擾醫(yī)保經(jīng)辦的兩大難題：一是參保人數(shù)底數(shù)不清、漏保和重復(fù)保障并存、醫(yī)保關(guān)系銜接不暢、中斷參保、中斷繳費(fèi)等問(wèn)題；二是轉(zhuǎn)移接續(xù)不暢、異地就醫(yī)享受待遇困難的問(wèn)題。至此，全民參保登記的歷史任務(wù)基本完成，全民參保意識(shí)顯著提高，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人群數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)行了動(dòng)態(tài)更新。隨著信息化、智能化和標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展，醫(yī)保經(jīng)辦的重點(diǎn)工作和主要目標(biāo)任務(wù)不再是通過(guò)參保登記保持全民覆蓋，開(kāi)展繳費(fèi)即參保改革，也是適應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦改革發(fā)展的需要。

3.2 繳費(fèi)即參保的可行性

繳費(fèi)即參保的可行性可從三個(gè)維度進(jìn)行分析。

3.2.1 在發(fā)展方向上是否符合政府改革方向、是否有利于企業(yè)和群眾便利、是否有利于有效解決事關(guān)群眾利益的堵點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。本研究認(rèn)為，繳費(fèi)即參保與現(xiàn)行辦法相比具有明顯優(yōu)勢(shì)。繳費(fèi)即參保將傳統(tǒng)的醫(yī)保經(jīng)辦環(huán)節(jié)中的參保登記、信息變更、繳費(fèi)核定、費(fèi)用征繳等多個(gè)環(huán)節(jié)歸并為一個(gè)環(huán)節(jié)，將多部門(mén)管理經(jīng)辦的醫(yī)保業(yè)務(wù)歸并為“一次辦結(jié)”，完全符合黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于提高公共服務(wù)水平的要求，是以人民為中心思想的具體體現(xiàn)，是群眾辦事跑一次腿甚至不跑腿就辦結(jié)的具體實(shí)踐。

3.2.2 是否符合事物本身的發(fā)展規(guī)律和邏輯。只有符合事物發(fā)展方向和規(guī)律的改革才是有生命力的，才不是“瞎折騰”。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一種社會(huì)保險(xiǎn)，依法繳費(fèi)是單位和個(gè)人按照法律法規(guī)所必須履行的權(quán)利和義務(wù)，參保登記、信息變更、繳費(fèi)基數(shù)或繳費(fèi)額度的核定等，都是為了實(shí)現(xiàn)“應(yīng)繳盡繳”服務(wù)的，只有應(yīng)繳盡繳，才有應(yīng)保盡保，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋。目前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率已經(jīng)持續(xù)穩(wěn)定在95%以上，基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋的目標(biāo)。因此，改變?cè)瓉?lái)圍繞繳費(fèi)的諸多前置環(huán)節(jié)，更加符合醫(yī)保事物的發(fā)展規(guī)律和邏輯。

3.2.3 在技術(shù)和外部環(huán)境上是否存在支持和支撐，即技術(shù)上的可行性。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保起初都需要先登記信息、確認(rèn)身份和資格、核定繳費(fèi)基數(shù)和額度后再行繳費(fèi)，這與當(dāng)時(shí)的技術(shù)條件和外部環(huán)境有關(guān)。2000年前后，我國(guó)建立了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，之后逐步建立新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，各地在醫(yī)保經(jīng)辦時(shí)信息系統(tǒng)尚不完善，統(tǒng)籌層次主要是地市或縣市級(jí)為主，政府政務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)尚未健全完善，因而在經(jīng)辦醫(yī)保繳費(fèi)環(huán)節(jié)，需要首先明確繳費(fèi)者的基本信息（參保登記或信息變更），才能確認(rèn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。目前，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)基本建立，醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)省級(jí)集中，與參保繳費(fèi)相關(guān)聯(lián)的衛(wèi)健、公安、人社、市場(chǎng)監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興等部門(mén)的網(wǎng)絡(luò)體系已健全完善，法人單位信息、居民個(gè)人信息、人員流動(dòng)信息能夠?qū)崿F(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，政府部門(mén)間、上下級(jí)間的信息交換和共享比較充分，已經(jīng)具備了通過(guò)政府間信息共享和交換完成過(guò)去參保登記等繳費(fèi)期各環(huán)節(jié)的條件。加之大數(shù)據(jù)、5G、區(qū)塊鏈、云計(jì)算等技術(shù)的不斷深化應(yīng)用，為繳費(fèi)即參保奠定了技術(shù)基礎(chǔ)和外部條件。目前，政府各部門(mén)獲取相關(guān)法人和自然人基礎(chǔ)信息，以及個(gè)人就業(yè)、收入、流動(dòng)等原來(lái)參保登記和繳費(fèi)所需信息，完全可以不用通過(guò)大規(guī)模的全民參保登記或者繳費(fèi)前的參保登記。可以說(shuō)，目前的大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、智能化技術(shù)已經(jīng)使得單位和個(gè)人的存在和活動(dòng)軌跡完全可以通過(guò)信息技術(shù)手段獲取，這些信息如果在政府部門(mén)之間實(shí)現(xiàn)充分共享、交換和使用，繳費(fèi)即參保即可實(shí)現(xiàn)，將信息取之于民、用之于民、服務(wù)于民、方便于民。

