葉周恒 趙凌蔚 王青 韓磊 張?zhí)煲?/p>

住院老年病人死亡風(fēng)險(xiǎn)指的是住院老年病人發(fā)生死亡的概率,有效預(yù)測(cè)死亡率可以掌握臨床預(yù)期結(jié)局并且合理分配醫(yī)療資源。目前可以客觀評(píng)估住院死亡率的工具有Charlson共病指數(shù)(CCI)[1]、Elixhauser共病指數(shù)[2]和老年快速評(píng)估[3]等,這些方法只關(guān)注疾病診斷,沒(méi)有關(guān)注生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等其他臨床信息[4-5],且尚無(wú)使用列線圖(nomogram)模型預(yù)測(cè)老年住院病人死亡風(fēng)險(xiǎn)的研究。

本研究旨在利用住院老年病人的診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查等多種臨床數(shù)據(jù),找尋老年住院病人死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要影響因素,構(gòu)建老年住院病人死亡風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型,為臨床評(píng)估老年住院病人死亡風(fēng)險(xiǎn)提供客觀依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象及試驗(yàn)流程 選取2016年1～7月間連續(xù)入住我院老年內(nèi)科的住院病人81例,其中女39例,男42例,年齡75～95歲。81例中14例出院結(jié)局為死亡(死亡組),67例出院結(jié)局為醫(yī)囑出院(存活組)。通過(guò)比較2組病人的多項(xiàng)因素,篩選老年住院病人死亡風(fēng)險(xiǎn)因素,構(gòu)建老年住院病人死亡風(fēng)險(xiǎn)的Nomogram預(yù)測(cè)列線圖。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥75歲;(2)住院>1 d且正常流程診療的病人;(3)病史清晰及數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院當(dāng)天因急性疾病死亡的病人;(2)因外科疾病轉(zhuǎn)科的病人;(3)病史不清晰及數(shù)據(jù)缺陷的病人。所有收集的病人均獲得符合疾病指南的合理治療。

1.3 資料收集 收集病人基本信息(性別、年齡等)、疾病診斷(主要診斷1個(gè)和次要診斷4個(gè))、入院生命體征、入院第1個(gè)24 h的實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)(血常規(guī)、肝功能和腎功能)及出院時(shí)結(jié)局。

1.4 計(jì)算CCI 將得到的主要診斷和次要診斷按照老年CCI進(jìn)行評(píng)分。0分:沒(méi)有該疾病;1分:無(wú)癥狀;2分:輕度癥狀并且治療控制;3分:癥狀嚴(yán)重;4分:疾病威脅生命或者是最嚴(yán)重的等級(jí)。采用雙人獨(dú)立單盲對(duì)疾病的主要診斷和次要診斷打分,最后將得分相加得到共同的老年CCI。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較 2組間CCI、脈搏、收縮壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、白蛋白、前白蛋白、尿素氮、估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床資料比較

2.2 Lasso回歸分析影響結(jié)局關(guān)鍵因素 將表1中的各指標(biāo)作為自變量,以是否發(fā)生院內(nèi)死亡作為因變量,建立基于Lasso算法的回歸模型,基于AIC篩選對(duì)院內(nèi)死亡率預(yù)測(cè)效果最佳的變量。模型顯示,當(dāng)CCI、脈搏和尿素氮納入模型時(shí),模型的AIC最大,對(duì)住院死亡的預(yù)測(cè)最佳。Lasso回歸分析顯示,CCI、脈搏和尿素氮是對(duì)出院結(jié)局影響最大的指標(biāo)。見(jiàn)表2。

2.3 Nomogram預(yù)測(cè)列線圖構(gòu)建 我們將上述3個(gè)因素作為自變量,構(gòu)建Nomogram預(yù)測(cè)列線圖,結(jié)果提示:CCI從2～20分分別對(duì)應(yīng)0～100分的分值,脈搏從20～110次/min分別對(duì)應(yīng)0～70分的分值,尿素氮從0～45 mmol/L對(duì)應(yīng)0～65分的分值,將三者得分相加,可以得到總分0～220分不等。總分達(dá)到130分時(shí)出現(xiàn)死亡,總分>170分時(shí)死亡率高達(dá)99%。見(jiàn)圖1。

