張建東 王會兵 藺素英 馬曉鵬 李秋霞

急性缺血性腦卒中(AIS)好發(fā)于老年人群,其發(fā)生與血流動力學異常、血管阻塞或閉塞等關系密切[1];腦微出血被認為是AIS病人常見并發(fā)癥之一,目前研究認為這一現(xiàn)象主要因顱內(nèi)血管損傷造成,且存在較高出血轉化發(fā)生風險[2]。有學者報道,AIS合并腦微出血病人更易出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能損傷,臨床預后較差[3]。NIHSS量表是評估卒中病人神經(jīng)功能損傷的主要方法之一,但在進行量表評估時病人往往已出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷,無法用量表對神經(jīng)功能損傷及病情惡化進行早期預測[4]。有報道提示,腦電圖能夠用于神經(jīng)功能嚴重損傷甚至意識障礙,但其在老年AIS合并微出血病人中應用報道相對較少[5]。本研究探討老年AIS合并微出血病人溶栓后早期神經(jīng)功能重度損傷發(fā)生的危險因素,并進一步分析相關因素的預測價值,旨在為后續(xù)個體化防治方案制定及預后評估提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至2022年6月于我院診治的老年AIS合并微出血病人共354例,其中男204例,女150例,年齡63～76歲,平均(68.81±7.50)歲,有98例出現(xiàn)早期神經(jīng)功能損傷。納入標準:(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》AIS診斷標準[6];(2)經(jīng)MRI檢查證實存在腦微出血灶;(3)首次發(fā)病;(4)符合人類重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)治療指征并順利完成治療;(5)年齡≥60歲;(6)臨床資料完整。排除標準:(1)顱腦腫瘤;(2)顱內(nèi)血管畸形;(3)重要臟器功能異常;(4)合并惡性腫瘤;(5)長期應用抗凝藥物;(6)合并癲癇。

1.2 方法

1.2.1 資料收集:登錄醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集病人性別、年齡、身高、體質(zhì)量、發(fā)病至溶栓治療時間、TOAST分型、合并基礎疾病、基線血壓、基線和溶栓后2 h NIHSS評分、實驗室檢查及腦電圖檢查資料等。

1.2.2 早期神經(jīng)功能損傷評估:神經(jīng)功能損傷評估依據(jù)NIHSS量表評分,量表內(nèi)容包括意識、凝視、視野、面癱、感覺、語言、忽視、共濟失調(diào)、構音障礙及上下肢運動共11項,分值0～42分,分值越高提示神經(jīng)功能損傷越嚴重[8]。根據(jù)溶栓后2 h神經(jīng)功能損傷嚴重程度分為輕中度組(68例)和重度組(30例),判定標準:NIHSS評分>16分為重度損傷,NIHSS評分5～15分為中度損傷,NIHSS評分<5分為輕度損傷[7]。

1.2.3 實驗室指標檢測:入院后抽取病人肘部靜脈血4～5 mL,4000 r/min離心10 min,取上清后待檢;全部實驗室指標檢測均由我院檢驗科完成,采用羅氏Cobas C3500型全自動生化分析儀。

1.2.4 腦電圖檢查:采用日本光電1200C腦電圖儀,參照國際電極安放標準(10/20)放置電極,組成頭皮電極與耳電極,接地電極選擇Fpz點,各導聯(lián)電阻應在2 kΩ以內(nèi),采樣頻率設置為128～2048 Hz,帶通范圍設置為0.5～70.0 Hz,動態(tài)連續(xù)記錄24 h。腦電圖反應性陽性判定標準:給予聲音或疼痛刺激時,腦電圖波幅/頻率出現(xiàn)波動,且具有確定性和可重復性的特點;睡眠波陽性判定標準:腦電圖監(jiān)測期間檢出K綜合波、睡眠紡錘波等[9]。

2 結果

2.1 輕中度組和重度組臨床資料比較 2組基線NIHSS評分、中重度腦白質(zhì)高信號比例、腦電圖反應性陽性比例及睡眠波陽性比例比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組臨床資料比較

2.2 病人溶栓后早期神經(jīng)功能重度損傷危險因素的多因素Logistic回歸分析 以單因素比較中差異有統(tǒng)計學意義的指標為自變量,以是否發(fā)生早期神經(jīng)功能重度損傷為因變量進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,中重度腦白質(zhì)高信號、腦電圖反應性陰性及睡眠波陰性均是病人溶栓后早期神經(jīng)功能重度損傷發(fā)生的獨立危險因素(OR=6.733、6.470、3.805,P<0.05),見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析病人溶栓后早期神經(jīng)功能重度損傷發(fā)生的危險因素