從醫(yī)保管理運(yùn)行的全過(guò)程看，無(wú)論將具體操作細(xì)分為多少環(huán)節(jié)，無(wú)非是圍繞著“基金收入—基金管理—待遇支付”三大環(huán)節(jié)展開(kāi)?；鹗杖胫饕轻t(yī)保費(fèi)的征繳收入，征繳工作可分解為誰(shuí)來(lái)繳（參保者）、繳多少（繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）、何時(shí)繳（繳費(fèi)周期）和繳給誰(shuí)（征繳主體）等問(wèn)題。這些問(wèn)題的核心是誰(shuí)繳和繳多少，誰(shuí)繳反映了繳費(fèi)者當(dāng)前的狀態(tài)，這些狀態(tài)通過(guò)各種參保信息反映，繳多少則是依據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定。將過(guò)去在繳費(fèi)前預(yù)先處理繳費(fèi)者各種信息，改為繳費(fèi)時(shí)將各種信息進(jìn)行更正（必要時(shí)），其效果更好。隨著全社會(huì)企業(yè)社會(huì)責(zé)任和公民素質(zhì)的提高、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)重要性認(rèn)識(shí)的增強(qiáng)、社會(huì)誠(chéng)信和行業(yè)自律等的廣泛開(kāi)展，法人和公民自行申報(bào)繳費(fèi)已經(jīng)具備廣泛的社會(huì)基礎(chǔ)和群眾基礎(chǔ)。多年來(lái)，稅務(wù)部門(mén)在征繳企業(yè)所得稅及個(gè)人納稅事項(xiàng)，已經(jīng)實(shí)行平時(shí)自行申報(bào)，稅務(wù)部門(mén)核查，年終匯算的模式。

4 繳費(fèi)即參保推進(jìn)思路和實(shí)施路徑

繳費(fèi)即參保是一項(xiàng)惠及廣大參保者的重要改革，需要統(tǒng)籌規(guī)劃、穩(wěn)步推進(jìn)。

4.1 推進(jìn)原則

在推進(jìn)繳費(fèi)即參保工作中需要把握以下基本原則。

4.1.1 堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)、分步推進(jìn)、與當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦實(shí)際相結(jié)合原則。我國(guó)地域遼闊，人口眾多，就業(yè)形式多樣化，職工醫(yī)保經(jīng)辦層級(jí)大多以地市級(jí)為主，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦主要以縣級(jí)為主，加之城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，基本公共服務(wù)設(shè)施條件不均衡、不充分問(wèn)題突出，各地醫(yī)保經(jīng)辦的信息化水平和處理業(yè)務(wù)水平差異較大。在具體經(jīng)辦模式上，醫(yī)保的參保登記和繳費(fèi)存在醫(yī)保單獨(dú)經(jīng)辦、和人社部門(mén)合署經(jīng)辦、稅務(wù)機(jī)構(gòu)在征繳中的責(zé)任差異等不同模式。要立足這個(gè)基本現(xiàn)實(shí)，充分考慮繳費(fèi)即參保各方面的承受能力，根據(jù)城鄉(xiāng)、區(qū)域經(jīng)辦模式和信息化水平不平衡的特點(diǎn)，不宜“一刀切”平行推進(jìn)，而是應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)和人群的實(shí)際情況和地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦的公共服務(wù)能力水平，采取先易后難、有針對(duì)性地實(shí)施繳費(fèi)即參保改革。

4.1.2 堅(jiān)持立足當(dāng)前、著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)、處理好繳費(fèi)即參保經(jīng)辦模式創(chuàng)新與穩(wěn)定的關(guān)系。實(shí)施繳費(fèi)即參保要注重保持經(jīng)辦事項(xiàng)和業(yè)務(wù)的連續(xù)性、連貫性，尤其在當(dāng)前受?chē)?guó)際國(guó)內(nèi)不確定因素影響，許多企業(yè)經(jīng)營(yíng)普遍面臨困難，醫(yī)保維持全覆蓋的征繳壓力不斷增大，政府出臺(tái)一系列通過(guò)緩繳少繳甚至免繳社保（醫(yī)保）費(fèi)等“六保六穩(wěn)”政策環(huán)境下，為保持醫(yī)保高質(zhì)量參保，建議采取試點(diǎn)先行（及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)）、由點(diǎn)及面、漸次推進(jìn)的策略。堅(jiān)持總體規(guī)劃、分步實(shí)施、配套推進(jìn)，先解決各地醫(yī)保參保登記和繳費(fèi)經(jīng)辦主體不統(tǒng)一、流程規(guī)范不一致等問(wèn)題，再重構(gòu)優(yōu)化繳費(fèi)即參保的標(biāo)準(zhǔn)和流程，制定修改完善經(jīng)辦相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，積極而為，穩(wěn)妥推進(jìn)，最終實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)即參保目標(biāo)。

