王陽 王嘯 朱家偉 秦正 嚴(yán)俊偉 尹昭偉 顧延慶 史陳 潘少蔚 梁斌

近年來,我國人口老齡化不斷加劇。第七次全國人口普查結(jié)果顯示,我國60歲及以上(老年人)人口已達(dá)2.64億,占18.70%,90歲及以上(長壽老人)人口已超過266.4萬人。流行病學(xué)研究表明,老年人跌倒導(dǎo)致骨折等傷害呈增加趨勢[1],是造成老年人死亡的重要原因[2]。老年人髖部骨折的發(fā)病率逐年增高,至2021年,我國已成為髖部骨折的中危國家[3]。髖部骨折嚴(yán)重威脅著老年人的身心健康和生活質(zhì)量,并給家庭乃至社會(huì)帶來極大的負(fù)擔(dān)[4]。

髖部骨折也被稱為人生中最后一次骨折,這是因?yàn)槔夏耆梭y部骨折死亡率極高,尤其是長壽老人[5]。然而,現(xiàn)有的相關(guān)研究較少。因此,我們進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究,關(guān)注因髖部脆性骨折住院治療的長壽老人生存情況,并探討影響生存的因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集南京市第一醫(yī)院骨科病歷系統(tǒng)中2012～2020年因髖部脆性骨折住院的長壽老人病歷信息及隨訪資料,隨訪截止時(shí)間為2023年1月。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡 ≥ 90歲,髖部脆性骨折病人,無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):免疫缺陷性疾病病人、開放性骨折病人、腫瘤病理性骨折病人、失訪病人。共納入196例因髖部脆性骨折住院治療的長壽老人,年齡90～98歲,平均(92.31±2.31)歲,其中女140例,男56例。收集病人的髖部脆性骨折類型,住院、手術(shù)、出院日期,具體治療方式和生存情況。計(jì)算病人入院至手術(shù)時(shí)間以及總住院時(shí)間并進(jìn)行分析。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(KY20221124-11-KS-01)。

1.2 分組方式 首先,為比較不同性別病人生存率的區(qū)別,將病人分為男性和女性2組;然后,為了比較不同骨折類型病人生存率的區(qū)別,將病人分為股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折2組;最后,為了比較接受不同治療方式病人生存率的區(qū)別,將病人分為未手術(shù)組、內(nèi)固定組和關(guān)節(jié)置換組3組?；诓煌纸M方式,比較各組病人總體生存情況,以及住院后1、3、6、9個(gè)月及1年、5年的生存情況。

2 結(jié)果

2.1 入選病例總體情況 196例病人平均隨訪時(shí)間為(2.95±2.30)年,隨訪期間死亡105例(53.57%)。病人入院至手術(shù)的中位時(shí)間為4(3,5)d。

2.2 入院至手術(shù)時(shí)間與病人生存結(jié)局的關(guān)系 生存組入院至手術(shù)時(shí)間為4(3,5)d,死亡組為5(3,6)d,2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.03)。

2.3 不同性別病人死亡率比較 男性病人與女性病人年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.815)。各隨訪時(shí)間點(diǎn)2組死亡率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同性別髖部脆性骨折長壽老人死亡情況比較(n,%)

Cox回歸分析顯示,男性中位生存時(shí)間為4.00(1.69,5.71) 年,女性為4.66 (3.80,6.19) 年,2組生存時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR=1.31,P=0.21)。

2.4 不同骨折類型病人死亡率比較 196例病人中,股骨頸骨折94例,股骨轉(zhuǎn)子間骨折102例。2組病人年齡及性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組病人總體死亡率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(35.1% 比70.6%,P<0.01)。2組病人短期(1年內(nèi))死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但5年死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同骨折類型髖部脆性骨折長壽老人死亡情況比較(n,%)

Cox回歸分析顯示,股骨頸骨折病人的中位生存時(shí)間為5.56(3.80,5.96)年,股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人為4(3.37,4.94)年,2組間生存時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR=0.73,P=0.14)。

