陳 喬 高素金 孫郁瑤 張 婷 滿天明 魯 熹 楊運寬 羅 玲

成都中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，四川 成都 610075

天宗穴是臨床緩解肩關節(jié)周圍肌肉勞累的常用針灸推拿腧穴，國家名老中醫(yī)王宏坤老先生常用此穴點按10～15 min治療項背頸肩疼痛，收獲良效，可見天宗穴是項背疾患的有效治療點，更是對手太陽小腸經經脈“出肩解，繞肩胛，交肩上”，經別“別于肩解”，絡脈“絡肩骸”的生動體現。臨床中該穴附近常出現病理變化，進而引起肩背疼痛等病癥，因此對于天宗腧穴進行深入探討具有重要指導意義。

1 天宗穴相關概說

1.1 歷史記載 天宗穴屬于手太陽小腸經第11個腧穴，為該經經穴，具有生發(fā)之性。天宗穴首見于西晉皇甫謐的《針灸甲乙經》[1]：“天宗，在秉風后大骨下陷中，手太陽脈氣所發(fā)”，其描述了腧穴的具體定位，按照現有教材《針灸學》[2]的定位要求：天宗穴位于肩胛岡中點與肩胛骨下角連線上1/3與下2/3交點凹陷中，與《針灸甲乙經》敘述基本位置相吻合。歷代關于天宗穴的記載較少，除了上述記錄之外，北宋王惟一《銅人腧穴針灸圖經》中對該穴的主治范圍進行了具體的記載，云：“肩胛痛，臂肘外后廉痛，頰頜腫?！泵髂堆浛佳ň帯芬嘤涊d“天宗穴”“當是肩板骨下陷中”，印證了《針灸甲乙經》中的位置描述?？偠灾嚓P文獻從該穴的位置和作用功效做了較為具體的說明，但天宗穴當中的“天宗”更具深刻內涵。

天宗，乃天上的星辰。早在《禮記·月令》中就有記載：“天下乃祈來年于天宗。”[3]《淮南子·時則訓》天宗注“凡屬天上神，日月星辰，皆為天宗”[4]，鄭玄注曰“天宗，謂日月星辰也”。唐代房玄齡《晉書·天文志》謂“宗星是象征帝王宗室的星”，這些記載指出了天宗二字在天文學方向的重要性，并受到古代哲學思想“法天象地”與“天人合一”的影響。在人體中天宗穴的解釋具有自然變化之美：天，穴內氣血運行的部位為天部也，強調所居之位“高”的特點。宗，祖廟、宗仰、朝見之意，強調該處是氣血聚集匯合之意。另外，“天宗穴”之中“天”即亦指天空，在人體上亦指人之上半身。宗，朝宗，宗仰之意。該穴當肩胛骨中部，于曲垣，秉風等穴位相連，猶如天空中的星座。歷代古籍中都有諸多記載，從古代天文星象，或從人體結構中，取類比象，是“近取諸身，遠取諸象”的中醫(yī)思想的生動體現。

1.2 穴位特點 該穴名意指小腸經氣血由此氣化上行天部。本穴物質為臑俞穴傳來的冷降地部經水，至本穴后經水復又氣化上行天部，如向天部朝見之狀，故名?？v觀整個過程，天宗穴具有向上生發(fā)之性，這與現代所記載該穴具有生發(fā)陽氣的功效相吻合。由此可見，天宗不論在古代天文學領域，還是在人體中都具有重要地位，該腧穴的病理變化對于我們也擁有較高的思考價值。