4.1.3 堅(jiān)持部門(mén)聯(lián)動(dòng)、協(xié)同實(shí)施、共同推動(dòng)原則。在目前我國(guó)社會(huì)保障制度體系和管理機(jī)制下，繳費(fèi)參保問(wèn)題涉及多機(jī)構(gòu)、多部門(mén)、多險(xiǎn)種經(jīng)辦模式和管理機(jī)制問(wèn)題。目前一些地區(qū)的醫(yī)保參保登記和保費(fèi)征繳仍然和養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)合并辦理，而這些不同險(xiǎn)種的經(jīng)辦分別由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人社部門(mén)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及地方政府公共服務(wù)部門(mén)經(jīng)辦合并處理，稅務(wù)部門(mén)在征收社保費(fèi)時(shí)也存在“全責(zé)征收”和“代繳代收”差異。因而在推進(jìn)繳費(fèi)即參保時(shí)，這些地區(qū)很難就一個(gè)險(xiǎn)種的經(jīng)辦做出改變，需要統(tǒng)一規(guī)劃、共同推進(jìn)。尤其是繳費(fèi)即參保增加了稅務(wù)部門(mén)在征繳保費(fèi)時(shí)的工作環(huán)節(jié)，現(xiàn)有的征繳信息系統(tǒng)需要進(jìn)行相應(yīng)修改完善，這些都需要政府部門(mén)之間的聯(lián)動(dòng)，協(xié)同推進(jìn)繳費(fèi)即參保工作。

4.2 主要任務(wù)

4.2.1 修訂完善相關(guān)法律法規(guī)中關(guān)于參保登記和繳費(fèi)的相關(guān)規(guī)定，為繳費(fèi)即參保提供政策支撐。參保和繳費(fèi)都是在為參保人建立醫(yī)保關(guān)系，而醫(yī)保關(guān)系是比較復(fù)雜的法律關(guān)系。包括政府與公民之間、醫(yī)保費(fèi)征收機(jī)構(gòu)與用人單位和個(gè)人之間、用人單位與職工之間、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人員之間等多重關(guān)系。按照社會(huì)保險(xiǎn)法和國(guó)家有關(guān)醫(yī)保制度政策規(guī)定，用人單位和居民要承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)。用人單位雇傭職工的，必須為職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，履行用人單位的繳費(fèi)責(zé)任和義務(wù)，按時(shí)憑有效證件向當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記、自行申報(bào)、按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)的責(zé)任和義務(wù)；無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員、居民和學(xué)生、新生兒法定監(jiān)護(hù)人等，都有向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理醫(yī)保登記、繳納醫(yī)保費(fèi)的責(zé)任和義務(wù)[4]。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保登記、個(gè)人權(quán)益記錄、待遇支付、稽核、投訴舉報(bào)受理等服務(wù)工作。征收機(jī)構(gòu)依法按時(shí)足額征收醫(yī)保費(fèi)。實(shí)施繳費(fèi)即參保，需要對(duì)這些政策法規(guī)作出修訂和完善。

4.2.2 提升參保繳費(fèi)信息化水平。在醫(yī)保全國(guó)統(tǒng)一信息平臺(tái)數(shù)據(jù)省級(jí)集中和稅務(wù)非稅征繳系統(tǒng)基礎(chǔ)上，形成全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保征繳信息系統(tǒng)。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立全國(guó)參保繳費(fèi)數(shù)據(jù)庫(kù)和個(gè)人電子化參保繳費(fèi)檔案。

4.2.3 理順和明確醫(yī)保機(jī)構(gòu)和稅務(wù)機(jī)構(gòu)在繳費(fèi)即參保中的工作職責(zé)。繳費(fèi)即參保不是不要參保登記，而是需要更加完整準(zhǔn)確的參保信息和繳費(fèi)信息。目前各地的做法大多是對(duì)于形成繳費(fèi)記錄之前的環(huán)節(jié)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦，稅務(wù)機(jī)構(gòu)只是按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的參保人員信息和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行征收。實(shí)施繳費(fèi)即參保后，需要進(jìn)一步明確繳費(fèi)額度和繳費(fèi)時(shí)限等前期的基礎(chǔ)性工作在哪兒辦、誰(shuí)來(lái)辦、什么時(shí)間和要求等內(nèi)容。

4.2.4 建立法人和居民個(gè)人信息變動(dòng)在政府部門(mén)間的實(shí)時(shí)共享和交換機(jī)制。在全民醫(yī)保背景下，參保登記的主要工作是確保參保人的信息及時(shí)變更，而這些信息的收集處理有兩條途徑：一是按照現(xiàn)有的做法，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人通過(guò)線(xiàn)上或線(xiàn)下完成變更；二是通過(guò)政務(wù)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和信息共享進(jìn)行變更。第二種辦法更加便捷，上海、廈門(mén)等一些地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了部門(mén)間的信息互聯(lián)互通，如衛(wèi)健部門(mén)的新生兒出生信息、教育部門(mén)的學(xué)生參保信息、人社部門(mén)的就業(yè)收入信息、市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)的法人注冊(cè)注銷(xiāo)等信息、公安部門(mén)的人口流動(dòng)，以及殘聯(lián)、退役軍人事務(wù)部等特殊人群信息等。這些信息與醫(yī)保關(guān)系建立和醫(yī)保費(fèi)征繳有直接關(guān)系，如能定期交換共享，將為繳費(fèi)即參保提供便利條件。

