胡艷 巫海娣 王雪菲 婁青林 葉青 顧劉寶 戴靜 宋小波

糖尿病足是導致糖尿病病人致殘、致死的嚴重慢性并發(fā)癥之一,研究顯示,我國糖尿病足潰瘍和截肢的發(fā)病率分別為8.1%和5.1%[1]。老年糖尿病病人足潰瘍和截肢發(fā)生風險高于非老年病人,是發(fā)生糖尿病足的主要群體[2]。預防糖尿病足的關鍵措施是開展糖尿病高危足的篩查。糖尿病足高危因素相關評估量表是重要的糖尿病足篩查工具,目前一些量表已經(jīng)應用于糖尿病高危足的篩查[3]。有研究顯示,尿微量白蛋白/肌酐(UMCR)是糖尿病足潰瘍的獨立危險因素之一[4],本研究旨在分析老年T2DM病人糖尿病高危足風險評分與UMCR的相關性,為臨床糖尿病高危足的早期識別提供更多的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2021年12月入住我院內(nèi)分泌科的321例老年T2DM病人,其中男179例,女142例,年齡60～92歲,平均(71.07±7.36)歲。納入標準:年齡≥60歲;符合中國2型糖尿病防治指南(2020年版)[5]糖尿病診斷標準。排除標準:合并多系統(tǒng)及器官功能不全;伴有精神系統(tǒng)疾病;伴有嚴重認知功能障礙;伴有惡性腫瘤史。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集:收集病人一般人口學資料,包括性別、年齡、文化程度、居住狀況、糖尿病病程等。

1.2.2 糖尿病足風險評分與分組:病人住院期間由糖尿病?？谱o士用 Gavin’s足危險因素加權(quán)值積分法[6-8]對病人進行糖尿病足風險評估,該工具的總體Cronbach’sα系數(shù)為0.920,重測信度為 0.961。評估內(nèi)容及賦分方法如下:(1)血管病變:詢問病人有無足部發(fā)冷、靜息痛、間歇性跛行并觸診足背、脛后動脈進行判斷,滿足一項者即為1分;(2)足部畸形:根據(jù)有無拇外翻、骨突出、槌/錘狀趾、爪形趾、Charcot 神經(jīng)骨關節(jié)病等進行判斷,存在任何一項者為2分;(3)保護性感覺缺失:采用 Semmes Weinstein觸覺測量尼龍絲進行檢測,存在者為3分;(4)心臟疾病和(或)吸煙史:存在任何一項者為1分;(5)病史:>10年為2分,≤10年為1分;(6)合并腎病或視網(wǎng)膜病變:根據(jù)尿微量白蛋白及眼底照相進行判斷,存在任何一項者為1分;(7)既往有足潰瘍或截肢史:存在任何一項者為3分。評估標準與分級:累計得分1～3分為低危足,4～8分為中危足,9～13分為高危足。

本研究根據(jù) Gavin’s足危險因素加權(quán)值積分結(jié)果將病人分為2組:低危足組(積分1～3分,n=229)和中高危足組(積分4～13分,n=92)。

1.2.3 代謝指標:收集病人住院期間代謝指標,包括BMI、腰圍、臀圍,HbA1c (高效液相離子交換色譜法)、TC、HDL-C、LDL-C(CHOD-PAP法)、TG(GPO-PAP法)、血UA(尿酸酶法)、UMCR(免疫比濁法)、血肌酐(Scr,肌氨酸氧化酶法)、BUN(尿素酶-谷氨酸脫氫酶法)、估算的腎小球濾過率(eGFR)(根據(jù)CKD-EPI方程計算)水平。采用歐姆龍HBP-8000檢測雙下肢踝臂指數(shù)(ABI),采用歐姆龍HDS-2000檢測內(nèi)臟脂肪面積。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析糖尿病足風險評分的影響因素 低危足組與中高危足組年齡、性別、居住狀況、糖尿病病程、腰圍、HbA1c、HDL-C、ABI、UA、UMCR、Scr、BUN、eGFR差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析糖尿病足風險評分的影響因素

2.2 多因素Logistic回歸分析糖尿病中高危足的影響因素 以是否為中高危足為因變量(低危足=0,中高危足=1),將單因素分析中P<0.05的變量作為自變量進行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,UMCR(OR=1.002,95%CI:1.001～1.004)與糖尿病中高危足獨立相關。

2.3 UMCR預測糖尿病足風險的效果分析 ROC曲線分析顯示,UMCR預測糖尿病中高危足的AUC為0.739(95%CI:0.679～0.799),特異度為78.6%,敏感度為62.0%,截斷值為43.23 mg/g。

3 討論

既往國內(nèi)外對糖尿病足的調(diào)查研究顯示,老年人群是糖尿病足的高發(fā)人群[2,9-12]。對于糖尿病足的防治關鍵在于早期識別與預防。Gavin’s足危險因素加權(quán)值積分法作為糖尿病足危險篩查及分級的有效標準,已在國內(nèi)多個調(diào)查研究中運用[7-8,10,13]。本研究結(jié)果提示,中高危足病人占比28.66%,低于國內(nèi)類似調(diào)查結(jié)果[10,13],可能與本研究納入病人的文化程度較高(高中及以上占66%),且大部分病人堅持長期門診隨訪有關。

糖尿病足的發(fā)生涉及周圍神經(jīng)病變、微血管病變及大血管病變等多重因素[14],而老年糖尿病病人下肢動脈病變和周圍神經(jīng)病變發(fā)病率高,且老年人心血管疾病、腎臟損傷比例高[15]。UMCR是糖尿病腎臟病變的標志性特征[16],國內(nèi)外研究報道,UMCR升高對慢性血管病變具有預測價值[17-20]。臨床研究也報道,UMCR可能是糖尿病足發(fā)生的獨立危險因素[21-23]。UMCR水平與糖尿病足發(fā)生的風險程度有何關系、與糖尿病足風險評分有何關聯(lián)、能否用于預測糖尿病足的風險等問題尚不明確。本研究結(jié)果提示,UMCR具有預測老年糖尿病高危足風險的價值,特異度達78.6%。

在臨床工作中,尤其在部分基層醫(yī)院,糖尿病足受到的關注相對有限,醫(yī)患雙方缺乏高危足篩查意識[24],即使是簡便易行的糖尿病高危足評估量表也很少在日常工作中使用。UMCR是目前臨床上糖尿病病人最常見的檢測項目之一,其檢測方法簡便易行、價格低廉、臨床重視度高、檢測率較高。本研究結(jié)果提示,對于UMCR達到43.23 mg/g時,要警惕糖尿病高危足的發(fā)生風險。

綜上所述,對于臨床上不具備糖尿病足篩查的機構(gòu)或因經(jīng)濟等原因難以承受糖尿病足病篩查負擔的病人均應強化UMCR監(jiān)測意識,以利于糖尿病高危足的早發(fā)現(xiàn)、早干預。