艾英 楊亞男 孟麗華 呂建瑞

前列腺癌是一種男性常見的泌尿系腫瘤,隨著老齡化社會(huì)的加速,以及機(jī)器人手術(shù)的快速發(fā)展,越來越多的老年前列腺癌病人接受了機(jī)器人輔助下的前列腺癌根治術(shù)[1]。研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前對老年病人衰弱程度的評估對指導(dǎo)圍術(shù)期的管理,降低術(shù)后并發(fā)癥等具有重要意義[2]。改良衰弱指數(shù)(modified frailty index,mFI)根據(jù)病人11個(gè)臨床共病發(fā)生情況進(jìn)行計(jì)算,分?jǐn)?shù)越高代表病人生理儲備能力越弱。mFI通過量化病人的基礎(chǔ)病歷資料建造出單一的指數(shù)模型,可以反映病人的基本健康狀況。目前,mFI應(yīng)用于骨科手術(shù)、心臟手術(shù)、普外科手術(shù)方面的研究較多,在泌尿系統(tǒng)手術(shù)的研究相對較少。本研究旨在探討mFI在預(yù)測機(jī)器人輔助下老年前列腺癌根治術(shù)后并發(fā)癥的臨床價(jià)值,為病人臨床管理和預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院在2019年6月至2022年10月施行擇期達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下前列腺癌根治術(shù)的100例病人電子病歷系統(tǒng)資料。納入標(biāo)準(zhǔn):病例資料完整;年齡≥65歲;BMI≤30;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ～Ⅳ級;基礎(chǔ)疾病控制穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):隨訪資料不完整;嚴(yán)重癡呆或精神障礙無法完成交流評估的病人。

1.2 數(shù)據(jù)收集 收集病人的病例信息、化驗(yàn)指標(biāo)以及檢查結(jié)果,采用mFI量表評估病人術(shù)前的衰弱狀態(tài),包含11個(gè)評估項(xiàng)目[3]。mFI=病人衰弱評分/病人評定項(xiàng)目的總數(shù)。參考既往的多項(xiàng)研究[4-6],根據(jù)mFI值將病人分為2組:mFI≥0.27為衰弱組,mFI<0.27為非衰弱組。由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師確定術(shù)后并發(fā)癥,2名專業(yè)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)核對,保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.3 一般情況和術(shù)后并發(fā)癥的比較 (1)比較2組病人年齡、BMI、ASA分級、吸煙史、飲酒史、手術(shù)時(shí)間。(2)比較2組病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥包括:①呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(肺炎、肺不張、呼吸衰竭等);②心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生心肌梗死、心源性猝死等)、深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)、肺栓塞等;③泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥(急性腎功能不全、泌尿系感染等);④消化系統(tǒng)并發(fā)癥(急性消化道出血、腹瀉等);⑤神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(術(shù)后3 d發(fā)生急性腦梗死,腦出血、術(shù)后譫妄等);⑥切口相關(guān)的并發(fā)癥(切口出血感染、脂肪液化等)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般情況比較 本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病人100例,其中衰弱組37例,非衰弱組63例。2組病人ASA分級、年齡差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人一般情況比較(n,%)

2.2 老年前列腺癌根治術(shù)后并發(fā)癥的影響因素

2.2.1 2組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較:衰弱組心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生率均高于非衰弱組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),見表2。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥多因素Logistic回歸分析:以術(shù)后各系統(tǒng)并發(fā)癥為自變量,是否合并衰弱為因變量,校正年齡、ASA分級、BMI后發(fā)現(xiàn),衰弱是術(shù)后發(fā)生心血管、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表3。

3 討論

衰弱是老年病人隨著年齡的增加,機(jī)體一系列生理功能隨之下降,導(dǎo)致機(jī)體的易損性增加,對抗應(yīng)激的能力下降的一種老年綜合征。衰弱作為近年來研究的熱點(diǎn),其在對老年病人的術(shù)前狀態(tài)以及手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的評估分層方面有重要意義。目前,衰弱的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,相關(guān)研究指出,多系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能失調(diào)是它的主要病理生理特點(diǎn),主要集中體現(xiàn)在下丘腦-垂體-腎上腺神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)、慢性炎癥、免疫系統(tǒng)衰老、細(xì)胞衰老和能量代謝受損等方面[7-8]。mFI可以應(yīng)用于老年病人手術(shù)前的任何時(shí)間段,根據(jù)變量評估項(xiàng)目計(jì)算出數(shù)值,劃定病人的衰弱分級指數(shù)。目前也有一些研究將mFI的11項(xiàng)評估項(xiàng)目整合為5個(gè)評估項(xiàng)目,也稱為mFI-5,應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)[2]、結(jié)直腸手術(shù)[9]、根治性膀胱切除術(shù)[10]等手術(shù)病人的衰弱風(fēng)險(xiǎn)評估。

