傅強 高冠英 林卓華 崔立剛 徐雁

1 北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲科（北京 100191）

2 北京大學(xué)第三醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)研究所（北京 100191）

髖區(qū)疼痛是常見的的臨床癥狀，可由骨性關(guān)節(jié)炎、盂唇撕裂等髖關(guān)節(jié)內(nèi)部病變引起，但髖關(guān)節(jié)周圍滑囊炎、髂腰肌腱炎等髖關(guān)節(jié)外病變同樣可引起髖部疼痛。髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂（acetabular labral tears，ALT）多位于髖關(guān)節(jié)前上方，可表現(xiàn)為臀部疼痛，但部分患者可不伴有明顯癥狀。近年研究表明無癥狀志愿者中經(jīng)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實的盂唇撕裂發(fā)生率為52.8%[1]。

髖關(guān)節(jié)腔封閉注射同時兼具治療和診斷功能。已有報道表明髖關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇、透明質(zhì)酸能夠有效緩解骨性關(guān)節(jié)炎癥狀[2-3]。診斷性髖關(guān)節(jié)內(nèi)注射有助于區(qū)分疼痛來源于關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外[4]。超聲便捷、無放射性風(fēng)險，可實時動態(tài)監(jiān)測，常用于介入穿刺活檢或治療的引導(dǎo)。Sofka等[5]報道常規(guī)超聲引導(dǎo)下向髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入局麻藥、激素混懸液充當(dāng)造影劑后，局麻藥、激素混懸液填充關(guān)節(jié)腔并擴張關(guān)節(jié)囊，可以達到“超聲關(guān)節(jié)造影”效果，使盂唇輪廓、盂唇內(nèi)裂隙顯示得更清晰。本研究探討超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)藥物注射治療對于髖關(guān)節(jié)前上盂唇撕裂的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為診斷試驗，回顧性分析2017 年2 月至2019 年11 月因髖部不適就診于本院運動醫(yī)學(xué)科門診并行超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)腔封閉注射用于診斷性治療髖部疾病的患者。

納入標準：（1）因髖部不適和病情需要行超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)腔封閉注射用于診斷性治療的患者。（2）髖關(guān)節(jié)封閉注射前、后分別進行超聲評估髖關(guān)節(jié)盂唇。（3）于本院完成髖關(guān)節(jié)3.0T MRI檢查。

排除標準：（1）患者患髖既往有手術(shù)史；（2）超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)藥物注射后關(guān)節(jié)囊未見擴張及液體填充。

研究期間完成髖關(guān)節(jié)腔封閉注射前、后盂唇超聲檢查及3.0T MRI 檢查患髖75 例，其中11 例注射后超聲檢查未見關(guān)節(jié)囊擴張及注射液彌散入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，予以排除。共納入64 例髖關(guān)節(jié)（62 人），其中右髖34例、左髖30 例，男性23 人、女性39 人，患者平均年齡36.95±12.00歲（14～65歲）。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

應(yīng)用美國GE Logiq E9 彩色多普勒超聲診斷儀，根據(jù)患者自身條件選取C1-5凸陣或9L線陣探頭。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)腔封閉注射及超聲診斷

超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)腔封閉注射[6]：患者取仰臥位，下肢輕度外旋、外展，超聲探頭沿股骨頸長軸置于股骨頭頸部，通過調(diào)整探頭角度清晰顯示髖關(guān)節(jié)前隱窩及其前方組織結(jié)構(gòu)（圖1）。應(yīng)用彩色多普勒避開旋股外側(cè)動脈，體表定位并標記。常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，術(shù)者戴無菌手套，探頭用一次性無菌探頭套包裹。將25G關(guān)節(jié)腔穿刺針外接20ml 注射器，在超聲引導(dǎo)下，由定位點進針突破關(guān)節(jié)囊進入髖關(guān)節(jié)前隱窩（圖2），注入由0.9%生理鹽水稀釋的1 ml（5 mg）復(fù)方倍他米松和2 ml（4 mg）利多卡因混懸液10～12 ml，注射過程中動態(tài)觀察，確保針尖位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。注射完畢后拔出穿刺針，并用無菌敷料覆蓋針孔，被動屈伸髖關(guān)節(jié)2～3次，使藥液在關(guān)節(jié)腔內(nèi)均勻分布。

