張斌

摘 要｜本文是一例童年創(chuàng)傷、幻聽、躁狂和抑郁引發(fā)雙相情感障礙的案例報告。來訪者是一名大三男生，存在的問題有幻聽、情緒波動大、抑郁、自我認同感低、思維奔逸、被害性焦慮和自殺意念。首先對來訪進行評估，然后運用認知行為療法對其進行8次心理咨詢，期間使用認知與行為的橫向分析和縱向分析、應(yīng)激反應(yīng)認知雙循環(huán)模型等技術(shù)和方法。咨詢期間以及咨詢結(jié)束三個月內(nèi)，來訪者未出現(xiàn)自傷行為，能夠使用咨詢中學到的方法調(diào)節(jié)自我情緒，學業(yè)自我效能感有所提升。

關(guān)鍵詞｜認知行為療法；幻聽；躁狂；抑郁

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1 個案信息

1.1 基本信息

1.1.1 來訪個人信息

小杰，男，22歲，漢族，本科，某大學三年級學生，專業(yè)排名49/55名，不及格科目7門，學校學分要求為180分，其已修133.5分，學分績點為1.967，無宗教信仰，有家族精神疾病史，無軀體器質(zhì)性病變。

1.1.2 主訴或求助問題

來訪者感受到巨大的學業(yè)壓力，自述難以有效應(yīng)對，對自我能力嚴重懷疑，對未來感到非常迷茫，時常躁狂，感到極度興奮、快樂；時常抑郁，感到極度沉悶、低迷、焦慮、煩躁和憂郁。來訪與父親關(guān)系僵化，溝通極少，語亂，失眠3個月，總病史5年，伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作。近期由于長期失眠，情緒波動大，時常高漲或低落，曾出現(xiàn)幻聽并產(chǎn)生了自殺念頭。所以來訪想通過咨詢調(diào)整自己的狀態(tài)，提升自我價值感和學業(yè)能動性。

1.1.3 求助動機或目標

來訪在登記表中填寫的求助目標：（1）學習壓力大，時常躁狂、時常抑郁，應(yīng)如何調(diào)整？（2）開始計劃自傷、自殘，如何停止？

1.1.4 對個案的初始印象

來訪中等身高，身材偏瘦，穿衣打扮正常、整潔，微微皺著眉頭，略帶靦腆，有點刻板。語速慢，聲音很小，在咨詢時有點像剛睡醒的樣子，不清楚是否是吃藥的作用。來訪思維遲緩，語句不完整，思考很久才回答。不過最近咨詢時，來訪從表情、語言方面都有所好轉(zhuǎn)，語言思維有連貫性，但面容看起來仍有些憔悴。

1.2 既往史、社會關(guān)系經(jīng)歷

1.2.1 既往史

來訪者自述曾在醫(yī)院被診斷為雙相情感障礙并伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作，在家期間進行過兩次心理咨詢，此次來訪時已吃藥近四年，目前仍在服藥。

1.2.2 主要家庭成員與個人成長經(jīng)歷

（1）重要關(guān)系人

來訪父親是一名散工，60歲，有兩個姐姐，目前均已婚。

（2）成長經(jīng)歷

來訪一歲半左右母親因車禍去世，隨后一直跟隨父親生活，父親有家暴傾向，喜歡喝酒，醉酒后曾打過來訪，父親也經(jīng)常對繼母拳腳相加。來訪18歲時，父親與繼母離婚。父親脾氣非常暴躁，來訪與父親很少溝通，父親從不關(guān)心來訪的學習狀況和在校期間的生活狀況。

（3）童年不良經(jīng)歷

來訪從小自卑、膽小，不敢大聲說話，曾受過同伴欺凌。父親對繼母不好，來訪也不喜歡繼母，每當回憶起過往經(jīng)歷，來訪時常情緒低落或躁狂。來訪的姐姐曾經(jīng)提到，來訪曾出現(xiàn)過辱罵陌生人、摔東西、推搡陌生人等行為。來訪基本不和同學交流，喜歡坐最后一排，自述這樣不會引起別人注意。