本研究發(fā)現(xiàn),衰弱病人平均年齡高于非衰弱組,與既往的研究一致。O’Caoimh 等[11]的研究發(fā)現(xiàn),60歲以上的老年人衰弱發(fā)生率為24%;另有研究報(bào)道,住院老年病人的衰弱發(fā)生率甚至可達(dá)50%～80%[12]。本研究結(jié)果顯示,衰弱病人在術(shù)后心血管、呼吸以及神經(jīng)系統(tǒng)方面的并發(fā)癥明顯高于非衰弱組。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為病人術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率較高,可能原因是大多數(shù)衰弱病人術(shù)前通常合并心腦血管基礎(chǔ)疾病,長期口服抗凝藥物,加之圍術(shù)期需要暫時(shí)停用抗凝藥,以及手術(shù)刺激機(jī)體內(nèi)外源性的凝血途徑激活和術(shù)后虛弱需長期臥床制動(dòng),下肢深靜脈血流瘀滯導(dǎo)致血栓的發(fā)生率較高。同時(shí),神經(jīng)系統(tǒng)方面的并發(fā)癥可能部分也與此原因相關(guān)。本研究中有2例病人在術(shù)后第2天出現(xiàn)了大面積的新發(fā)腦梗死,緊急進(jìn)行了介入下取栓,2例病人均恢復(fù)良好,沒有遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥中術(shù)后譫妄的發(fā)生率在衰弱組中較高,可能的原因有兩點(diǎn),首先衰弱組病人的平均年齡較非衰弱組的高,既往的研究中證實(shí)高齡是術(shù)后譫妄的一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[13-14]。其次,臨床上較多高齡衰弱病人本身合并有高血壓、腔隙性腦梗死、腦血管意外史,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能退化,機(jī)體代償適應(yīng)能力降低,經(jīng)過長時(shí)間手術(shù)麻醉的刺激,大量機(jī)體促炎因子釋放,部分大腦功能性的神經(jīng)元抑制,導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較高[15]。本研究觀察發(fā)現(xiàn),衰弱組發(fā)生術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)是非衰弱組的5.8倍。Shen等[16]和周翠華等[17]指出,術(shù)前衰弱與術(shù)后肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),衰弱指數(shù)每增加0.01則術(shù)后肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加1.07倍,老年病人術(shù)后肺部并發(fā)癥會(huì)延長住院時(shí)間和總死亡率。

本研究發(fā)現(xiàn),衰弱組病人多合并有慢性系統(tǒng)疾病,通過采用mFI可將衰弱病人盡早識別出來,進(jìn)行危險(xiǎn)程度分層,盡可能有效地預(yù)估術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對于mFI高的病人可以在早期進(jìn)行多學(xué)科的會(huì)診,將多系統(tǒng)的功能水平調(diào)理到可耐受麻醉手術(shù)的最佳狀態(tài),比如對于術(shù)前糖尿病控制不穩(wěn)定的病人,將其血糖控制在正常范圍;糾正低蛋白血癥;調(diào)整血壓控制水平;霧化吸入控制肺部炎癥感染,提高肺功能;通過各種舉措降低病人的衰弱程度,以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。以往的研究發(fā)現(xiàn),衰弱病人術(shù)前營養(yǎng)不良,以及其他相關(guān)衰弱因素,很多是可以防治以及逆轉(zhuǎn)的,也對改善預(yù)后、縮短住院時(shí)間極為重要[4]。

本研究也存在一定的局限性,樣本數(shù)量較小,且屬于單中心的回顧性研究,同時(shí)沒有對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生因素分系統(tǒng)地進(jìn)一步分析,尚需要更大的樣本量研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述,mFI可以作為預(yù)測機(jī)器人輔助下老年前列腺癌根治病人術(shù)前衰弱狀態(tài)的有效工具。mFI≥0.27分的病人術(shù)后發(fā)生多系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對增加。