王章龍 劉瑞麟 張波 周敬群

(三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院心內(nèi)科,湖北 宜昌 443000)

隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)技術(shù)的改進(jìn),冠心病患者支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率明顯降低[1],而冠狀動(dòng)脈非罪犯血管病變(non-culprit coronary lesions,NCCLs)進(jìn)展則成為影響冠心病患者預(yù)后的突出問(wèn)題。目前有創(chuàng)壓力衍生的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve,FFR)已成為冠心病患者NCCLs功能性評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)[2],但由于其設(shè)備價(jià)格昂貴、使用腺苷時(shí)的副作用和操作難度大等問(wèn)題,尋找更加有效而簡(jiǎn)便的評(píng)估方式已成為研究熱點(diǎn)。為減少使用腺苷的副作用和簡(jiǎn)化評(píng)估方法,幾種評(píng)估NCCLs的新指標(biāo)被運(yùn)用于臨床,這些指標(biāo)可分為兩大類(lèi),即功能性評(píng)估(非充血壓力比值、血管造影衍生指標(biāo))和腔內(nèi)影像學(xué)評(píng)估[近紅外光譜聯(lián)合血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound,IVUS)、光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)衍生指標(biāo)]。

針對(duì)NCCLs的介入治療,功能性和腔內(nèi)影像學(xué)評(píng)估指導(dǎo)下的血運(yùn)重建如何選擇,一直是冠狀動(dòng)脈介入領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題。傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈造影主要通過(guò)主觀的視覺(jué)評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度,對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄臨界病變(50%～70%)的評(píng)估不夠精準(zhǔn),因此存在不必要的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建或治療不足的缺點(diǎn)。與之相比,功能性和腔內(nèi)影像學(xué)評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度更加客觀而精確,能更有效且及時(shí)地指導(dǎo)患者進(jìn)行血運(yùn)重建治療。有研究[3-4]證明,腔內(nèi)影像學(xué)比FFR指導(dǎo)下的血運(yùn)重建使患者受益更多。但也有研究認(rèn)為功能性評(píng)估指導(dǎo)下的血運(yùn)重建更優(yōu),其可改善冠心病患者預(yù)后[5],并縮短手術(shù)時(shí)間和減少血管損傷[6]。因此二者孰優(yōu)孰劣需進(jìn)一步的臨床研究來(lái)證實(shí)。現(xiàn)對(duì)NCCLs的新興評(píng)估指標(biāo)及其在血運(yùn)重建方面的發(fā)展進(jìn)行綜述,以期更有效地評(píng)估冠心病患者NCCLs的狹窄嚴(yán)重程度并選擇最恰當(dāng)?shù)难\(yùn)重建方式,降低患者主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)的風(fēng)險(xiǎn)。

1 非充血壓力比值和血管造影衍生指標(biāo)

1.1 瞬時(shí)無(wú)波比

瞬時(shí)無(wú)波比(instantaneous wave-free ratio,iFR)是指微血管阻力最低且穩(wěn)定的舒張期(無(wú)波期)冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端平均壓力與主動(dòng)脈平均壓力的比值。與在高血流環(huán)境下測(cè)量的FFR不同,iFR是在靜息狀態(tài)下測(cè)量的,因此可減輕患者測(cè)量時(shí)的不適感[7]。同時(shí),iFR可優(yōu)化冠狀動(dòng)脈節(jié)段性狹窄中復(fù)雜的高血流相互作用,降低FFR測(cè)量時(shí)的不準(zhǔn)確性。iFR是一種新興的無(wú)腺苷靜息指標(biāo),相較FFR可減少腺苷使用的局限性并縮短手術(shù)所需的時(shí)間,使用iFR評(píng)估多支冠狀動(dòng)脈病變患者的NCCLs時(shí),可及時(shí)調(diào)整治療方案,從而改善不良的臨床結(jié)果[8]。雖然相關(guān)文獻(xiàn)[9]表明iFR比FFR對(duì)NCCLs評(píng)估更加優(yōu)異,且iFR≤0.89已被廣泛視為評(píng)估NCCLs血流動(dòng)力學(xué)意義的最佳分界線,但在急性冠脈綜合征患者中,iFR能否精準(zhǔn)地評(píng)估NCCLs狹窄程度需進(jìn)一步的研究。

