羅 蘭,熊 莉

(電子科技大學醫(yī)學院附屬綿陽醫(yī)院 綿陽市中心醫(yī)院急診醫(yī)學科,四川 綿陽 621000)

顱腦損傷通常由外部力量導致嚴重腦神經(jīng)損傷,造成認知、感覺、運動等多功能障礙,重型顱腦損傷患者甚至會發(fā)生意識障礙,威脅生命[1]。近年來,由于急性重型顱腦損傷救治水平進步,重癥顱腦損傷患者病死率顯著降低,但是多數(shù)患者存在不同程度后遺癥,有些患者可能長時間處于昏迷或植物人狀態(tài),嚴重影響生存質(zhì)量[2]。因此,如何采取有效康復措施對待重型顱腦損傷患者,以促進其腦神經(jīng)功能的恢復,提升生存質(zhì)量,是當前亟待解決的問題。目前,臨床治療重型顱腦損傷患者的恢復工作主要集中在基礎治療上,如維持生命體征、給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、給予催醒劑及高壓氧治療等,雖可改善臨床癥狀,但效果有限[3]。臨床研究[4]表明,意識覺醒是一種受腦神經(jīng)自主調(diào)控的過程,若能促進受損神經(jīng)元的自我修復,可加快意識的恢復。正中神經(jīng)電刺激治療能夠通過對正中神經(jīng)進行刺激達到增加腦血流和皮質(zhì)活性的目的,從而促進神經(jīng)的自我修復[5]?；诖?本研究將高壓氧聯(lián)合正中神經(jīng)電刺激治療應用于重型顱腦損傷患者,觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年3月至2023年3月收治的重型顱腦損傷患者106例為研究對象,按照入院先后順序分為高壓氧組(HBO組,53例)和聯(lián)合正中神經(jīng)電刺激組(MNES組,53例)。病例納入標準:滿足重型顱腦損傷診斷標準[6];首次發(fā)病;年齡滿18歲;病程不超過1個月;呼吸、循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定;格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)評分3～8分;家屬對本研究知情同意。排除標準:生命體征不穩(wěn)定;合并惡性腫瘤;臨床評估不適宜使用電刺激治療;中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙;合并急性心腦血管疾病;伴有腦萎縮等。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 HBO組:進行常規(guī)對癥治療和高壓氧治療。所有患者在病房都接受血氧飽和度、心電和血壓等監(jiān)測。依據(jù)患者病情給予常規(guī)抗感染治療、維持水電解質(zhì)平衡、脫水降顱壓、營養(yǎng)支持及康復治療、手術等治療措施。高壓氧治療壓力0.1 mPa(表壓),使用1級供氧面罩進行氧療,加壓時間25 min,之后穩(wěn)壓吸純氧2次,每次30 min,間隔期吸10 min空氣,然后進行減壓,減壓時間20 min,每天進行1次,連續(xù)進行10次治療為1個療程,總計6個療程。

1.2.2 MNES組:在HBO組的基礎上,采用了正中神經(jīng)電刺激(FOCUS 300PV神經(jīng)肌肉刺激儀)治療。將電極放置在右側(cè)腕關節(jié)掌面腕橫紋上2 cm的正中神經(jīng)點上,電流設置為20 mA,施加斷續(xù)脈沖波,頻率為60 Hz,脈寬為20 ms。刺激強度以手指輕微抽動為準,每次治療25 min,每天治療1次,共進行治療60 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效[7]:根據(jù)患者癥狀改善程度進行療效評估。顯效指患者神智恢復清晰,臨床癥狀全部消失,能夠獨立自理。有效指患者神智基本恢復清晰,臨床癥狀有明顯改善,但仍存在輕微的精神障礙和運動障礙。無效指患者生活基本上無法自理,癥狀惡化或沒有任何改善。有效率=(顯著+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 腦血流動力學指標:治療前后,采用CT灌注成像檢測腦血容量(CBV)和腦血流量(CBF)。

1.3.3 意識狀態(tài)評估指標:治療前后,采用神經(jīng)功能缺損量表(ESS)、GCS和格拉斯哥預后量表(GOS)進行評估。ESS由8個項目組成,即水平凝視功能、意識狀態(tài)、面部肌肉、說話、行走及上下肢肌肉力量等,總分100分[8]。GCS包括運動能力、視覺功能和語言能力,總分15分[9]。GOS包括死亡、持續(xù)植物狀態(tài)、嚴重殘疾、中度殘疾、良好,總分15分[10]。以上各量表,分值越高表示意識狀態(tài)越好。

1.3.4 經(jīng)顱多普勒(TCD)參數(shù):治療前后,采用TCD測量動脈平均血流速度(Vm)、阻力指數(shù)(RI)及搏動指數(shù)(PI)。

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1.3.5 腦氧代謝指標:治療前后,采用血氧飽和度檢測儀檢測腦氧攝取率(CERO2)、腦動靜脈血氧含量差(Da-jvO2)、頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)和血氧飽和度(SpO2)。

1.3.6 不良反應:記錄兩組不良反應發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表2。MNES組有效率高于HBO組(χ2=4.296,P=0.038)。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者腦血流動力學指標比較 見表3。治療后,兩組CBV和CBF較治療前升高,且MNES組高于HBO組(均P<0.05)。