4.2.5 制定出臺(tái)一批繳費(fèi)即參保的醫(yī)保經(jīng)辦處理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)工作指南。除了修改完善關(guān)于參保繳費(fèi)的法律法規(guī)外，建議組織制定一批繳費(fèi)即參保的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，如業(yè)務(wù)規(guī)范和流程、業(yè)務(wù)經(jīng)辦指南、信息交換和共享標(biāo)準(zhǔn)等。從而規(guī)范和約束相關(guān)機(jī)構(gòu)、部門(mén)和個(gè)人的醫(yī)保繳費(fèi)參保行為。

4.3 基本思路

從改革完善醫(yī)保經(jīng)辦流程、建立以方便參保單位和居民為中心的參保繳費(fèi)新機(jī)制出發(fā)，明確政府相關(guān)部門(mén)的責(zé)任，利用相關(guān)政府部門(mén)的法人和居民個(gè)人動(dòng)態(tài)信息數(shù)據(jù)，形成全民醫(yī)保數(shù)據(jù)信息庫(kù)及繳費(fèi)政策數(shù)據(jù)庫(kù)。法人和居民依法申報(bào)個(gè)人信息變化并繳納保費(fèi)。建立醫(yī)保和稅務(wù)部門(mén)核查機(jī)制，確保參保主體申報(bào)信息準(zhǔn)確、繳費(fèi)真實(shí)。力爭(zhēng)到“十四五”末，在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保繳費(fèi)即參保改革。醫(yī)保費(fèi)征繳機(jī)構(gòu)依法按時(shí)足額征收醫(yī)保費(fèi)，并及時(shí)納入醫(yī)保財(cái)政專(zhuān)戶(hù)；法人和參保人依法履行主動(dòng)申報(bào)和繳費(fèi)責(zé)任和義務(wù)。參保人群底數(shù)清晰、參保信息動(dòng)態(tài)更新，醫(yī)保、稅務(wù)、財(cái)政部門(mén)間實(shí)時(shí)共享參保繳費(fèi)信息，持續(xù)確保應(yīng)保盡保和應(yīng)繳盡繳。

4.4 實(shí)施路徑

考慮到繳費(fèi)即參保涉及面較大，推進(jìn)過(guò)程中會(huì)遇到諸多阻力和困難，在推進(jìn)路徑上建議采取三步走策略（見(jiàn)圖4）。

4.4.1 準(zhǔn)備階段。主要工作有兩個(gè)：一是改造優(yōu)化目前的醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，重點(diǎn)是將目前參保登記和信息變更等繳費(fèi)前置業(yè)務(wù)與繳費(fèi)環(huán)節(jié)合并，將所需參保登記材料審核、變更業(yè)務(wù)與繳費(fèi)形成“一件事一次辦”。具體繳費(fèi)即參保業(yè)務(wù)流程可考慮如圖5、圖6所示。二是在目前全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)上增加醫(yī)保參保數(shù)據(jù)庫(kù)維護(hù)管理功能，該數(shù)據(jù)庫(kù)可作為稅務(wù)征繳保費(fèi)的基礎(chǔ)庫(kù)，并要定期（一般按月即可）掃描政府相關(guān)部門(mén)的特殊人群變動(dòng)情況，按月更新，作為下期征繳的基本數(shù)據(jù)。

圖5 繳費(fèi)即參保居民醫(yī)保操作流程設(shè)計(jì)圖示

圖6 繳費(fèi)即參保職工醫(yī)保自主申報(bào)具體業(yè)務(wù)處理流程圖示

4.4.2 開(kāi)展試點(diǎn)。選擇部分地區(qū)實(shí)施繳費(fèi)即參保試點(diǎn)，綜合考慮試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、公共服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施、政府部門(mén)信息化水平，以及職工和居民參保結(jié)構(gòu)比例等，以地市級(jí)為宜，按照第一步的準(zhǔn)備工作，擬定試點(diǎn)實(shí)施方案。考慮到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保和繳費(fèi)是按年度進(jìn)行，個(gè)人信息變動(dòng)相對(duì)簡(jiǎn)單，以及很少涉及醫(yī)保的歷史遺留問(wèn)題等，可首先選擇從居民醫(yī)保試點(diǎn)。通過(guò)第三方建立試點(diǎn)評(píng)估機(jī)制，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和做法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和矛盾，推動(dòng)試點(diǎn)工作有序、順利開(kāi)展。

4.4.3 在試點(diǎn)基礎(chǔ)上全面推開(kāi)。由試點(diǎn)到全面推開(kāi)需要做的工作包括：一是修改完善相關(guān)的法律法規(guī)，將社保法和政策文件中規(guī)定的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參保登記等內(nèi)容修改為繳費(fèi)即參保。二是制定繳費(fèi)即參保實(shí)施的一系列技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指南。如居民醫(yī)保繳費(fèi)參保經(jīng)辦規(guī)程、繳費(fèi)即參保信息變更規(guī)范、職工醫(yī)保繳費(fèi)即參保數(shù)據(jù)共享及安全指南等，并對(duì)具體實(shí)施細(xì)則作出規(guī)定和要求。三是建立參保繳費(fèi)誠(chéng)信體系，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、稅務(wù)征繳機(jī)構(gòu)、參保單位和居民等參保繳費(fèi)主體故意隱瞞、偽造信息，逃避參保繳費(fèi)義務(wù)等納入征信體系，實(shí)行聯(lián)合懲戒，并納入國(guó)家法人和個(gè)人征信系統(tǒng)。

