梁安施 謝彩葉

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是老年膀胱癌根治術(shù)病人術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,明顯增加該類(lèi)病人其他術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用以及死亡和進(jìn)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。術(shù)前評(píng)估POCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)給予個(gè)體化預(yù)防措施,對(duì)降低POCD發(fā)生率至關(guān)重要[3]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil/lymphocyteratio,NLR)是基于全血細(xì)胞計(jì)算得出的一種反映系統(tǒng)炎癥反應(yīng)水平的良好指標(biāo),并被證實(shí)與膀胱癌病人預(yù)后密切相關(guān)[4-5]。C-反應(yīng)蛋白/白蛋白比值(C-reactive protein to albumin ratio,CAR)是一種反映全身炎癥反應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的新型標(biāo)志物,被認(rèn)為在評(píng)估膀胱癌病人預(yù)后方面具有一定價(jià)值[6-7]。但術(shù)前CAR、NLR與膀胱癌根治術(shù)老年病人并發(fā)POCD的關(guān)系尚未見(jiàn)報(bào)道。因此,本研究擬探討術(shù)前CAR、NLR及其聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膀胱癌根治術(shù)老年病人并發(fā)POCD的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年1月至2022年10月本院收治的660例接受膀胱癌根治術(shù)的老年病人作為觀察對(duì)象,其中男448例,女212例,年齡65～88歲,平均(72.66±5.75)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲;(2)首次經(jīng)病理檢查確診為膀胱癌;(3)接受擇期根治性膀胱切除術(shù);(4)能夠配合完成MMSE評(píng)估,并自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他部位惡性腫瘤;(2)伴有各種急、慢性創(chuàng)傷或感染者;(3)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或器官衰竭終末期的病人;(4)入院前已有明確的精神疾病、戒斷綜合征、額顳葉變性、癡呆等疾病者;(5)伴有自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病或近3個(gè)月內(nèi)接受激素、粒細(xì)胞集落刺激因子等藥物治療者;(6)伴有急性心腦血管疾病的病人。根據(jù)術(shù)后7 d內(nèi)是否并發(fā)POCD將病人分為POCD組(n=182)和非POCD組(n=478)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(LW2023044)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集:收集病人的年齡、性別、受教育程度、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、COPD、腦血管疾病等)、手術(shù)類(lèi)型(腔鏡或開(kāi)腹手術(shù))、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等一般資料。

1.2.2 血液學(xué)指標(biāo)檢測(cè):術(shù)前1 d采集病人的外周靜脈血5 mL,分離血清后,采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清CRP、白蛋白水平。另取5 mL外周靜脈血,采用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。計(jì)算CAR和NLR,CAR=CRP/白蛋白,NLR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.2.3 認(rèn)知功能評(píng)估:采用MMSE量表于術(shù)前1 d和術(shù)后7 d在安靜環(huán)境下對(duì)病人進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估,該量表包括5個(gè)分項(xiàng),分別為記憶力(0～3分)、定向力(0～10分)、注意力和計(jì)算力(0～5分)、語(yǔ)言能力(0～9分)和回憶能力(0～3分),總分0～30分,得分越高,表示認(rèn)知功能越好。使用國(guó)際認(rèn)知功能協(xié)作組推薦的“Z計(jì)分法”判定POCD,具體方法如下:分別計(jì)算所有病人MMSE量表中每個(gè)分項(xiàng)術(shù)后較術(shù)前的變化值與正常人群該分項(xiàng)變化值均數(shù)的差值,以此差值除以正常人群該分項(xiàng)變化值的標(biāo)準(zhǔn)差,即可獲得該病人每個(gè)分項(xiàng)的“Z計(jì)分”。若病人MMSE量表中≥2個(gè)分項(xiàng)的Z計(jì)分≥1.96或總Z計(jì)分≥1.96,則認(rèn)為發(fā)生POCD[8]。

2 結(jié)果

2.1 2組病人的臨床資料比較 2組年齡、受教育程度、吸煙、腦血管疾病,術(shù)前MMSE評(píng)分<26分、手術(shù)時(shí)間≥3 h的比例及CAR和NLR水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組病人的臨床資料比較(n,%)

2.2 老年膀胱癌根治術(shù)病人并發(fā)POCD影響因素的Logistic回歸分析 以是否并發(fā)POCD為因變量(賦值:是=1,否=0),以單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡、腦血管疾病、MMSE評(píng)分、術(shù)前CAR、術(shù)前NLR是膀胱癌根治術(shù)老年病人并發(fā)POCD的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 膀胱癌根治術(shù)老年病人并發(fā)POCD影響因素的Logistic回歸分析

2.3 CAR、NLR及二者聯(lián)合對(duì)膀胱癌根治術(shù)老年病人并發(fā)POCD的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析顯示,CAR與NLR聯(lián)合預(yù)測(cè)老年膀胱癌根治術(shù)病人并發(fā)POCD的AUC為0.894(95%CI:0.868～0.917,P<0.001),靈敏度為85.16%,特異度為80.96%。經(jīng)Z檢驗(yàn),CAR與NLR聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC均明顯大于CAR或NLR單獨(dú)檢測(cè)的AUC(Z=6.832,P<0.001;Z=4.435,P<0.001)。見(jiàn)表3,圖1。

圖1 預(yù)測(cè)接受膀胱癌根治術(shù)老年病人并發(fā)POCD的ROC曲線

表3 CAR、NLR及二者聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)接受膀胱癌根治術(shù)老年病人并發(fā)POCD的ROC曲線分析