（4）高中經(jīng)歷

來訪就讀于某市一中，英語基礎(chǔ)較好。來訪曾因患有很嚴重的精神疾病而休學一年，住院期間曾做過一些難以言喻的行為（如：脫光衣服裸奔、離家出走、在街上睡覺等），住院治療后，病情有所緩解，通過努力順利考上大學。高三時期，來訪因?qū)W習壓力大、失戀、和父親發(fā)生矛盾等原因曾進行過心理咨詢，部分行為得到改善，后寄宿在姐姐家。春節(jié)回家后，來訪曾與父親發(fā)生嚴重肢體沖突，指責父親沒有出息，自述很害怕，經(jīng)常做噩夢，既希望父親外出打工又希望父親回家照顧自己，告訴姐姐自己想去寺廟懺悔，認為自己有罪，不應(yīng)該與父親發(fā)生肢體沖突，來訪曾有過自殺行為。之后來訪到二姐家居住，曾在床上大小便，與人交流不自然，有過夜間外出裸奔的情況，具體原因不清楚。來訪于2018年在醫(yī)院接受治療，被診斷為“雙相情感障礙”，治療效果好，治愈出院。

（5）大學應(yīng)激性事件

大一期間，來訪學習成績中等偏上，大一因疫情在家度過，生活較規(guī)律，人際關(guān)系良好，無躁狂和抑郁情緒表現(xiàn)。大二期間，來訪參加了湖北省藍橋杯嵌入式比賽，熟知C語言、Java編程等，學習和接受能力較強，已進入嵌入式國賽準備狀態(tài)，曾一次性通過普通話二級甲等、英語四級、六級考試。大三期間，來訪經(jīng)歷了一段網(wǎng)戀，換過幾任女朋友。應(yīng)激性事件是失戀，失戀后來訪產(chǎn)生嚴重學業(yè)倦怠和學業(yè)拖延，喜歡上喝咖啡和抽煙，磨咖啡豆的時間長達一整天，白天逃課，晚上會在寢室陽臺撕心裂肺地哭，長達幾小時，即使比賽得獎仍然哭泣。

2 咨詢信息

來訪自4月中旬到9月底共進行了8次咨詢，均為面對面咨詢，頻率為每周1次，每次50分鐘。該個案接受過一次督導。咨詢分為三個階段。

第一階段：與來訪建立良好咨詢關(guān)系、收集以往資料、聚焦問題進行評估、確定主要問題并設(shè)定咨詢目標，每周1次，共2次。

第二階段：認知與行為的橫斷和縱向概念化、識別和挑戰(zhàn)自動思維，針對中間信念和核心信念進行工作，激發(fā)改變，共4次。

第三階段：鞏固咨詢效果，積極賦能，預防復發(fā)，每周1次，共2次。

3 個案概念化

3.1 確定評估目標

首先，由于來訪曾在醫(yī)院被診斷為雙相情感障礙并伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作，曾因?qū)W業(yè)壓力巨大和失戀產(chǎn)生自傷行為，因此需要對其進行危機評估，了解來訪以往自傷自殺經(jīng)歷、目前有無自傷自殺計劃以及社會支持。

3.2 采用量表和訪談法進行評估

首次訪談主要評估來訪目前的身心狀態(tài)。來訪者焦慮自評量表（SAS）標準得分為35，不存在焦慮癥狀。社會再適應(yīng)量表（SRRS）得分為53，重大生活事件會使個體承受巨大的心理壓力，進而有產(chǎn)生疾病的風險。抑郁自評量表（SDS）標準得分72分，測試結(jié)果顯示來訪可能存在中度抑郁。

3.3 工作診斷

來訪主要問題表現(xiàn)為不自信、自我認同感低、失眠、學業(yè)倦怠和戀愛問題等，無重大軀體疾病，雖然有自傷自殺念頭，但無自殺行為，思維清晰，正在正常參加比賽，說明其社會功能正常，可進一步進行心理輔導。