圖1 Nomogram預(yù)測(cè)老年住院病人死亡的列線圖

3 討論

中國(guó)已步入老齡化社會(huì),增多的老年病人給醫(yī)療帶來(lái)越來(lái)越大的挑戰(zhàn),共患病較多,心臟、腎臟、胃腸等功能逐漸減退,診療負(fù)擔(dān)重,死亡風(fēng)險(xiǎn)高。數(shù)量增多的高死亡風(fēng)險(xiǎn)的老年病人住院后,如何合理分配醫(yī)療資源成為亟需解決的棘手問(wèn)題。如何準(zhǔn)確、快速而且客觀地評(píng)估住院老年病人的死亡率是目前面臨的實(shí)際問(wèn)題。

3.1 預(yù)測(cè)列線圖與老年住院病人死亡率 本研究利用既有的臨床數(shù)據(jù),經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析,構(gòu)建了預(yù)測(cè)老年住院病人的死亡率的列線圖,以期幫助臨床一線工作者有理論依據(jù)數(shù)字化地評(píng)估老年病人。本研究結(jié)果表明,老年住院病人死亡率的風(fēng)險(xiǎn)主要與CCI、脈搏和尿素氮有關(guān)。列線圖總分介于130～170分,對(duì)應(yīng)的死亡率為0～99%,總分≥170分以后死亡率較高?？偡值慕M成包括CCI得分、脈搏得分和尿素氮對(duì)應(yīng)的得分。比如CCI為12分時(shí),得分55分,脈搏為110次/min,得分65分,尿素氮為45 mmol/L時(shí),對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)為62分,這樣三者相加總分>180分,則死亡率非常高。這與臨床的情況也是對(duì)應(yīng)的,CCI為12分意味著有嚴(yán)重心力衰竭或急性腦梗死等疾病;脈搏為110次/min時(shí)意味著心功能不全或嚴(yán)重的房顫等心律失常的發(fā)生;尿素氮為45 mmol/L意味著腎功能不全終末期,一個(gè)病人同時(shí)合并心力衰竭或腦梗死、心律失常、腎功能衰竭,死亡率相當(dāng)高。

3.2 CCI與老年住院病人死亡率 本研究提出CCI可以用于預(yù)測(cè)老年住院病人死亡風(fēng)險(xiǎn)。共病對(duì)于老年住院病人死亡率的預(yù)測(cè)有科學(xué)基礎(chǔ)。一項(xiàng)收集了197例老年病人的死亡率預(yù)測(cè)調(diào)查顯示,23.8%的病人出現(xiàn)死亡,CCI≥4分者有更高的死亡率[5]。

3.3 脈搏與老年住院病人死亡率 本研究提出脈搏是老年住院病人死亡的重要影響因素。關(guān)于脈搏和死亡率的直接研究較少,但是,不考慮房顫病人特例情況下,脈搏和心率數(shù)值是一致的,而對(duì)心率與死亡率關(guān)系的研究有很多。有研究觀察了4051例>60歲的老年人,心率預(yù)測(cè)死亡的OR值達(dá)到1.19 (95%CI:1.11～1.29)[6]。本研究也提示,脈搏與死亡的發(fā)生顯著相關(guān)(OR=1.22)。根據(jù)我們的Nomogram預(yù)測(cè)列線圖,脈搏>90次/min時(shí),總分至少增加50分以上,這與前述的心率與死亡的關(guān)聯(lián)相互印證。

3.4 尿素氮與老年住院病人死亡率 本研究結(jié)果還表明,尿素氮與老年住院病人死亡率密切相關(guān)。有研究顯示,在一群平均年齡78.6歲左右的老年人群中,當(dāng)BUN≥30 mg/dL時(shí),死亡率隨之升高2倍,HR為1.9,故認(rèn)為BUN水平可以作為老年病人死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。另一項(xiàng)關(guān)注住院病人死亡率的研究顯示,BUN>23 g/dL與住院死亡率顯著相關(guān),BUN與白蛋白比值可以作為預(yù)測(cè)死亡率的變量,是預(yù)測(cè)住院病人死亡率的獨(dú)立因子[8]。本研究Nomogram預(yù)測(cè)列線圖也發(fā)現(xiàn),>25 g/L的BUN可使總分增加35分以上,與死亡發(fā)生密切相關(guān)。

本研究提出了老年住院病人死亡率主要與CCI、脈搏和尿素氮有關(guān),并基于上述影響因素構(gòu)建Nomogram列線圖,通過(guò)三者對(duì)應(yīng)評(píng)分相加得到總分來(lái)預(yù)測(cè)老年人死亡率。但本研究病例數(shù)有限,且缺乏多中心的數(shù)據(jù),尚有待擴(kuò)大樣本量、更全面、更完善的臨床研究。