1.3 解剖應用 從解剖角度來看，該穴解剖由淺入深的層次依次為：皮膚→皮下組織→斜方肌→岡下肌→肩胛骨岡下窩。淺層有第4胸神經皮支和伴行的動、靜脈所過，此處胸神經前支粗大，分布于軀干前外側和四肢骨骼肌、皮膚，進入肋間，為肋間神經，其主要支配第四肋間肌、腹外側肌群以及乳頭平面皮膚，這種神經分布位置為天宗穴治療乳腺疾患提供了神經解剖依據。此外，天宗穴具有局部的重要意義，該處胸神經后支較細小，在背部支配椎旁肌群的運動和背部皮膚的感覺，刺激該處腧穴有利于臨近肌肉與神經感覺的恢復。天宗腧穴層次向下而言，深層布有肩胛上神經的分支和旋肩胛動、靜脈的分支或屬支[5]，肩胛上神經起自臂叢上干，向后走行經肩胛上切跡進入岡上窩，繼而伴肩胛上動脈一起繞行肩胛岡外緣轉入岡下窩，分布于岡上肌、岡下肌和肩胛關節(jié)。由于肩胛上切跡處位置特殊，容易對該神經造成損傷，損傷后表現出所支配的岡上肌和岡下肌無力、肩胛關節(jié)疼痛等癥狀。由此可見天宗穴主治肩臂疼痛不舉等局部病癥是具有現代解剖依據的支持，與《針灸甲乙經》記載的“肩重，肘臂痛不可舉，天宗主之”相一致。

1.4 主治概要及針灸操作 該穴亦可主治該經所過病者，如《靈樞·經脈》記載“是主液所生病者，耳聾，目黃，頰腫，頸、頷、肩、臑、肘臂外后廉痛”，是“經脈所過，主治所及”的生動體現。如《銅人腧穴針灸圖經》言：“肩胛痛，臂肘外后廉痛，頰頷腫，手太陽小腸經主之?！痹诖叹姆矫嬗捎谠撗ㄋ谖恢玫奶厥庑裕虼隧氈贝袒蛳蛩闹苄贝?.5～1寸，與《針灸甲乙經》記載“天宗，……刺入五分，留六呼，灸三壯”相呼應，并強調注意針刺的角度和深度，避免刺傷肺臟，引起針刺意外氣胸的發(fā)生。

2 天宗穴病理點變化

根據“經穴-臟腑”理論來說：內臟器官生理或病理性的改變，可在體表有所反應；反之，外界環(huán)境改變或人為地刺激體表某些部位或穴位，也能引起相關內臟功能的改變，從而起到治療和調整作用，因此重視腧穴的虛實表里變化對于臨床具有較大的參考價值，與《靈樞·九針十二原》中“五臟有疾也，應出十二原”所論述的一些腧穴可以在一定程度上反應臟腑的病理狀況，而觀察腧穴部位的形色變化、壓痛點、陽性反應物，可以輔助診斷，以相互映照。

2.1 疼痛點與頸肩疾患反應點 天宗穴往往反映疼痛性疾病和頸肩疾患。例如臨床文獻報道：劉建書[6]選擇當歸注射液進行天宗穴位注射，使其局部產生藥物濃度的相對優(yōu)勢，發(fā)揮較強的藥理作用，同時刺激穴位，加速血液循環(huán)，改善周圍組織的營養(yǎng)，達到消炎退腫的作用；韋揚帆等[7]運用天宗穴診治頸椎病，發(fā)現頸椎病患者按壓天宗穴可出現明顯的疼痛，甚則痛不可忍，疼痛與癥狀嚴重一側的穴位較為明顯并可觸及結節(jié)、條索狀物，而對應另一側穴位的壓痛較與癥狀嚴重一側的穴位輕且無皮下反應物；陳躍來[8]在臨床治療肩周炎時，發(fā)現天宗穴附近存在敏感點，并對其采用穴位埋線的治療手段；李小牛[9]臨床發(fā)現獨取天宗穴結合溫針灸，治療肩胛骨痛痹也獲得良效；邱燚等[10]運用按揉天宗穴為主，配合適當的推拿手法的治療手段，治療落枕，療效極佳，多可1次痊愈。綜上所述，患者天宗穴附近的病理反應可作為多種頸肩部疾患的治療點與反應點，隨著神經解剖學科的不斷完善，天宗穴會成為更多疾病的扳機點與治療靶點。

