王 健,環(huán) 伶,姜 蕾,張小引,費(fèi) 翔,唐麗霞,鞠學(xué)軍

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院麻醉科,江蘇 南京 211102)

舒適化醫(yī)療理念不斷深入,越來越多的老年患者選擇無痛胃腸鏡檢查。因該檢查需長時(shí)間禁食和禁水,易導(dǎo)致患者體液丟失,血容量下降,加之老年患者機(jī)體耐受性較差,易引起檢查過程中血流動力學(xué)波動,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而且,胃腸鏡檢查時(shí)間隨病變程度加深而延長,若反復(fù)追加丙泊酚劑量維持鎮(zhèn)靜效果,易發(fā)生低血壓、蘇醒時(shí)間延長等不良反應(yīng),影響老年患者恢復(fù)[1-3]。容量評估主要包括容量狀態(tài)和反應(yīng)性評估,目的在于提高擴(kuò)容治療的有效性和針對性,降低容量超負(fù)荷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),準(zhǔn)確評估患者的容量狀態(tài),識別容量反應(yīng)性人群對臨床容量管理意義重大[4-5]。下腔靜脈(Inferior vena cava,IVC)內(nèi)徑是血管容量評估的重要指標(biāo),超聲下評估下腔靜脈呼吸變異度(Variability of the inferior vena cava,ΔIVC)檢測具有簡單、無創(chuàng)、耐受性好等優(yōu)勢,目前在臨床疾病診斷、重癥監(jiān)護(hù)、疾病治療等方面應(yīng)用逐漸廣泛,但其對患者容量監(jiān)測效果仍需進(jìn)一步驗(yàn)證[6-8]。因此,本研究對這一問題進(jìn)行針對性的探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批,選取2022年2月至2023年3月我院行無痛胃腸鏡的老年患者92例,隨機(jī)分為對照組和觀察組各46例。對照組男性24例,女性22例;年齡61～80歲,平均(70.17±4.77)歲;體重指數(shù)(BMI) 20～26 kg/m2,平均(23.26±1.53)kg/m2。觀察組男性27例,女性19例;年齡60～79歲,平均(69.54±4.64)歲;BMI 20～27 kg/m2,平均(23.47±1.86)kg/m2。病例納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ-Ⅱ級;無腹內(nèi)高壓或腹部手術(shù)史;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重肝、腎等臟器功能障礙者;存在認(rèn)知障礙者;術(shù)前存在嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡者;造血、凝血功能障礙者;存在心律失常、主動脈瓣狹窄等心臟疾病者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 檢查方法

1.2.1 觀察組:患者入室后開通靜脈通路,同時(shí)監(jiān)測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率(RR)和腦氧飽和度(rSO2)。患者取仰臥位,采用便攜式床旁超聲機(jī)及3.5 MHz微凸陣探頭進(jìn)行下腔靜脈內(nèi)徑檢測。放置超聲探頭于劍突下,探明下腔靜脈位置后,將距下腔靜脈和肝上靜脈2 cm處作為探測點(diǎn)測量IVC。將超聲設(shè)置成M模式采集該處IVC在10 s內(nèi)的變化情況(約包含2～3個(gè)呼吸周期),記錄檢測期間最大內(nèi)徑值(IVCmax)和最小內(nèi)徑值(IVCmin),計(jì)算ΔIVC[ΔIVC=(IVCmax-IVCmin)/(IVCmax+IVCmin)/2×100%]。當(dāng)患者ΔIVC≥35%時(shí)靜脈輸注乳酸鈉林格液,≤30%時(shí)停止輸注。然后采用0.01 μg/kg舒芬太尼和1.5 mg/kg丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)?；颊咝g(shù)中采用鼻導(dǎo)管給氧,流量為3 L/min。根據(jù)患者麻醉深度適量追加丙泊酚,根據(jù)RR判定是否需要輔助呼吸,在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行無痛胃腸鏡檢查。術(shù)后將患者送入麻醉恢復(fù)室,麻醉護(hù)士記錄患者蘇醒時(shí)間。所有患者ΔIVC測定及評估均由同一醫(yī)師進(jìn)行,分別測量3次取平均值。

1.2.2 對照組:僅進(jìn)行常規(guī)全麻操作,行無痛胃腸鏡檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動力學(xué)指標(biāo)及RR:記錄兩組入室時(shí)(T0)、麻醉后1 min(T1)、麻醉后5 min(T2)、麻醉蘇醒時(shí)(T3)時(shí)的HR、MAP、SPO2、rSO2及RR。

1.3.2 丙泊酚用量和蘇醒時(shí)間:記錄兩組術(shù)中丙泊酚用量和術(shù)后蘇醒時(shí)間。

1.3.3 血清電解質(zhì)水平:分別于手術(shù)前后采用雷度米特ABL90微量血?dú)夥治鰞x檢測血清Na+、K+、Ca2+水平。

1.3.4 認(rèn)知功能:采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[9]于術(shù)前及術(shù)后第7天進(jìn)行評估。量表包含5個(gè)方面,即記憶力、定向力、會議能力、語言功能、注意力和計(jì)算力,共30分,分值<27分為存在認(rèn)知障礙。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)及RR波動情況比較 見表1。觀察組血流動力學(xué)指標(biāo)HR、MAP、rSO2及RR波動顯著低于對照組(均P<0.05)。