5 實(shí)施繳費(fèi)即參?？赡苡龅降碾y點(diǎn)

繳費(fèi)即參保將改變幾十年來(lái)傳統(tǒng)的參保繳費(fèi)流程，觸動(dòng)一些部門(mén)的利益，改變醫(yī)保、人社、稅務(wù)和保費(fèi)代收等機(jī)構(gòu)的傳統(tǒng)工作習(xí)慣，因而推行中必然會(huì)遇到一些困難和矛盾。因此，需要未雨綢繆，及早預(yù)判可能的問(wèn)題和困難，并有針對(duì)性地采取措施，防范和化解可能的矛盾和風(fēng)險(xiǎn)。

5.1 地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各級(jí)稅務(wù)機(jī)構(gòu)方面的阻力

對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，為了落實(shí)全民參保登記計(jì)劃以及核定繳費(fèi)等，在省級(jí)及以下機(jī)構(gòu)普遍成立了相應(yīng)的處室，增加了編制，升級(jí)或重新開(kāi)發(fā)了計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，并且多數(shù)地區(qū)每年還有開(kāi)展全民參保登記工作的專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。如果這項(xiàng)業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)為繳費(fèi)時(shí)計(jì)算機(jī)自動(dòng)處理，而不是在繳費(fèi)環(huán)節(jié)前置處理，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將面臨業(yè)務(wù)縮減、崗位取消、人員編制和經(jīng)費(fèi)相應(yīng)縮減的情況。也就意味著，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面臨著一些業(yè)務(wù)和資源的剝離，其重要性和影響力將受到影響，這對(duì)一些地方機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)可能是難以接受的。

對(duì)稅務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，阻力和難點(diǎn)在于兩個(gè)方面。一是責(zé)任加大，原來(lái)是醫(yī)保等機(jī)構(gòu)把征繳工作的前端（參保登記、信息變更、繳費(fèi)核定等）處理好了，稅務(wù)機(jī)構(gòu)照單收費(fèi)即可。改革后則需要稅務(wù)機(jī)構(gòu)完全承接繳費(fèi)前上述的所有信息處理業(yè)務(wù)，自然增加了工作量和壓力。二是目前稅務(wù)機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)尚未完全和政府各部門(mén)實(shí)現(xiàn)信息共享，雖然建立了系統(tǒng)完備的稅務(wù)征集和稽核系統(tǒng)，但尚不具備處理單位和個(gè)人參保登記信息的能力。并且這一系統(tǒng)比較龐大，部門(mén)間的信息共享和交換面臨諸多困難。因此，稅務(wù)機(jī)構(gòu)可能難以承受改革的壓力。

5.2 如何解決新業(yè)態(tài)就業(yè)人員等的持續(xù)參保繳費(fèi)問(wèn)題

隨著經(jīng)濟(jì)改革的深化和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，以平臺(tái)為背景的新就業(yè)形態(tài)不斷涌現(xiàn)，如外賣(mài)騎手、網(wǎng)約車(chē)司機(jī)、自媒體從業(yè)者，以及各種形式的眾包、斜杠青年、自雇就業(yè)等。這些就業(yè)者工作場(chǎng)所不固定、工作形式不確定、工資收入不穩(wěn)定、居住場(chǎng)所處于游動(dòng)狀態(tài)，目前這部分人參保率較低。據(jù)調(diào)查，在這些從業(yè)者中有30%以上的人未參加醫(yī)保[5]，還有10%以上的農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員等本該參加職工醫(yī)保，但卻選擇參加居民醫(yī)保。廣州是我國(guó)最發(fā)達(dá)的城市之一，但仍然存在眾多的城中村。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全廣州的城中村容納了超過(guò)600萬(wàn)人口，其中的80%未參加基本醫(yī)保。再如北京豐臺(tái)區(qū)的云崗、南宮等地，大量外來(lái)流動(dòng)人員聚集，據(jù)調(diào)查這些人60%以上未參加醫(yī)保。如何讓這些應(yīng)保未保人群參保是最大難點(diǎn)，實(shí)施繳費(fèi)即參保、自主申報(bào)繳費(fèi)后，這部分未參保人群或進(jìn)一步擴(kuò)大。

5.3 如何有效處理少數(shù)單位和群體參保繳費(fèi)的歷史遺留問(wèn)題

各地因歷史原因，或多或少存在諸如企業(yè)改制人員、事業(yè)單位已退休未參保等特殊參保群體，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保政策往往無(wú)法全部覆蓋該類(lèi)型人員的參保訴求。實(shí)施繳費(fèi)即參保后，如何消化各地歷史遺留參保政策、妥善解決該類(lèi)人員參保問(wèn)題是必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。目前參保征繳主要靠企業(yè)自行申報(bào)，部分小微企業(yè)醫(yī)保基數(shù)合規(guī)性差，很多是按照最低繳納基數(shù)進(jìn)行申報(bào)，部分企業(yè)因資金困難申報(bào)后長(zhǎng)期欠繳，對(duì)已形成的歷史欠費(fèi)缺乏有效的處理方式。參保職工面臨上述問(wèn)題時(shí)，通常會(huì)向醫(yī)保部門(mén)投訴反映用工單位拖欠保費(fèi)的問(wèn)題，醫(yī)保部門(mén)并無(wú)相應(yīng)執(zhí)法依據(jù)，需反饋至稅務(wù)部門(mén)，由稅務(wù)部門(mén)對(duì)企業(yè)進(jìn)行催繳，實(shí)際執(zhí)行效果不明顯，職工權(quán)益保障不充分。