圖1 線陣探頭拓展成像顯示股骨頭頸長軸切面聲像圖

圖2 線陣探頭拓展成像顯示股骨頭頸長軸切面聲像圖

超聲引導(dǎo)髖關(guān)節(jié)腔封閉注術(shù)中患者無明顯不適，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)疼痛、出血、感染等與穿刺操作有關(guān)的不良反應(yīng)。

超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)腔封閉注射治療及注射前、后盂唇診斷均由同一位具有10 年以上肌骨超聲診斷經(jīng)驗的超聲醫(yī)師完成。該超聲醫(yī)師不知道相應(yīng)MRI檢查結(jié)果。

髖關(guān)節(jié)腔封閉注射成功標準：關(guān)節(jié)囊擴張及注射液彌散入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)填充無回聲液體（圖3）。

圖3 沿股骨頸長軸掃查，顯示局部前上盂唇

髖關(guān)節(jié)腔封閉注射前、后分別進行前上盂唇超聲評估。結(jié)合文獻報道[7]，本研究超聲診斷盂唇撕裂標準：盂唇內(nèi)裂隙、盂唇腫脹并回聲不均勻、盂唇局部結(jié)構(gòu)缺失或分離、盂唇旁囊腫，符合以上聲像圖任一條或多條即診斷為髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂。

1.2.3 MRI檢查及診斷

單髖MR 檢查：應(yīng)用3.0T 掃描儀（MagnetomTrio-Tim，Siemens）?；颊哐雠P位，柔軟包裹式表面線圈包繞患側(cè)髖關(guān)節(jié)。常規(guī)髖關(guān)節(jié)MR 掃描包含：軸位、斜軸位、斜矢位均采用脂肪抑制快速自旋回波序列。掃描參數(shù)：TR 3000 ms，TE 分別為32 ms和76 ms，視野為180 mm×180 mm，層厚3.0 mm，層間距3.0 mm，矩陣256×230。（1）斜軸位：掃描方位平行于股骨頸的長軸。（2）斜冠狀位：在斜軸位圖像上掃描方位垂直于髖臼前后緣的連線。

MRI 診斷盂唇撕裂標準：質(zhì)子加權(quán)成像圖像上盂唇基底部或盂唇內(nèi)出現(xiàn)達到關(guān)節(jié)面的不規(guī)則高信號、明確的盂唇分離、盂唇不規(guī)則[8]。

1 位具有10 年以上肌骨MRI 診斷經(jīng)驗的醫(yī)師及1位10年以上髖關(guān)節(jié)手術(shù)經(jīng)驗的運動醫(yī)學(xué)科醫(yī)師行MRI評估并達成一致意見。MRI圖像分析前，2位醫(yī)師不知道相應(yīng)超聲檢查結(jié)果。

1.2.4 髖關(guān)節(jié)鏡探查與手術(shù)

對于行髖關(guān)節(jié)鏡治療患者，以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果為金標準；對于未行手術(shù)治療患者，以3.0T MRI 診斷結(jié)果為金標準。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

計算髖關(guān)節(jié)封閉注射前、后超聲診斷髖關(guān)節(jié)前上盂唇撕裂的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準確度。髖關(guān)節(jié)封閉注射前、后超聲診斷前上盂唇撕裂的敏感度、特異度及準確度比較應(yīng)用McNemar’s檢驗。所有統(tǒng)計均采用SPSS23.0 軟件，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

75例髖關(guān)節(jié)腔封閉注射后，11例患髖超聲檢查未見關(guān)節(jié)囊擴張及注射液彌散入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，64 例患髖封閉注射后關(guān)節(jié)腔內(nèi)填充無回聲注射液，盂唇輪廓顯示清晰，呈現(xiàn)“超聲關(guān)節(jié)造影”效果。封閉注射后出現(xiàn)“超聲關(guān)節(jié)造影”效果成功率為85.3%（64/75）。根據(jù)病情需要行髖關(guān)節(jié)鏡治療的患髖共30例，術(shù)中探查均診斷為前上盂唇撕裂。未行髖關(guān)節(jié)鏡治療的其余34髖，經(jīng)3.0T MRI 檢查，其中診斷盂唇撕裂18 例，盂唇未發(fā)現(xiàn)撕裂16例。