1.2 冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端平均壓力/主動(dòng)脈平均壓力

隨著NCCLs狹窄嚴(yán)重程度的增加,冠狀動(dòng)脈血流穩(wěn)定性需要冠狀動(dòng)脈微循環(huán)代償性擴(kuò)張來(lái)維持,當(dāng)微循環(huán)擴(kuò)張達(dá)到一定程度后就會(huì)出現(xiàn)靜息狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端平均壓力的下降,因此冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端平均壓力/主動(dòng)脈平均壓力(mean resting distal coronary artery pressure/mean aortic pressure,Pd/Pa)可在一定程度上反映NCCLs狹窄的嚴(yán)重程度[10]。Lee等[11]的研究表明,Pd/Pa和iFR在評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)上的狹窄嚴(yán)重程度作用相似,但Pd/Pa評(píng)估NCCLs狹窄臨界病變的鑒別能力可能比iFR低。Mamas等[12]的研究顯示冠狀動(dòng)脈靜息全周期Pd/Pa和FFR之間有很強(qiáng)的相關(guān)性,靜息全周期Pd/Pa≤0.85的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95%,而靜息全周期Pd/Pa≥0.93的陰性預(yù)測(cè)值為95.7%。Piróth等[13]的研究發(fā)現(xiàn)首次PCI成功后,Pd/Pa對(duì)NCCLs的診斷準(zhǔn)確率為FFR的80%,在36個(gè)月的隨訪中,FFR在預(yù)測(cè)靶血管梗死和靶血管血運(yùn)重建方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì),但在FFR和Pd/Pa不一致的情況下,FFR在確定NCCLs安全擇期治療方面可能會(huì)更好。Tebaldi等[14]最新的研究證明與金標(biāo)準(zhǔn)FFR相比,Pd/Pa在區(qū)分是否需再行血運(yùn)重建的NCCLs方面具有等效性。

1.3 定量血流分?jǐn)?shù)

定量血流分?jǐn)?shù)(quantitative flow ratio,QFR)是一種基于血管造影的功能性工具,通過(guò)FFR快速計(jì)算來(lái)識(shí)別缺血的冠狀動(dòng)脈。侵入性FFR測(cè)量的局限性,如額外的儀器、操作時(shí)間的延長(zhǎng)、介入導(dǎo)管的推進(jìn)和其誘導(dǎo)高血壓增加的操作風(fēng)險(xiǎn),以及測(cè)量成本的增加,都可使用QFR來(lái)避免。大型前瞻性試驗(yàn)[15-16]已驗(yàn)證了QFR在評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄方面與FFR和iFR相比的可行性診斷能力。Erbay等[17]的研究結(jié)果首次表明,在急性冠脈綜合征的急性期,QFR對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)估是一種可靠的評(píng)估NCCLs狹窄程度的工具,更重要的是,基于冠狀動(dòng)脈造影三維重建和血流動(dòng)力學(xué)的QFR評(píng)估NCCLs優(yōu)于三維定量冠狀動(dòng)脈造影,具有更準(zhǔn)確和客觀評(píng)估NCCLs狹窄嚴(yán)重程度的潛力。也有研究[15]顯示,QFR用于評(píng)估NCCLs的時(shí)間支出明顯少于FFR。Milzi等[18]的研究證實(shí)在急性心肌梗死患者中,QFR對(duì)預(yù)測(cè)NCCLs的缺血有很好的診斷效率,明顯優(yōu)于三維定量冠狀動(dòng)脈造影所評(píng)價(jià)的冠狀動(dòng)脈病變幾何形態(tài),并指出預(yù)測(cè)心肌缺血的最佳臨界值為0.80(敏感性為83.7%,特異性為86.1%)。