3.4 個案概念化

認知行為療法可以幫助人們著眼于不合理的認知問題，通過改變來訪對自我、對事的看法與態(tài)度來改變心理問題［1］。本案例中來訪感受到學業(yè)壓力大，經(jīng)歷了失戀這一重要的生活事件，失戀這一“應(yīng)激源”是導致來訪出現(xiàn)當前心理問題的直接誘因。具體來講，大三所面臨的學業(yè)壓力以及分手事件共同觸發(fā)了來訪者的“適應(yīng)障礙”。這些直接誘因使得來訪情緒異常低落、回避焦慮等，從而導致來訪社會支持減少，學習效率下降，進而加劇了自身的心理問題?；趥€人心理問題成因分析，在認知行為療法中，本文將從以下四個方面對來訪進行個案概念化。

3.4.1 第一方面：橫向概念化和縱向概念化分析

（1）橫向概念化（情境→認知→情緒/生理/行為）

來訪的困擾主要源自相關(guān)的學習情境、戀愛情境。從來訪的主訴和家庭作業(yè)中尋找出現(xiàn)頻率較高、對來訪影響較大、持續(xù)時間較長的典型事件（如學習事件）進行“認知—情緒—行為”的橫斷分析。來訪典型的自動思維，如“我的考研準備沒有成效、我學不好、我應(yīng)該讓方方面面都滿意，我應(yīng)該超過身邊學生”，主要引發(fā)了低落、無助、擔心的情緒癥狀，隨之而來的典型行為表現(xiàn)為一直喝咖啡，強迫自己學習。因為來訪花錢大手大腳，幻想以后的生活大多是成功積極的事，曾與家人商量出國掙錢等，隨后逐漸出現(xiàn)回避行為。對來訪影響較大、持續(xù)時間較長的典型情境（戀愛事件）進行“認知—情緒—行為”的橫斷分析，來訪典型的自動思維，如“兒時母親為保護自己出車禍去世，對此非常自責；精神支撐是之前認識的女生（女朋友/異性朋友），關(guān)系良好時，來訪人際關(guān)系良好，學習動力很強，只要精神支柱塌陷，來訪就會號啕大哭，躁狂、易被激怒”，隨之而來的是出現(xiàn)幻聽、行為異常等。

（2）縱向概念化（自動思維→中間信念→補償策略→核心信念→童年經(jīng)歷）

從來訪典型的自動思維出發(fā)，運用“箭頭向下”技術(shù)探測其深處可能的“核心信念”，并思考哪些早年經(jīng)歷可能與此信念的發(fā)展和維持相關(guān)，這些經(jīng)歷對來訪者意味著什么。具體而言，來訪從小聰明，自學能力強，持有能力增長觀，英語基礎(chǔ)好，好勝心強，有對金錢的極度渴望（缺失心理所導致），這些經(jīng)歷共同導致來訪逐漸發(fā)展出“無能”類的核心信念。這類核心信念會在不同的情境中被激活并具體表述為“我不勝任”或“我不夠好”，但其本質(zhì)都指向了“我無能”。來訪更有對異性關(guān)愛的渴望，每段感情都處理不好，認為這都是因為自己沒有母親，覺得自己不應(yīng)該來到這個世界，加重了對自己能力的懷疑，強化了來訪童年發(fā)展出的“無能感”，為了避免消極的核心信念被證實，來訪在成長過程中逐漸發(fā)展出一些認知、行為的應(yīng)對機制，即中間信念和補償性的行為策略。具體而言，來訪的中間信念主要是以假設(shè)和規(guī)則的形式出現(xiàn)，如“只有我把每件事情都做到最好，獲得所有人（班級學生、女朋友）的認可和肯定，我才是有能力的；否則，我就是沒有能力的”“我必須非常努力，只有這樣才能讓身邊的人滿意”，來訪相應(yīng)的行為策略是即使自我狀態(tài)很不好，有軀體化癥狀時，來訪也做額外的努力來獲得別人對自我能力的認可。來訪相信采取這些行為策略可以保護其免于失敗并避免暴露出無能感。在交友方面，來訪通過避免自我無能感來認識眾多異性，獲取對方好感。