2.2 骨結核破壞點 在文獻追蹤中發(fā)現，由于骨結核的發(fā)展也會導致肩胛骨空洞的形成，但其十分罕見，目前僅有一篇文獻報道，夏延琦[11]查閱資料后認為單純肩胛骨結核比較少見，并結合天津骨科醫(yī)院統計3587例骨與關節(jié)結核病例分析后，結果發(fā)現單純肩胛骨結核僅5例，肩部結核的發(fā)病年齡多為20～30歲的青壯年，性別差異不大，發(fā)病部位左側多于右側。在影像學特征方面，肩胛骨結核骨內病變早期在X 線照片上表現不明顯，有的只有局限性的骨質疏松，隨著病情進展到中晚期，在X線上才表現出骨質破壞，若繼續(xù)加重，可有骨膜反應，并相繼出現骨質疏松和嚴重骨質破壞，并可呈圓形或多囊狀邊緣銳利的穿鑿樣骨質缺損。筆者認為該處也是骨結核破壞點，其具體地位的確認需要后續(xù)的大量研究，以進一步證明。

2.3 針刺意外發(fā)生點 天宗穴在定位上，會隨著患者體位姿勢的變化而有所不同，在正常站立體位下，該腧穴的定位描述與現代教材描述一致，而在患者處于俯臥并向上舉雙臂時，肩胛骨會向外展開，肩胛下角向外側滑動，此時的天宗定位從而改變，如果施術者此時按照原有教材定位取穴，進行針刺治療，極有可能針刺入肺中，引起針刺意外——氣胸的發(fā)生。另外，天宗穴的深面為岡下窩的骨面，有相當一部分人，特別是老年人岡下窩骨質薄弱，甚至中間有孔。在這種情況下，若針刺過深時，針尖可穿過岡下窩，再經肩胛下肌，前鋸肌，肋間隙進入胸膜腔，進而刺中肺，引起氣胸。因而在臨床針刺中，注意該穴的進針深度、角度和針刺患者年齡的把握具有重要意義。

2.4 肌肉筋膜松解點 按照當前的肌肉筋膜鏈理論，通過肌肉筋膜的整體與局部結合，突出每條肌筋膜鏈的功能并相互配合，參與完成日常各種功能活動，如果當其中某一條或數條肌筋膜鏈過于緊張或弱化將導致其他肌筋膜鏈代償，繼而出現身體形態(tài)改變并引起疼痛的癥狀[12]。參照該理論，從肌肉平衡角度來看，天宗穴所在位置四面受力，任何一面肌肉力量強或弱了，都會引起天宗穴部位的病理變化。其原理[13]如下：從左右力量對比來看，向脊柱方向的力量來自菱形肌，菱形肌相對而言力量是比較弱的一塊肌肉，而向軀干外側的力量主要來自前鋸肌，前鋸肌比菱形肌強勁有力。所以，在肌力對抗中菱形肌經常被前鋸肌拉扯著。從上下力量對比來看，上方的力量來自肩胛提肌和斜方肌上束。其中斜方肌上束力量較大，而下方力量來自斜方肌下束、胸小肌，斜方肌下束也是一塊力量薄弱的肌肉，所以在縱軸方向力量的拮抗中，下方肌肉處于劣勢，肌肉慢性勞損，肌群之間平衡失調，局部肌肉、筋膜出現粘連、攣縮，壓迫該區(qū)域血管、神經，從而導致疼痛癥狀發(fā)生，因此在臨床中解決該穴附近問題亦可從松解肌肉筋膜，平衡橫軸與縱軸的力量關系中考慮?；诩〗钅ゆ溊碚?，通過筋膜松解手法調整肩背部周圍韌帶肌肉軟組織的生物力學結構，使失衡的肌群達到一種新的平衡[14-16]。此外，在功能解剖視角下，呂海兵等[17]認為該穴之下為岡下肌局部痛點較明顯的區(qū)域，與該理論所表達的意思相近，因此對于該點進行肌肉筋膜松解。