1.4 徑向壁應(yīng)變

徑向壁應(yīng)變(radial wall strain,RWS)是一種血管造影衍生的新興指標(biāo),與血管內(nèi)側(cè)壁應(yīng)變相對(duì)應(yīng),并通過(guò)分析單次血管造影圖像運(yùn)行來(lái)描述整個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)的血管管腔直徑變化。Hong等[19]初步研究發(fā)現(xiàn),在冠狀動(dòng)脈狹窄段的RWS最高值(RWSmax)>12%的閾值下,其與OCT衍生的脆性斑塊特征明顯相關(guān),這種簡(jiǎn)化實(shí)用的方法可從生物力學(xué)角度評(píng)估斑塊易損性。有研究[20]表明,應(yīng)變變化是斑塊疲勞的一個(gè)指標(biāo),并與應(yīng)變幅度及冠狀動(dòng)脈狹窄進(jìn)展呈正相關(guān)。高應(yīng)變幅度與組織學(xué)確定的高脂質(zhì)負(fù)荷和薄纖維帽斑塊(厚度<65 μm)有很好的相關(guān)性,這可作為后續(xù)NCCLs進(jìn)展的形態(tài)評(píng)估因子[21]。RWSmax>12.6%被歸類(lèi)為高應(yīng)變模式,高應(yīng)變模式可能導(dǎo)致進(jìn)一步的內(nèi)皮功能障礙、細(xì)胞外基質(zhì)翻轉(zhuǎn)、炎癥反應(yīng)和斑塊內(nèi)出血,這種高應(yīng)變模式與NCCLs進(jìn)展獨(dú)立相關(guān)。因此當(dāng)RWSmax>12.6%時(shí)可對(duì)NCCLs的進(jìn)展進(jìn)行評(píng)估,并對(duì)NCCLs的治療提供一定的參考價(jià)值。

2 腔內(nèi)影像學(xué)

2.1 近紅外光譜聯(lián)合IVUS

近紅外光譜和IVUS是互補(bǔ)的,它們克服了彼此的局限性。IVUS在區(qū)分脂質(zhì)和纖維化斑塊方面是次優(yōu)的,而這是近紅外光譜的優(yōu)勢(shì)所在,并且近紅外光譜可更直接、更簡(jiǎn)便地定量脂肪含量。相反,作為一種光譜技術(shù),近紅外光譜不提供斑塊的斷層圖像,因此不能提供斑塊大小或動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷的測(cè)量,這些可通過(guò)IVUS來(lái)確定。最初的LRP研究[22]中,3年內(nèi)經(jīng)過(guò)治療的冠狀動(dòng)脈罪犯血管病變和未經(jīng)治療的NCCLs引起MACE的比例相同。而最近PROSPECTⅡ研究[23]顯示13%的患者在4年內(nèi)發(fā)生MACE,其中8%是由未經(jīng)治療的NCCLs引起的,最初治療過(guò)的罪犯血管病變?cè)陔S訪期間發(fā)生新的MACE的概率較低,這可能與支架技術(shù)的改進(jìn)、更有效的藥物治療,以及使用IVUS引導(dǎo)來(lái)放置支架有關(guān)。既往的研究發(fā)現(xiàn),在NCCLs中,最有可能導(dǎo)致未來(lái)發(fā)生MACE的病變具有高脂質(zhì)含量和較重斑塊負(fù)荷的特點(diǎn)。ProvisionⅡ研究[23]表明,使用整個(gè)冠狀動(dòng)脈病變中任何4 mm區(qū)段的最大脂質(zhì)核心負(fù)荷指數(shù)(MaxLCBI4 mm)≥325、斑塊負(fù)荷≥70%和最小管腔面積≤4.0 mm2來(lái)定義易損斑塊特征,并可定義MaxLCBI4 mm≥400時(shí),將導(dǎo)致未來(lái)NCCLs相關(guān)MACE的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值更高,但敏感性更低。通過(guò)IVUS來(lái)識(shí)別NCCLs的斑塊大小,并通過(guò)近紅外光譜評(píng)估其脂質(zhì)含量,從而降低高風(fēng)險(xiǎn)NCCLs導(dǎo)致MACE發(fā)生的概率。因此在識(shí)別非梗阻性斑塊方面,二者聯(lián)合是很有前景的影像成像方法。