2.3 溶栓后早期神經(jīng)功能重度損傷發(fā)生風險預測效能分析 ROC曲線分析顯示,中重度腦白質(zhì)高信號、腦電圖反應性陰性及睡眠波陰性用于病人溶栓后早期神經(jīng)功能重度損傷發(fā)生風險的預測靈敏度分別為63.33%、73.33%、70.00%,特異度分別為79.41%、63.24%、58.82%。三者聯(lián)合預測效果最佳,AUC為0.832,靈敏度為73.33%,特異度為83.82%。見表3。

表3 溶栓后早期神經(jīng)功能重度損傷發(fā)生風險預測臨床效能分析

3 討論

AIS發(fā)病后病人因大腦動脈突然狹窄或閉塞,導致顱內(nèi)微小血管損傷及腦微出血出現(xiàn)[10];同時,此類病人神經(jīng)功能損傷往往更為嚴重且呈進行性發(fā)展,而早期神經(jīng)功能損傷特別是重度損傷人群整體預后更差[11]。對于AIS合并腦微出血病人,通過早期神經(jīng)功能損傷程度評估指導后續(xù)治療方案是改善病人臨床預后的關鍵[12]。而目前老年AIS合并微出血病人溶栓后早期神經(jīng)功能重度損傷發(fā)生與哪些因素有關尚不明確,是否可通過相關危險因素預測發(fā)生風險亦存在爭議。

本研究顯示,中重度腦白質(zhì)高信號是病人溶栓后早期神經(jīng)功能重度損傷發(fā)生的獨立危險因素。可能與以下因素有關:(1)腦白質(zhì)高信號往往提示彌漫性腦灌注不足,可能刺激腦部癥狀進展;(2)腦白質(zhì)高信號繼發(fā)腦部功能障礙能夠激活血管內(nèi)凝血級聯(lián)反應,導致微血栓形成,進而加快癥狀進展[13]。

以往對于AIS合并腦微出血病人的病情評估除應用NIHSS量表外,主要依賴MRI檢查,盡管這一方式可準確觀察病灶位置及出血病變情況,但無法對腦神經(jīng)活動及神經(jīng)損傷程度進行評估,臨床應用明顯受限[14]。近年來生物電技術不斷發(fā)展成熟,而腦電圖檢查也被大量用于卒中輔助檢查。腦電圖檢查能夠充分采集腦電波頻率及波形并評估大腦功能,其中腦電圖反應性是反映腦功能的常用指標之一,可用于大腦對外界刺激有無反應及大腦功能運行情況的評估;如病人對外界刺激無睜眼及反射運動則往往提示神經(jīng)功能嚴重損傷甚至意識障礙[15-16]。本研究結果顯示,腦電圖反應性陰性與病人溶栓后早期神經(jīng)功能重度損傷發(fā)生獨立相關,進一步支持以上觀點。除腦電圖反應性外,本研究還提示腦電圖睡眠波陰性的老年AIS合并微出血病人溶栓后發(fā)生早期神經(jīng)功能重度損傷風險更高。睡眠波被認為與大腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能完整性關系密切,睡眠波陽性病人往往存在睡眠覺醒周期,可促進意識及神經(jīng)功能恢復,發(fā)揮早期神經(jīng)功能保護作用[17-18],而這可能是此類人群早期神經(jīng)功能重度損傷發(fā)生風險較低的潛在原因。

ROC曲線分析結果顯示單項指標對于病人神經(jīng)功能損傷的預測具有一定的功效,但是作為單項指標,其預測的效能明顯低于將3項指標聯(lián)合的預測概率。這也提示在現(xiàn)實工作中,需要綜合考慮多個指標,全面地衡量病人的情況,才有利于對病人治療后的神經(jīng)功能損傷情況做出更為精準的推斷。

綜上所述,老年AIS合并微出血病人如存在中重度腦白質(zhì)高信號、腦電圖反應性陰性及睡眠波陰性,在溶栓后更易發(fā)生早期神經(jīng)功能重度損傷;以上三種指標聯(lián)合具有更佳的早期神經(jīng)功能重度損傷風險預測效能。