2.2 常規(guī)超聲診斷盂唇撕裂

髖關(guān)節(jié)腔封閉注射前超聲正確診斷盂唇撕裂47例，漏診10例，誤診7例。見表1，診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準確度分別為79.17%、56.25%、84.44%、47.37%、73.43%。

表1 髖關(guān)節(jié)腔封閉注射前超聲診斷盂唇撕裂

2.3 髖關(guān)節(jié)腔封閉注射后，“超聲關(guān)節(jié)造影”診斷盂唇撕裂

髖關(guān)節(jié)腔封閉注射關(guān)節(jié)囊擴張并彌散入關(guān)節(jié)腔64例，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊隆起抬高，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見無回聲注射液填充，在無回聲注射液背景下，盂唇輪廓清晰。注射后26例裂隙顯示更清晰。5例髖關(guān)節(jié)封閉注射前未診斷盂唇撕裂，而于封閉注射后發(fā)現(xiàn)裂隙（圖4）。3例注射后通過勾勒出盂唇輪廓顯示出盂唇形態(tài)不規(guī)則（圖5），2例可見微氣泡進入裂隙。髖關(guān)節(jié)封閉注射后超聲正確診斷盂唇撕裂49例，漏診7例，誤診8例。見表2、3。診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準確度分別為85.42%、50.00%、83.67%、53.33%、76.56%。

圖4 沿股骨頸長軸掃查，顯示局部前上盂唇

圖5 沿股骨頸長軸掃查，顯示局部前上盂唇

表2 髖關(guān)節(jié)腔封閉注射后超聲診斷前上盂唇撕裂

表3 髖關(guān)節(jié)封閉注射前、后超聲觀察前上盂唇變化

2.4 髖關(guān)節(jié)腔封閉注射前、后超聲診斷盂唇撕裂比較

髖關(guān)節(jié)腔封閉注射前、后超聲診斷盂唇撕裂敏感度和準確度有所增加，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。髖關(guān)節(jié)腔封閉注射前、后超聲診斷盂唇撕裂敏感度、特異度及準確度比較P值分別為0.250、1、0.687。

3 討論

髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂是髖關(guān)節(jié)疼痛的常見原因，已越來越被外科醫(yī)生所重視。髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂好發(fā)于前上部，MRI 是診斷髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂最重要的影像學(xué)檢查方法[9]。然而，MRI價格昂貴，耗時長，不適合幽閉恐懼癥、佩戴起搏器或金屬植入物患者。

高頻超聲能夠清晰顯示髖關(guān)節(jié)前上盂唇的結(jié)構(gòu)，已有多項研究評估了超聲對ALT的診斷能力。但由于髖臼盂唇的尺寸較小，且盂唇和關(guān)節(jié)囊之間的回聲特征相似，盂唇撕裂有時不容易被識別，尤其是在盂唇退變伴有回聲不均勻的情況下。

髖關(guān)節(jié)腔封閉注射兼具治療和診斷價值，可以幫助鑒別髖區(qū)疼痛來源于髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)或髖關(guān)節(jié)周圍。超聲實時引導(dǎo)髖關(guān)節(jié)藥物注射同時具備良好的安全性和有效性[10]。本研究中75例超聲引導(dǎo)下封閉注射患者均未出現(xiàn)疼痛、出血、感染等不良反應(yīng)。

髖關(guān)節(jié)腔封閉注射的局麻藥、激素混懸液成功注入關(guān)節(jié)囊后，注射液在關(guān)節(jié)腔內(nèi)彌散，關(guān)節(jié)腔內(nèi)充滿無回聲液體，前上盂唇輪廓被清晰勾勒，達到“超聲關(guān)節(jié)造影”的效果。