2.2 OCT衍生指標(biāo)

OCT是目前最常用的腔內(nèi)影像學(xué)檢查方法之一,可用于精準(zhǔn)地評(píng)估NCCLs的解剖特點(diǎn),其衍生指標(biāo)脂質(zhì)纖維帽比值(lipid fiber cap ratio,LCR)和光學(xué)血流分?jǐn)?shù)(optical flow ratio,OFR)聯(lián)合使用時(shí),可檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)的NCCLs。LCR>0.33且OFR≤0.84 的冠心病患者,2年后發(fā)生NCCLs相關(guān)MACE的風(fēng)險(xiǎn)大約是這兩項(xiàng)指標(biāo)中至少一項(xiàng)正常者的43倍[24]。在接受OCT引導(dǎo)的PCI患者中,有35.8%的NCCLs存在無(wú)衰減低強(qiáng)度區(qū),包括15.5%的NCCLs在同一病變中同時(shí)存在無(wú)衰減低強(qiáng)度區(qū)和膽固醇晶體,NCCLs內(nèi)存在OCT檢測(cè)到的帶有膽固醇晶體的無(wú)衰減低強(qiáng)度區(qū),這對(duì)評(píng)估NCCLs相關(guān)的MACE有預(yù)測(cè)價(jià)值[25]。

3 血運(yùn)重建

3.1 FFR指導(dǎo)的血運(yùn)重建

FFR指導(dǎo)下的血運(yùn)重建比血管造影引導(dǎo)下的血運(yùn)重建是否更優(yōu)越,尚缺乏結(jié)論性的數(shù)據(jù)支持,但有研究[26]顯示在NCCLs中,通過(guò)血管造影判斷有50%～70%直徑狹窄的患者,再次行FFR診斷時(shí)結(jié)果卻呈陰性,這對(duì)血管造影的準(zhǔn)確性和血管造影引導(dǎo)下血運(yùn)重建的必要性提出了質(zhì)疑。既往研究證明,采用FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建策略能降低全因死亡、非致命性再梗死和心肌缺血驅(qū)動(dòng)血運(yùn)重建等主要終點(diǎn)事件中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),但FLOW-MI試驗(yàn)[26]卻表明FFR與血管造影引導(dǎo)的血運(yùn)重建相比,在優(yōu)化ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后方面并無(wú)顯著差異。這導(dǎo)致了FFR指導(dǎo)下的血運(yùn)重建是否更優(yōu)存在爭(zhēng)議。血管FFR是一種新的FFR衍生指標(biāo),是基于三維定量冠狀動(dòng)脈成像且不需專(zhuān)用的壓力線和充血?jiǎng)27]的無(wú)創(chuàng)指標(biāo),與有創(chuàng)性測(cè)量的FFR相比有很好的一致性[28],該技術(shù)有可能更好地指導(dǎo)NCCLs的血運(yùn)重建。