2.5 不同治療方式病人死亡率比較 196例病人中,未手術(shù)組36例,內(nèi)固定組62例,關(guān)節(jié)置換組98例。3組病人年齡及性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組病人死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。隨訪時(shí)間為3個(gè)月、6個(gè)月時(shí),3組間死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其他隨訪時(shí)間點(diǎn)3組死亡率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同治療方式髖部脆性骨折長壽老人死亡情況比較(n,%)

未手術(shù)組平均生存時(shí)間為(3.23±0.58)年,內(nèi)固定組為(4.81±0.46)年,關(guān)節(jié)置換組為(5.29±0.43)年。Cox回歸分析顯示,內(nèi)固定組和關(guān)節(jié)置換組生存時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR= 1.16,P= 0.52);未手術(shù)組分別與內(nèi)固定組和關(guān)節(jié)置換組生存時(shí)間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR=1.73、2.00,均P<0.05)。

3 討論

本研究共納入196例因髖部脆性骨折住院治療的長壽老人,其中男56例,占28.57%,女140例,占71.43%,女性病人明顯多于男性病人。生存最久病人為1例90歲男性股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人,手術(shù)時(shí)間為2012年3月,至末次隨訪病人仍生存,生存時(shí)間為3976 d。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 本研究發(fā)現(xiàn),長壽老人髖部脆性骨折入院至手術(shù)時(shí)間較短時(shí),病人生存率較高?，F(xiàn)有研究表明,髖部脆性骨折病人入院至手術(shù)時(shí)間控制在24～48 h時(shí),病人生存率得到顯著提高[6-11]。但是,諸多因素造成了手術(shù)延誤:病人輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院;醫(yī)院因周末及法定節(jié)假日無法開展擇期手術(shù);親屬較多的病人決策時(shí)間過長;血荒等等。

考慮到長壽髖部脆性骨折的病人大多合并復(fù)雜的全身性疾病,術(shù)前詳細(xì)的檢查評(píng)估是必須的,還要同時(shí)調(diào)整病人的全身情況以達(dá)到能夠耐受麻醉和手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)。如何優(yōu)化響應(yīng)流程,為長壽髖部脆性骨折病人開辟綠色通道,協(xié)調(diào)醫(yī)院創(chuàng)傷中心、急診醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉手術(shù)科、老年醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科、放射影像科、血庫等眾多科室及部門是亟待解決的重要問題。多學(xué)科綜合治療模式(multi-disciplinary treatment,MDT)或許是一種可行的辦法[12]。

3.2 不同性別病人死亡率比較 與本研究結(jié)果相同,多項(xiàng)研究提示老年女性髖部脆性骨折病人多于男性病人[3,4,6,10-11,13-14]?？赡苁且?yàn)槔夏昱曰鶖?shù)較大,且老年女性絕經(jīng)后易發(fā)骨質(zhì)疏松。即便如此,長壽老人髖部脆性骨折生存率在兩性之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,或許因?yàn)樘幱谶@一年齡階段的病人,性別因素造成的影響相應(yīng)減少。

3.3 不同骨折類型死亡率比較 本研究結(jié)果顯示,長壽老人股骨頸骨折與股骨轉(zhuǎn)子間骨折短期(1年內(nèi))死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果與之前的研究一致[15],這可能與病人基礎(chǔ)條件、護(hù)理情況及治療方式的選擇有關(guān)。

而長期隨訪中轉(zhuǎn)子間骨折組死亡率高于股骨頸骨折組,可能由于股骨頸骨折組手術(shù)方式全部為關(guān)節(jié)置換,病人可更早地下地負(fù)重,對(duì)術(shù)后恢復(fù)更有利[16]。也可能與長期隨訪過程中其他原因造成的死亡有關(guān)。