對于盂唇內(nèi)裂隙而言，封閉注射后，一方面無回聲的關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體形成良好聲學(xué)對比，另一方面關(guān)節(jié)囊擴張膨脹，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增加，少量液體被擠壓進入盂唇裂隙內(nèi)，使得本組40.63%（26/64）的病例盂唇內(nèi)裂隙顯示更清晰。其中5 例（7.81%）注射前超聲未發(fā)現(xiàn)盂唇內(nèi)裂隙，注射后在無回聲液體對比下，盂唇內(nèi)裂隙清晰可見（圖4），增加了診斷敏感度。此外，1 例患者注射前超聲判斷盂唇內(nèi)存在低回聲裂隙，注射后液體包繞盂唇，形成聲窗，顯示盂唇內(nèi)部回聲均勻一致并無異常低回聲，增加了診斷特異度。

髖關(guān)節(jié)盂唇淺方緊鄰關(guān)節(jié)囊，二者聲像圖表現(xiàn)相似，有時不易界定盂唇輪廓。封閉注射后關(guān)節(jié)囊擴張，無回聲液體包繞盂唇，有利于評估盂唇形態(tài)。本研究中3例（4.69%）患者注射前超聲顯示盂唇形態(tài)規(guī)則，封閉注射后，盂唇與關(guān)節(jié)囊明顯分離，受關(guān)節(jié)囊干擾的不規(guī)則形態(tài)得以顯示（圖5），避免了漏診。

Sofka 等[5]在類似的研究中，描述了注射后強回聲微氣泡進入盂唇裂隙幫助診斷盂唇撕裂的現(xiàn)象。注射時針尖部液體高速流動，瞬時壓力變化，形成微氣（液）泡。由于空氣和水的聲阻抗相差較大，會產(chǎn)生強反射，很容易被識別。但是，本研究中僅2 例發(fā)現(xiàn)微氣泡進入裂隙，與無回聲液體相比，強回聲微氣泡出現(xiàn)率過小，臨床實際應(yīng)用價值不大。Sofka 等[5]還發(fā)現(xiàn)封閉注射后關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射液偶爾不會向關(guān)節(jié)腔內(nèi)彌散，并分析其可能原因與髖關(guān)節(jié)股骨頭阻擋有關(guān)，此外髖關(guān)節(jié)滑膜炎引起的粘連也可能阻礙注射液向上蔓延。本研究中，封閉注射后有11例未見關(guān)節(jié)囊擴張及注射液彌散入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。除Sofka提到的原因外，可能與穿刺針尖沒有進入關(guān)節(jié)間隙有關(guān)。這種情況下，關(guān)節(jié)囊雖然未擴張，但通過藥液彌散，臨床上仍有診斷治療的效果，患者疼痛癥狀可明顯緩解。

Jung等[11]在CT關(guān)節(jié)造影（computed tomography arthrography，CTA）注射造影劑混懸液前、后應(yīng)用超聲診斷盂唇撕裂，結(jié)果顯示CTA 造影劑混懸液注射后同樣具有“超聲關(guān)節(jié)造影”的效果。超聲診斷盂唇撕裂的敏感度、特異度和準確度由注射前的58～75%，25～67%和58～61%，提高至79～92%，42～58%和72～75%。

本研究中部分患者經(jīng)封閉治療后，癥狀緩解，未進一步行關(guān)節(jié)鏡探查或治療。對于最終行髖關(guān)節(jié)鏡治療的患者，以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果為金標準。對于未行手術(shù)治療的患者，以3.0T MRI診斷結(jié)果為金標準。綜合兩種評估作為復(fù)合金標準判斷“超聲關(guān)節(jié)造影”診斷髖關(guān)節(jié)前上盂唇撕裂的價值。本組病例髖關(guān)節(jié)腔封閉注射前、后超聲診斷前上盂唇撕裂的敏感度和準確度均有所提高，敏感度由79.17%提升至85.42%，準確度由73.43%提升至76.56%，與Jung等[11]的研究一致，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。其原因可能有：研究樣本量仍不夠大。研究結(jié)果表明封閉注射后敏感度、準確度都有提高趨勢，進一步增加樣本量可能會證實封閉注射后超聲檢查敏感度和準確度有顯著提高。其次，本研究所中的“超聲關(guān)節(jié)造影”屬于負性顯影的造影觀察，診斷敏感度本身比較差。