3 討論

POCD是一種以術(shù)后急性或持續(xù)性的定向力、注意力、學(xué)習(xí)和記憶障礙為主要特征的術(shù)后并發(fā)癥,發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加,在全麻非心臟手術(shù)老年病人中的發(fā)生率高達(dá)40%[3]。Li等[9]研究發(fā)現(xiàn),在接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年病人中,POCD的發(fā)生率為25.8%,與本研究結(jié)果類(lèi)似。因此,POCD在膀胱癌根治術(shù)老年病人中具有較高的發(fā)生率,術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)可能是預(yù)防POCD發(fā)生的關(guān)鍵,但目前臨床上尚缺乏簡(jiǎn)易有效的預(yù)測(cè)工具。

既往研究認(rèn)為,炎癥反應(yīng)在POCD的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用[10-11]。CAR是一種反映機(jī)體炎癥反應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)狀況的新興指標(biāo),其在評(píng)估惡性腫瘤預(yù)后方面比單獨(dú)的CRP或白蛋白更有價(jià)值[12]。此外,NLR也是一種反映全身炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激狀態(tài)的有效生物標(biāo)志物,被發(fā)現(xiàn)與膿毒癥、心血管疾病、惡性腫瘤等多種疾病的發(fā)生及預(yù)后相關(guān)[13]。本研究結(jié)果顯示,POCD組CAR和NLR水平均高于非POCD組,多因素Logistic回歸分析也顯示,CAR和NLR水平升高均為膀胱癌根治術(shù)老年病人并發(fā)POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示術(shù)前CAR和NLR水平越高,膀胱癌根治術(shù)老年病人并發(fā)POCD的風(fēng)險(xiǎn)就越高。老年膀胱癌病人體內(nèi)腫瘤相關(guān)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),使機(jī)體長(zhǎng)期處于低度慢性炎癥反應(yīng)狀態(tài),一方面可通過(guò)促進(jìn)TNF-α、IL-6等促炎因子釋放到血液循環(huán)中,刺激血清CRP表達(dá)增加,在麻醉、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下,炎癥反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng),并穿過(guò)被炎癥損傷的血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng),引起神經(jīng)炎癥反應(yīng),激活小膠質(zhì)細(xì)胞和誘導(dǎo)神經(jīng)元凋亡,導(dǎo)致POCD[6,14];另一方面,炎癥也會(huì)通過(guò)抑制白蛋白合成,導(dǎo)致老年膀胱癌病人血清白蛋白水平降低,從而使白蛋白在體內(nèi)的抗氧化作用減弱,促進(jìn)氧自由基和內(nèi)源性神經(jīng)毒素產(chǎn)生增加,影響各種神經(jīng)元之間神經(jīng)遞質(zhì)信息傳遞,從而誘發(fā)POCD[7,15];此外,血清CRP和白蛋白作為評(píng)估炎癥狀態(tài)的陽(yáng)性和陰性急性期反應(yīng)產(chǎn)物,對(duì)不同炎癥狀態(tài)的反映程度可能存在較大差異,因此,CAR比單一的血清CRP或白蛋白更能反映機(jī)體全身炎癥反應(yīng)程度,能更好地評(píng)估POCD風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。LU等[16]的研究也表明,NLR增高是接受大手術(shù)老年病人并發(fā)POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與本研究結(jié)果基本一致。在腫瘤微環(huán)境的誘導(dǎo)下,老年膀胱癌病人體內(nèi)會(huì)發(fā)生以中性粒細(xì)胞高表達(dá)、淋巴細(xì)胞異常凋亡為主要特征的全身炎癥反應(yīng)和免疫抑制,表現(xiàn)為NLR升高,并在麻醉、手術(shù)應(yīng)激等因素的影響下外周血中性粒細(xì)胞水平進(jìn)一步增加,通過(guò)受損的血腦屏障進(jìn)入中樞誘發(fā)和(或)加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng),從而導(dǎo)致POCD的發(fā)生[17]。

本研究通過(guò)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),CAR、NLR對(duì)膀胱癌根治術(shù)老年病人并發(fā)POCD有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,但均存在靈敏度或特異度低的不足之處。因此,本研究進(jìn)一步分析CAR與NLR聯(lián)合檢測(cè)對(duì)POCD的預(yù)測(cè)價(jià)值,結(jié)果顯示,CAR與NLR聯(lián)合檢測(cè)的AUC明顯大于單一指標(biāo)的AUC,靈敏度和特異度也得到提高,表明CAR聯(lián)合NLR對(duì)膀胱癌根治術(shù)老年病人并發(fā)POCD具有更高的預(yù)測(cè)效能,并且具有操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述,CAR、NLR水平升高是膀胱癌根治術(shù)老年病人并發(fā)POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于預(yù)測(cè)膀胱癌根治術(shù)老年病人并發(fā)POCD的價(jià)值更高。但本研究樣本來(lái)自單中心,且樣本量有限,可能會(huì)影響結(jié)果的可靠性,故后續(xù)仍需進(jìn)一步行多中心、大樣本的研究來(lái)驗(yàn)證CAR聯(lián)合NLR對(duì)膀胱癌根治術(shù)老年病人并發(fā)POCD的預(yù)測(cè)價(jià)值,以更好地指導(dǎo)臨床對(duì)POCD的防治。