3.2 iFR指導(dǎo)的血運(yùn)重建

眾所周知,多支冠狀動(dòng)脈病變患者的風(fēng)險(xiǎn)比單支的更高,臨床結(jié)果更差,需更復(fù)雜的管理方法和PCI策略[29]。多支冠狀動(dòng)脈病變的完全血運(yùn)重建(包括NCCLs治療)可能會(huì)改善預(yù)后。然而,這種策略在不同的臨床環(huán)境下有不同的成功率[30-31]。以往的研究[32-33]報(bào)道,完全的多支血管血運(yùn)重建往往有積極的結(jié)果。完全血運(yùn)重建術(shù)是否優(yōu)于分期介入治療仍存在爭(zhēng)議,目前尚無(wú)明確的界定,多建議采用綜合或個(gè)體化的治療方法[34]。iFR指導(dǎo)下的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建(包括先進(jìn)的有創(chuàng)功能評(píng)估工具)具有極大的臨床意義[35-36]。DEFINE PCI研究[5]中PCI后冠狀動(dòng)脈生理學(xué)評(píng)估的數(shù)據(jù)顯示,幾乎每4例患者在血管造影引導(dǎo)下成功進(jìn)行血運(yùn)重建后都有明顯的殘余缺血,而iFR可改善這種術(shù)后殘余缺血,突出了iFR指導(dǎo)下的血運(yùn)重建價(jià)值。iFR聯(lián)合配準(zhǔn)軟件[6]可虛擬PCI規(guī)劃,是優(yōu)化血運(yùn)重建過(guò)程的一種選擇,與血管造影引導(dǎo)下的分階段PCI相比,iFR指導(dǎo)下的單階段血運(yùn)重建可減少PCI嘗試的次數(shù)、血管損傷和縮短手術(shù)時(shí)間。

3.3 腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)的血運(yùn)重建

歐洲相關(guān)指南[37]建議,FFR和iFR指導(dǎo)下的血運(yùn)重建可作為冠心病患者NCCLs介入治療的Ⅰa類(lèi)推薦。但腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)下的血運(yùn)重建同樣不容忽視。相關(guān)研究[3]比較了OCT和FFR指導(dǎo)下NCCLs的血運(yùn)重建,結(jié)果表明OCT組13個(gè)月后MACE要顯著少于FFR組。一項(xiàng)納入33項(xiàng)研究的薈萃分析[4]表明,與FFR相比,IVUS引導(dǎo)的血運(yùn)重建可降低支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率。在COMBINE研究[38]中,冠心病合并糖尿病患者行FFR評(píng)估NCCLs時(shí),對(duì)FFR陽(yáng)性(FFR≤0.8)的患者進(jìn)行血運(yùn)重建,陰性的患者行OCT評(píng)估,結(jié)果發(fā)現(xiàn)陰性患者NCCLs中仍存在薄纖維帽粥樣硬化斑塊,FFR指導(dǎo)的血運(yùn)重建也存在漏診的可能。因此冠心病患者行個(gè)體化的介入治療時(shí),可視患者病情將功能性和腔內(nèi)影像學(xué)評(píng)估結(jié)合起來(lái),從而更全面地指導(dǎo)NCCLs的血運(yùn)重建。

4 小結(jié)和展望

與傳統(tǒng)的血管造影評(píng)估NCCLs相比,功能性和腔內(nèi)影像學(xué)的評(píng)估方式顯得更加客觀,避免了人為因素導(dǎo)致的評(píng)估誤差,特別是在輕中度狹窄的NCCLs中。功能性評(píng)估指標(biāo)中FFR具有花費(fèi)昂貴、操作難度大以及腺苷使用的局限性等缺點(diǎn),因此探索新興的評(píng)估指標(biāo)很有必要,其中iFR取代FFR已被國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)可,但QFR、Pd/Pa和RWS還需進(jìn)一步研究其評(píng)估NCCLs的有效性。未來(lái)功能性和影像學(xué)評(píng)估二者相結(jié)合的評(píng)估方法將會(huì)是研究重點(diǎn),并有望創(chuàng)造出一種無(wú)創(chuàng)的評(píng)估方式來(lái)取代血管造影,成為評(píng)估NCCLs的金標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí),隨著評(píng)估技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展,在其指導(dǎo)下的血運(yùn)重建可能更加高效及安全,并降低患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)。目前關(guān)于FFR和iFR的研究和臨床應(yīng)用較多,但其他評(píng)估方法目前研究較少,需進(jìn)一步的探索。隨著評(píng)估方法的不斷完善,相信未來(lái)功能性和腔內(nèi)影像學(xué)評(píng)估乃至二者聯(lián)合指導(dǎo)下的血運(yùn)重建方法可能會(huì)比傳統(tǒng)血管造影引導(dǎo)的血運(yùn)重建更優(yōu),并有望取代血管造影。