另外，在北京、上海等大城市還存在以下幾類(lèi)特殊群體：（1）無(wú)戶(hù)籍人員；（2）在外埠辦理退休手續(xù)且無(wú)基本醫(yī)療保障，回到本市取得本市戶(hù)籍的人員；（3）支援外地建設(shè)，在外地辦理退休手續(xù)，回來(lái)后取得本市戶(hù)籍的人員及其配偶；（4）具有本市戶(hù)籍，在外省市、國(guó)外或港澳臺(tái)地區(qū)就讀且無(wú)基本醫(yī)療保障的學(xué)生；（5）中學(xué)在校復(fù)讀生；（6）博士后流動(dòng)站在站研究人員的未成年子女；（7）在本地接受義務(wù)教育的華僑子女；（8）國(guó)家和本市重大人才工程入選專(zhuān)家的無(wú)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶及未成年子女；（9）取得《外國(guó)人工作許可證》（A類(lèi)）人才的無(wú)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶及未成年子女等。這些人群盡管人數(shù)較少，但仍是政策覆蓋人群，實(shí)施繳費(fèi)即參保后，這些人參保繳費(fèi)問(wèn)題仍難以按一般居民參保，缺乏有效的處理方式。

5.4 如何處理好醫(yī)保機(jī)構(gòu)和稅務(wù)機(jī)構(gòu)在參保繳費(fèi)中的系統(tǒng)對(duì)接和責(zé)任問(wèn)題

繳費(fèi)即參保后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可能無(wú)法精準(zhǔn)全面采集參保登記的相關(guān)基礎(chǔ)信息，也無(wú)法判別繳費(fèi)人員是否符合相應(yīng)的參保條件；參保人員可能無(wú)法準(zhǔn)確了解自己所參加的醫(yī)保險(xiǎn)種、相關(guān)待遇政策等。參保繳費(fèi)與醫(yī)保待遇的正常享受直接掛鉤，若醫(yī)保部門(mén)和稅務(wù)部門(mén)之間權(quán)責(zé)不清晰、數(shù)據(jù)傳輸質(zhì)量不高、對(duì)處理退費(fèi)等特殊業(yè)務(wù)流程不明確等，將會(huì)影響參保人員待遇的享受，進(jìn)而對(duì)醫(yī)保基金的管理帶來(lái)影響。另外，誤繳費(fèi)、退費(fèi)、參保年限累計(jì)、特殊群體參保等問(wèn)題都需要明確相應(yīng)的操作流程和處理方案。

5.5 如何確保政府部門(mén)間關(guān)于部分群體動(dòng)態(tài)信息的協(xié)同和共享

繳費(fèi)即參保將使參保和征繳職能合二為一，需要建立功能完善的信息系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保、衛(wèi)健、民政、人社、市場(chǎng)監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、教育、公安等職能部門(mén)間數(shù)據(jù)交換共享的準(zhǔn)確性、響應(yīng)度、處理能力均提出了較高要求。但目前，政府部門(mén)之間存在數(shù)據(jù)互通性差、數(shù)據(jù)開(kāi)放程度低的狀況。法人單位和個(gè)人與醫(yī)保相關(guān)的信息分散在不同部門(mén)，而各部門(mén)建立的數(shù)據(jù)系統(tǒng)存在多模態(tài)、多語(yǔ)義、多結(jié)構(gòu)、多來(lái)源的情況，交換和共享需要下很大力氣。

6 對(duì)策與建議

三分政策，七分管理。醫(yī)保政策制定出來(lái)后能否落實(shí)到位，關(guān)鍵是要抓管理。建議努力提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和征繳機(jī)構(gòu)的執(zhí)行力，理順醫(yī)保經(jīng)辦各項(xiàng)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，通過(guò)提高經(jīng)辦管理能力，為參保人員提供便捷的服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。為推動(dòng)繳費(fèi)即參保，提出如下建議。

6.1 轉(zhuǎn)變經(jīng)辦理念，改造業(yè)務(wù)流程

首先，政府相關(guān)部門(mén)要切實(shí)貫徹落實(shí)以人民為中心的發(fā)展思想，根據(jù)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展變化情況，將過(guò)去醫(yī)保制度起步初期形成的先行參保登記，再審核資料、核定繳費(fèi)，最后完成繳費(fèi)的流程，歸并為“繳費(fèi)即參?！薄耙患乱淮无k”。將參保登記材料審核、參保人身份認(rèn)證、繳費(fèi)核定、特殊人群繳費(fèi)補(bǔ)助等通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)與政府相關(guān)部門(mén)的信息共享完成。