2.5 乳腺疾患治療點 天宗是治療乳腺疾病的重要穴位，與乳腺前后相對，西醫(yī)學認為肩胛部是乳腺的背部反射區(qū)，以對應所取用，并常進行腧穴配伍，發(fā)揮腧穴之間的協同作用——例如天宗配膻中、足三里，治療乳腺腫痛，天宗配乳中、乳根、少澤治乳腺炎，并有催乳作用，天宗配肩井、足三里、屋翳，治療乳少。

在臨床治療上面，朱曉平等[18]在天宗穴刮痧治療肝郁痰凝型乳癖的臨床觀察中，實驗組使用邊緣光滑的水牛角，蘸取刮痧油在體表部位進行由上而下、由內向外反復刮動，逐漸加重，治療總有效率、乳房疼痛和腫物分級、炎癥因子和體內激素變化、生活質量及超聲指標上明顯高于對照組，其機制主要為：刮痧則通過在體表對經絡的疏通改善局部的微循環(huán)，起到疏通經絡、振奮陽氣、養(yǎng)心安神、調整五臟六腑功能的作用，減輕了增生程度。西醫(yī)學發(fā)現刮痧可以讓患者皮下毛細血管破裂形成痧，激活體內血紅素加氧酶1，催化降低血紅素濃度，有效地清除體內氧自由基含量，抑制了脂質過氧化以及氧化和還原過程[19]。安靜[20]在治療乳腺增生病的臨床研究中，采用雙重圍刺配合天宗穴刺絡拔罐，亦獲得良效。黃應飛等[21]治療乳痛癥的臨床觀察研究中，采用刺血拔罐雙天宗穴，患者在乳房疼痛評分比較上具有顯著優(yōu)勢。

3 空洞案例舉隅

在外科門診中發(fā)現一例摔傷導致右上肢疼痛的老年男性患者，主訴：右側手臂疼痛伴活動受限2小時余?，F病史：入院前2小時，患者騎自行車時不慎摔傷，當即感右側手臂疼痛，伴活動障礙，當時無昏迷，稍有頭暈，無惡心嘔吐，無胸悶氣短、腹脹腹痛、四肢抽搐、手足麻木等，由我院120送入我院急診，急診科完善相關檢查后以“右腕橈骨遠端骨折”隨即對此進行影像學CT檢查，結果顯示右腕橈骨遠端骨折，自患病以來，患者神志清楚，精神較差，未進食，大小便正常，體重無明顯變化?？v觀該患者本是一個外傷患者，并無特殊，但在肩部CT三維重建中卻發(fā)現一些不同之處，該檢查顯示：左肩胛骨岡下窩處出現一個圓潤的空洞(如圖1所示)，引起了筆者注意，發(fā)現此位置正好處于手太陽小腸經腧穴“天宗”穴所在，后經筆者查閱文獻和思考，其常常反應患者的先天肝腎不足等疾患，后詢問病史得知，該患者有骨質疏松病史，這與中醫(yī)所說的“腎主骨生髓”的理念一致，該影像學對于臨床針灸操作具有較大的警示意義。

以A、E兩點連線中點作為肩胛岡中點，再以此點向下引一條直線與肩胛下角相連

4 體會

隨著對腧穴解剖的不斷研究和現代診療技術的不斷完善，作為新時代的針灸人應充分了解并認識到腧穴所在的解剖層次，從現代解剖角度、筋膜理論、影像學特征等多角度認識到每個腧穴的特殊之處，全方位把握腧穴內部的肌肉與肌肉、肌肉與筋膜、肌肉與骨骼的復雜聯系以及二者相關關系失衡所產生的病理特征即病理點，有效恢復肌肉、筋膜、骨骼之間正常生理平衡，對于醫(yī)者來說了解并掌握腧穴病理點特征，有利于提高臨床診治操作的有效性與安全性，以提供高質量的醫(yī)療服務。