本研究發(fā)現(xiàn)封閉注射后髖關(guān)節(jié)囊隆起抬高，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見無回聲注射液填充，無回聲注射液背景有助于更清晰顯示盂唇裂隙和盂唇輪廓，40.63%病例盂唇內(nèi)裂隙顯示更加明顯，增加了診斷信心。盂唇輪廓的清晰顯示有助于通過盂唇形態(tài)是否規(guī)則診斷撕裂，同時有的病例微氣泡進入裂隙，此征象是盂唇撕裂的直接證據(jù)。這些發(fā)現(xiàn)可為封閉治療后超聲診斷盂唇撕裂提供更多輔助信息。

目前，臨床廣泛應(yīng)用的超聲造影劑，多采用經(jīng)靜脈注射，造影劑隨血液循環(huán)抵達局部組織，產(chǎn)生局部回聲明顯增強的正性超聲造影效果。除經(jīng)靜脈注射外，學(xué)者們還探索了經(jīng)腔道、經(jīng)引流管道注入等多種途徑的超聲造影臨床應(yīng)用研究。也有學(xué)者將超聲造影劑注射到肩峰下滑囊內(nèi)，利用超聲造影輔助診斷肩袖撕裂，他們發(fā)現(xiàn)超聲造影診斷肩袖全層撕裂的敏感度（94.7%）、特異度（100.0%）和準確度（98.4%）顯著高于常規(guī)超聲[12]。在髖關(guān)節(jié)封閉注射的同時，注入超聲造影劑，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)回聲增強，產(chǎn)生正性造影效果，輔助診斷盂唇撕裂，值得進一步研究。此外，Kantarci 等[13]和我們前期研究結(jié)果[14]均證實盂唇截面積測量是診斷盂唇撕裂的一種有效定量評估指標，髖關(guān)節(jié)腔封閉注射后，盂唇邊緣被勾勒出，便于更精確測量盂唇截面積，也是今后研究方向之一。

本研究局限性在于：（1）本研究僅有1位高年資醫(yī)生進行超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)封閉注射治療及盂唇評估，沒有進行一致性研究。該高年資醫(yī)生具有豐富的盂唇撕裂診斷經(jīng)驗，不能代表大多數(shù)醫(yī)生對髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂的診斷能力，存在選擇偏倚。（2）髖關(guān)節(jié)鏡檢查是診斷髖臼盂唇撕裂的金標準，但屬于有創(chuàng)檢查。有研究表明3.0T MRI 診斷盂唇撕裂敏感度與磁共振關(guān)節(jié)造影相近，可作為診斷盂唇撕裂的首選影像學(xué)檢查方法[9]。本研究聯(lián)合應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡和3.0T MRI 檢查作為盂唇撕裂診斷標準，可能影響結(jié)果判斷。（3）盂唇內(nèi)裂隙及盂唇邊緣是否規(guī)則為盂唇撕裂的直接征象，本研究主要觀察了髖關(guān)節(jié)腔封閉注射前、后盂唇內(nèi)裂隙和盂唇邊緣變化，對于封閉注射前、后盂唇腫脹、回聲不均勻以及盂唇內(nèi)局灶強回聲等征象變化有待進一步研究。

4 總結(jié)

綜上所述，髖關(guān)節(jié)腔封閉注射關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增加，液體可被擠壓進入盂唇裂隙內(nèi)，能夠更清晰顯示盂唇內(nèi)裂隙，同時可增加盂唇內(nèi)裂隙顯示率。另一方面關(guān)節(jié)囊擴張，盂唇與關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體形成良好聲學(xué)對比，有利于盂唇形態(tài)評估，進而判斷是否存在盂唇撕裂。封閉注射后形成“超聲關(guān)節(jié)造影”效應(yīng)，有利于盂唇撕裂診斷。封閉注射前、后超聲診斷髖關(guān)節(jié)前上盂唇撕裂敏感度和準確度均有提高趨勢。