其次，全面實(shí)行法人和個(gè)人自主申報(bào)繳費(fèi)，并根據(jù)個(gè)人信息變更情況自主修改參保信息。社保法和醫(yī)保政策對(duì)參保單位和個(gè)人的參保繳費(fèi)責(zé)任和義務(wù)都進(jìn)行了明確，依法保證個(gè)人參保信息的完整準(zhǔn)確和及時(shí)繳納費(fèi)用是公民應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)，是確保醫(yī)保權(quán)益的基礎(chǔ)和保障。建議完善參保繳費(fèi)經(jīng)辦方式，推行網(wǎng)上辦理，同時(shí)兼顧老年人群、困難人群以及政策邊緣人群（如外籍員工未就業(yè)家屬及就讀期間的子女等）的需要，有針對(duì)性地提供參保繳費(fèi)服務(wù)。

最后，擇機(jī)出臺(tái)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理?xiàng)l例，從法律法規(guī)上對(duì)繳費(fèi)即參保流程作出規(guī)定，使繳費(fèi)即參保有法可依。同時(shí)，制定單位、個(gè)人、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等繳費(fèi)即參保業(yè)務(wù)辦理的一系列標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和操作指南[6]。

6.2 明確稅務(wù)部門(mén)在醫(yī)保費(fèi)征收上的主體地位

國(guó)家機(jī)構(gòu)改革明確了稅務(wù)部門(mén)征繳醫(yī)保費(fèi)的職責(zé)，隨著繳費(fèi)即參保的推進(jìn)，應(yīng)進(jìn)一步明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和稅務(wù)機(jī)構(gòu)征繳管理的職責(zé)權(quán)限，建立完善銜接配合、監(jiān)督制約、問(wèn)題反饋處理、聯(lián)合開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、政策宣傳等合作機(jī)制，形成醫(yī)保費(fèi)征繳管理工作合力。

繳費(fèi)即參保實(shí)施后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在其中的主要職責(zé)有三方面：一是負(fù)責(zé)擬定相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和操作指南，并指導(dǎo)各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和征繳機(jī)構(gòu)實(shí)施。二是做好醫(yī)保基金收支的預(yù)算和決算，以及支付方式改革下的基金清算。三是負(fù)責(zé)制定并組織落實(shí)各類(lèi)人員的參保繳費(fèi)政策，對(duì)應(yīng)保盡保承擔(dān)主體責(zé)任。稅務(wù)部門(mén)的主要職責(zé)是依法依規(guī)按照醫(yī)保政策要求和流程，按時(shí)足額征繳醫(yī)保費(fèi)，并及時(shí)將征繳費(fèi)用納入財(cái)政部門(mén)醫(yī)保專(zhuān)戶(hù)。

6.3 妥善處理參保繳費(fèi)歷史遺留問(wèn)題

我國(guó)的各項(xiàng)醫(yī)保制度都是先試點(diǎn)再推廣，并且伴隨國(guó)企改革和政府機(jī)構(gòu)職能改革逐步建立和不斷完善，2018年國(guó)家醫(yī)保局成立后實(shí)現(xiàn)政策和管理的統(tǒng)一。因此，在我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保制度中明顯存在國(guó)家統(tǒng)一框架制度下的各地差異性政策，加上市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革的不斷深化，包括醫(yī)保費(fèi)在內(nèi)的免繳、少繳和緩繳，以及與社保其他險(xiǎn)種的經(jīng)辦關(guān)系，各地或多或少存在一些參保繳費(fèi)中的歷史遺留問(wèn)題。解決思路是“老人老辦法、新人新規(guī)則”，對(duì)于實(shí)施繳費(fèi)即參保之前的關(guān)于參保人員資格、緩繳費(fèi)用、免繳費(fèi)用、國(guó)企改革中一些關(guān)停并轉(zhuǎn)企業(yè)人員和退休人員的保費(fèi)處理等，按照統(tǒng)籌層次由醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)處理解決。繳費(fèi)即參保實(shí)施后，新產(chǎn)生的繳費(fèi)和參保問(wèn)題應(yīng)以征繳部門(mén)為責(zé)任主體，建議醫(yī)保機(jī)構(gòu)與稅務(wù)、財(cái)政、人社及國(guó)資管理等相關(guān)部門(mén)協(xié)商解決。同時(shí)，對(duì)各省市特殊征繳業(yè)務(wù)和歷史遺留問(wèn)題，可設(shè)置一定的政策調(diào)整和過(guò)渡期限，給予各地合理的緩沖期，以便平穩(wěn)妥善消化存量問(wèn)題，在保障參保群眾待遇享受的同時(shí)，盡可能避免引起社會(huì)矛盾。