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)及RR波動情況比較

2.2 兩組丙泊酚用量和蘇醒時(shí)間比較 見表2。觀察組蘇醒時(shí)間短于對照組(P<0.05)。在丙泊酚用量方面,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組丙泊酚用量和蘇醒時(shí)間比較

2.3 兩組手術(shù)前后血清電解質(zhì)水平比較 見表3。觀察組手術(shù)前后血清Na+、K+、Ca2+水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組術(shù)后血清Na+、K+、Ca2+水平低于術(shù)前,且對照組低于觀察組(均P<0.05)。

表3 兩組手術(shù)前后血清電解質(zhì)水平比較(mmol/L)

2.4 兩組手術(shù)前后MMSE評分及認(rèn)知障礙發(fā)生情況比較 見表4。兩組術(shù)后第7天MMSE評分低于術(shù)前,觀察組高于對照組(均P<0.05)。在認(rèn)知障礙方面,兩組發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能及認(rèn)知障礙發(fā)生情況比較

3 討 論

圍手術(shù)期液體管理是麻醉工作的重要組成部分,過多或過少的血容量都會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的增加。老年患者身體機(jī)能下降,加之術(shù)前腸道準(zhǔn)備等操作可能造成血容量波動,而容量不足易影響胃腸黏膜的血流灌注,容量過多則可能加大圍術(shù)期胃腸道水腫風(fēng)險(xiǎn),造成胃腸道黏膜損傷,引起機(jī)體循環(huán)障礙,不利于患者術(shù)后快速恢復(fù)。因此,術(shù)前及時(shí)進(jìn)行容量評估并給予科學(xué)的容量管理對手術(shù)安全進(jìn)行具有積極意義[10-11]。

對容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性的評估一直是臨床上對患者機(jī)體血流動力學(xué)管理的重點(diǎn)和難點(diǎn),也是容量管理的核心。以往臨床多通過監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度等評估患者血流量,但中心靜脈監(jiān)測操作相對復(fù)雜,且靜脈置管為有創(chuàng)性操作,可能延長檢查時(shí)間,增加額外感染風(fēng)險(xiǎn),不適用于操作時(shí)間較短的手術(shù)及臨床檢查[12-13]。下腔靜脈管徑隨血容量波動而變化,與心房壓和血容量的關(guān)系密切[14-15]。研究[16]發(fā)現(xiàn),IVC內(nèi)徑的變化能較敏感和特異性地反映血容量的變化情況,且因操作簡單、無創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)勢,廣泛應(yīng)用于臨床急診及外科手術(shù)。當(dāng)ΔIVC≥35%或CVP≤6 mmHg時(shí)提示血容量相對不足,此時(shí)患者入室后應(yīng)先靜脈輸注乳酸鈉林格液。徐小強(qiáng)等[17]研究發(fā)現(xiàn),超聲測量ΔIVC能夠準(zhǔn)確有效地評估中央性前置胎盤孕婦圍術(shù)期容量狀態(tài),有效指導(dǎo)液體管理。本研究結(jié)果顯示,觀察組血流動力學(xué)指標(biāo)HR、MAP、rSO2及RR波動顯著低于對照組,且術(shù)后蘇醒時(shí)間更短,提示測量ΔIVC指導(dǎo)老年人行無痛腸鏡檢查可提升圍手術(shù)期的安全性,縮短患者蘇醒時(shí)間。

液體治療的宗旨是保持水電解質(zhì)、酸堿平衡、糾正氧代謝紊亂、維持各氧合功能正常、微循環(huán)穩(wěn)定[18]。研究[19]發(fā)現(xiàn),圍手術(shù)期體液管理對維持機(jī)體體液、電解質(zhì)平衡至關(guān)重要。傳統(tǒng)手術(shù)操作無容量治療程序而直接進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),易引起機(jī)體容量波動,導(dǎo)致組織水腫和術(shù)后血壓降低,影響患者認(rèn)知恢復(fù)和組織愈合,增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[20-21]。本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)前后血清Na+、K+、Ca2+水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而對照組則出現(xiàn)明顯波動,提示術(shù)前采用超聲評估ΔIVC指導(dǎo)液體治療有利于維持機(jī)體電解質(zhì)平衡。在術(shù)后第7天,兩組MMSE評分低于術(shù)前,觀察組高于對照組,提示對照組患者術(shù)后認(rèn)知功能變化較大。這可能是由于患者圍手術(shù)期機(jī)體容量降低,術(shù)中血流動力學(xué)波動較大,使患者術(shù)后蘇醒時(shí)間延長,大腦反應(yīng)減慢,因而認(rèn)知功能明顯降低。

綜上所述,老年無痛胃腸鏡患者麻醉前進(jìn)行ΔIVC評估,可幫助了解容量狀態(tài),以便更好地進(jìn)行液體管理,維持患者機(jī)體電解質(zhì)平衡,縮短患者蘇醒時(shí)間,改善患者術(shù)后認(rèn)知功能。