3.4 不同治療方式生存率的差異 本研究顯示,不同治療方式下髖部脆性骨折長壽老人的生存率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)組整體生存率優(yōu)于未手術(shù)組。因此,對(duì)于長壽老人髖部脆性骨折,手術(shù)治療是更優(yōu)的治療方式。

3.4.1 非手術(shù)治療:非手術(shù)治療以臥床休息及康復(fù)治療為主。大部分長壽老人全身情況差且常合并復(fù)雜的全身性疾病,而長期臥床常導(dǎo)致各種致命并發(fā)癥的發(fā)生,導(dǎo)致病人死亡。一項(xiàng)研究表明,股骨頸骨折的保守治療方式與高死亡率相關(guān),所以對(duì)股骨頸骨折進(jìn)行保守治療的決定需要仔細(xì)考慮,并需要一個(gè)規(guī)范的臨床決策路徑[17]。但是考慮到病人身體、心理、經(jīng)濟(jì)、家庭、社會(huì)及具體醫(yī)療條件等綜合因素,保守治療可能是部分病人唯一選擇,這需要醫(yī)患雙方根據(jù)實(shí)際情況最終決定。

3.4.2 手術(shù)治療:對(duì)于老年人髖部脆性骨折,在排除絕對(duì)手術(shù)禁忌證后,盡早的手術(shù)治療是目前醫(yī)學(xué)界的共識(shí)[6-11]。手術(shù)治療可以緩解病人疼痛,使病人盡早進(jìn)行功能鍛煉和康復(fù)治療,有利于病人護(hù)理,從而降低致命并發(fā)癥的發(fā)生,降低死亡率并提高生活質(zhì)量。

3.4.3 手術(shù)方式選擇:一項(xiàng)研究表明,髖關(guān)節(jié)置換在承載負(fù)荷時(shí)間、機(jī)械并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)于髓內(nèi)釘組;而髓內(nèi)釘在術(shù)中失血方面優(yōu)于關(guān)節(jié)置換[16]。這一研究提示,對(duì)于手術(shù)方式的選擇,內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換各有優(yōu)勢。而對(duì)于長壽老人,最終生存情況可能不會(huì)因此產(chǎn)生決定性影響。此外,另一項(xiàng)研究顯示,對(duì)于囊外髖部脆性骨折,動(dòng)力髖螺釘與髓內(nèi)釘術(shù)后死亡率的差異很小[18]。這提示針對(duì)內(nèi)固定這種手術(shù)方式,具體選用何種內(nèi)固定類型可能對(duì)病人死亡率影響不大。目前,具體手術(shù)方式的選擇仍無定論,需要綜合考慮后再做個(gè)性化選擇。

3.5 局限性 本研究有幾點(diǎn)局限性。本研究為回顧性研究且總體樣本量較小,整體呈現(xiàn)出手術(shù)治療較為有利的結(jié)果,這可能部分歸因于選擇偏倚。因?yàn)楸狙芯績H納入了住院的長壽老人,而這一類病人往往經(jīng)過了門診或急診的初步篩選(基礎(chǔ)情況相對(duì)較好、病人及家屬住院手術(shù)意愿相對(duì)較強(qiáng)),這使得本研究中的研究對(duì)象可能是高度選擇的。此外,部分病人由于失去隨訪而未納入,而其失訪的可能原因?yàn)樗劳?這使得本研究中的死亡率可能被低估。最后,在本回顧性研究中,我們沒有對(duì)具體死亡原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì),沒有采用適當(dāng)?shù)慕Y(jié)果測量,如功能評(píng)分等。

綜上所述,為了降低長壽老人髖部脆性骨折住院死亡率,在綜合條件允許的情況下,手術(shù)治療仍然是首選,且手術(shù)時(shí)間越早越好。同時(shí),本研究提供了長壽老人髖部脆性骨折生存情況的具體數(shù)據(jù),可用于評(píng)估病人的預(yù)后,為臨床醫(yī)生提供參考。