6.4 建立醫(yī)保和稅務(wù)部門(mén)的協(xié)同核查機(jī)制

繳費(fèi)即參保和單位個(gè)人自主申報(bào)繳費(fèi)實(shí)施后，需要政府相關(guān)部門(mén)切實(shí)履行依法行政職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)繳費(fèi)時(shí)限、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)能力、參保信息準(zhǔn)確性等的核查。一是對(duì)居民醫(yī)保參保情況，建議在每年的繳費(fèi)期末，醫(yī)保部門(mén)和稅務(wù)部門(mén)對(duì)個(gè)人的參保信息、繳費(fèi)情況以及特殊人群的繳費(fèi)補(bǔ)助情況等進(jìn)行清查、核實(shí)。一方面，及時(shí)稽核應(yīng)繳未繳和漏繳情況，并及時(shí)處理；另一方面，為來(lái)年征繳作出測(cè)算和安排。二是每月初對(duì)上月參加職工醫(yī)保的單位和個(gè)人申報(bào)繳納費(fèi)用情況進(jìn)行清查，及時(shí)對(duì)應(yīng)繳未繳和信息變更后的繳費(fèi)進(jìn)行比對(duì)審核，保證繳費(fèi)準(zhǔn)確。三是重點(diǎn)對(duì)變更參保單位或變更參保制度的人員進(jìn)行核實(shí)，并對(duì)轉(zhuǎn)移接續(xù)人員的信息和轉(zhuǎn)移資金情況進(jìn)行核查。

6.5 強(qiáng)化政府部門(mén)間的協(xié)同和信息共享

建議醫(yī)保、稅務(wù)部門(mén)加大和財(cái)政、人社等的對(duì)接與協(xié)調(diào)配合力度，按照各自職責(zé)，依法依規(guī)做好健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入醫(yī)保財(cái)政專(zhuān)戶(hù)等工作，共同加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出和運(yùn)營(yíng)情況的監(jiān)督和管理。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)、稅務(wù)機(jī)關(guān)、財(cái)政部門(mén)、市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)、鄉(xiāng)村振興部門(mén)、殘聯(lián)和金融機(jī)構(gòu)等建議按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和口徑做好信息數(shù)據(jù)共享工作,實(shí)現(xiàn)多方信息實(shí)時(shí)同步交換。同時(shí)依托國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，進(jìn)一步整合信息系統(tǒng)資源，加快醫(yī)保與稅務(wù)的系統(tǒng)對(duì)接，提高信息數(shù)據(jù)交換的質(zhì)量和效率。

6.6 營(yíng)造繳費(fèi)即參保運(yùn)行的外部環(huán)境和條件

繳費(fèi)即參保是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及近14億參保人、政府多個(gè)部門(mén)，要保證繳費(fèi)即參保順利運(yùn)行，除了醫(yī)保、稅務(wù)齊心協(xié)力為參保人服務(wù)外，外部支撐的環(huán)境和條件也非常重要。

6.6.1 加快醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)字化轉(zhuǎn)型升級(jí)。在現(xiàn)有國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)上，充分利用云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、5G、區(qū)塊鏈、物聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)，形成全國(guó)統(tǒng)一的居民醫(yī)保參保數(shù)據(jù)庫(kù)和電子檔案，為繳費(fèi)即參保奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。目前，政府公共服務(wù)領(lǐng)域的數(shù)字化轉(zhuǎn)型升級(jí)已經(jīng)上升為國(guó)家戰(zhàn)略，國(guó)家搭建的基于云計(jì)算、5G和區(qū)塊鏈等的信息化基礎(chǔ)設(shè)施已經(jīng)為繳費(fèi)即參保等創(chuàng)新改革創(chuàng)造了條件，醫(yī)保經(jīng)辦要把握先機(jī)，形成醫(yī)?！耙磺袠I(yè)務(wù)皆數(shù)字、一切數(shù)字皆經(jīng)辦”的局面，善于應(yīng)用新技術(shù)破解經(jīng)辦中的難題。

6.6.2 建立醫(yī)保繳費(fèi)參保綜合信用評(píng)價(jià)體系。在不斷健全完善醫(yī)保經(jīng)辦法律法規(guī)基礎(chǔ)上，引入信用評(píng)價(jià)工具，形成對(duì)不參保繳費(fèi)者震懾、按時(shí)參保繳費(fèi)者鼓勵(lì)、“缺斤短兩”繳費(fèi)者懲戒的格局，引導(dǎo)居民在醫(yī)保參保繳費(fèi)中誠(chéng)實(shí)守信。

6.6.3 健全完善政府相關(guān)部門(mén)間的信息交換和共享機(jī)制。繳費(fèi)即參保改革需要掌握參保者動(dòng)態(tài)信息的部門(mén)實(shí)時(shí)與醫(yī)保參保征繳信息平臺(tái)交換共享信息。2022年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《全國(guó)一體化政務(wù)大數(shù)據(jù)體系建設(shè)指南的通知》（國(guó)辦函〔2022〕102號(hào)）[7]，并頒發(fā)《全國(guó)一體化政務(wù)大數(shù)據(jù)體系建設(shè)指南》，明確提出建立政務(wù)數(shù)據(jù)共享協(xié)調(diào)機(jī)制。就醫(yī)保經(jīng)辦而言，迫切需要解決當(dāng)前政府部門(mén)之間數(shù)據(jù)需求不明確、共享制度不完備、供給不積極、供需不匹配、共享不充分、異議處理機(jī)制不完善、綜合應(yīng)用效能不高等問(wèn)題。尤其要解決有些部門(mén)以數(shù)據(jù)安全要求高、僅供特定部門(mén)使用為由自建共享渠道，不將有關(guān)信息納入統(tǒng)一的數(shù)據(jù)共享交換體系的問(wèn)題。