表3 兩組患者腦血流動力學指標比較

2.3 兩組患者意識狀態(tài)比較 見表4。治療后,兩組ESS、GCS和GOS較治療前升高,且MNES組高于HBO組(均P<0.05)。

表4 兩組患者意識狀態(tài)比較(分)

表5 兩組患者TCD參數(shù)比較

2.5 兩組患者腦氧代謝指標比較 見表6。治療后,兩組ERO2和SjvO2較治療前降低,Da-jvO2和SpO2較治療前升高,且MNES組ERO2和SjvO2低于HBO組,Da-jvO2和SpO2高于HBO組(均P<0.05)。

表6 兩組患者腦氧代謝指標比較

2.6 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 兩組患者均未出現(xiàn)皮膚灼傷、癲癇發(fā)作、交感神經(jīng)興奮等不良反應。

3 討 論

重型顱腦外傷在所有顱腦損傷中所占的比重約15%,通常出現(xiàn)頭部顱骨骨折、軟組織損傷等癥狀,其病因多與車禍、摔傷等事故相關[11-15]。腦組織是思維活動及生命活動的物質(zhì)基礎,也是掌控人體各項功能的重要器官。腦部在受到外力沖擊時,大量神經(jīng)細胞會受損,進而引發(fā)腦部神經(jīng)遞質(zhì)與代謝的紊亂,從而導致機體多功能障礙。在重型顱腦損傷患者中最常見的并發(fā)癥為意識障礙,意識是個體對周圍環(huán)境和自身狀況的一種感知能力,其維持取決于大腦皮質(zhì)的興奮狀態(tài),如果腦組織受到損傷,導致腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或雙側(cè)腦皮質(zhì)的功能異常,就會出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷等癥狀,對生命造成嚴重威脅[16-18]。所以,對重癥顱腦患者進行有效康復措施非常重要。

根據(jù)現(xiàn)代康復理論,腦組織功能在顱腦外傷后仍然具有較高的可塑性,臨床可以通過康復措施,(如藥物治療、胃腸營養(yǎng)和高壓氧供氧等)來促進其腦功能和意識功能早期恢復[19]。其中,高壓氧是目前國內(nèi)外通行的一種治療技術,給予自主狀態(tài)下的患者高壓氧治療可以調(diào)節(jié)機體神經(jīng)細胞的增殖和分化能力,增加大腦毛細血管血氧含量,改善缺血半影區(qū)的缺氧情況,增加組織氧儲存,擴大氧分布范圍,從而恢復神經(jīng)細胞的功能,促進側(cè)支循環(huán)的形成[20-21]。此外,高壓氧還可以減少血小板聚集,促進血管內(nèi)皮細胞再生和修復,以提供受損神經(jīng)組織所需的營養(yǎng)和養(yǎng)分,進而促進受損神經(jīng)元的修復[21]。

作為一項近年來快速發(fā)展的新型治療手段,正中神經(jīng)電刺激是通過經(jīng)皮電極對患者右腕內(nèi)側(cè)正中神經(jīng)所在的分布區(qū)域進行刺激,通過神經(jīng)傳導通路將刺激信號傳遞至大腦功能區(qū),從而達到治療效果[22]。臨床已證明正中神經(jīng)電刺激可以有效縮短各種原因?qū)е碌囊庾R障礙患者重癥監(jiān)護時間,并且具有操作簡便、無創(chuàng)、安全、少并發(fā)癥以及低廉費用等優(yōu)勢[23]。

本研究將高壓氧聯(lián)合正中神經(jīng)電刺激治療應用于重型顱腦損傷患者,結(jié)果顯示MNES組有效率、腦動力學指標、意識狀態(tài)、TCD參數(shù)及腦氧代謝指標均優(yōu)于HBO組,表明高壓氧聯(lián)合正中神經(jīng)電刺激對于重型顱腦外傷患者具有顯著療效,這與閆峰等[24]研究結(jié)果一致。兩者聯(lián)合治療可能的機制包括:①改良腦缺血局部血液供應,協(xié)助恢復和重建神經(jīng)元的生理活性和功能,從而促進神經(jīng)網(wǎng)絡的再生[25]。②研究[26-28]表明,經(jīng)過正中神經(jīng)電刺激處理后,興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、1,2-二油酸甘油-3-磷脂酰膽堿和五羥吲哚乙酸的含量會增加,而抑制性神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺的濃度則減少,可以激活上行性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)及丘腦下部系統(tǒng),從而提高皮質(zhì)覺醒水平并恢復相應的神經(jīng)功能。③中樞神經(jīng)電刺激對神經(jīng)傳遞物質(zhì)的分泌產(chǎn)生影響,可以通過抑制β-內(nèi)啡肽的釋放來逆轉(zhuǎn)其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用,進而促進神經(jīng)元的活性和功能恢復[29]。④通過增加多巴胺水平促進急性腦損傷后意識恢復[30]。⑤長期的神經(jīng)電刺激能夠持續(xù)地傳導神經(jīng)沖動,首先通過丘腦楔束核、腦橋薄束,再通過內(nèi)側(cè)丘腦系統(tǒng)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及丘腦腹后核團,啟動網(wǎng)狀喚醒系統(tǒng),促進患者意識恢復。兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應,表明具有良好安全性。

綜上所述,高壓氧聯(lián)合正中神經(jīng)電刺激治療能有效改善重型顱腦損傷患者腦血流動力學狀態(tài),促進意識功能恢復,調(diào)節(jié)腦氧代謝。