3.4.2 第二方面：識別和挑戰(zhàn)自動思維，同時貫穿問題解決的策略

（1）學業(yè)規(guī)劃

在個案概念化和咨詢計劃指導下，首先對自動思維（尤其是與“無能感”有關(guān)的自動思維）進行識別、評估和挑戰(zhàn)，這也是整個咨詢的關(guān)鍵。例如，“只有我把每件事情都做到最好，獲得所有人（班級學生、女朋友）的認可和肯定，我才是有能力的；否則，我就是沒有能力的”，這個事件的自動思維“學習不好，我就是最差勁的，沒有將來，沒有未來”等，運用思維記錄表（thought record，TR）引導來訪者進行認知重建。

（2）戀愛關(guān)系

重建人際發(fā)展關(guān)系、戀愛發(fā)展關(guān)系、愛情診斷，即運用七種不同的愛情關(guān)系組合、愛情三元論來增強來訪承受愛的挫折承受能力。

（3）親子關(guān)系

考慮到“適應(yīng)障礙”面臨的現(xiàn)實壓力，此階段還運用問題解決策略來處理來訪與父親、同伴溝通不良的問題，通過行為安排，鼓勵來訪擴展業(yè)余生活（如健身、尋找自身高能時刻），通過姐姐的協(xié)助來加強來訪與父親之間更深層次的溝通，使得來訪從回避型依戀和混亂型（焦慮+逃避）依戀轉(zhuǎn)向安全型依戀。

3.4.3 第三方面：針對中間信念和核心信念進行工作，激發(fā)改變

經(jīng)過前6次咨詢，來訪已能有意識地使用學到的認知技術(shù)對習慣化的自動思維叫“?！?，并進行更全面、更合理的分析，日常的負面情緒有了明顯的改善。同時，來訪也進一步思考“為什么自己總是在類似情境中有如此習慣化的反應(yīng)？”這類問題提示針對信念工作的時機已經(jīng)到來。運用箭頭向下技術(shù)引導來訪看到表層的自動思維與深處的核心信念之間的關(guān)系，再對不同情境的類似反應(yīng)模式進行歸納，找出來訪為了應(yīng)對“我無能”的核心信念而發(fā)展出的中間信念。通過引導性發(fā)現(xiàn)、效益—成本分析等方法，引導其形成適應(yīng)性、功能性更強的規(guī)則和假設(shè)。最后，引導來訪對形成和強化核心信念“我無能”的因素進行探索，通過重建早期記憶等技術(shù)對自身能力進行全面評估。行為實驗也可用于幫助來訪者意識到即使不能獲得所有人的認可、不能做好每件事情，也是有能力的。

3.4.4 第四方面：鞏固咨詢效果，準備結(jié)束，預防復發(fā)

隨著咨詢的進展，來訪的問題已經(jīng)有了明顯改善，最初的咨詢目標基本達到。來訪也在咨詢中越來越多地參與并作出決定，逐漸擔任起做“自己的咨詢師”這一角色，咨詢結(jié)束的時機已經(jīng)到來。在最后階段，咨詢師首先幫助來訪者總結(jié)其在咨詢中的收獲，引導其將改變的因素再次與CBT的原理相結(jié)合并反復強化。鼓勵來訪在生活中持續(xù)比較新舊信念，不斷收集“我有能力”的證據(jù)并積極地按照新信念行動。最后，與來訪建立了對未來的現(xiàn)實期待，討論如何識別復發(fā)的征兆及采取哪些應(yīng)對措施。

4 咨詢方案

4.1 理論依據(jù)

雙相障礙在疾病發(fā)作和復發(fā)的過程中同樣存在心理社會因素。雙相障礙的抑郁發(fā)作往往存在消極生活事件誘因，缺乏社會支持；躁狂發(fā)作往往有特定的生活事件，從而擾亂睡眠等。雙相障礙患者往往存在消極的認知風格以及外露的情緒特征，這些因素使得患者難以面對社會生活事件，從而引發(fā)情緒反應(yīng)和生理反應(yīng)，沖擊來訪雙相障礙的易感素質(zhì)。其主要理論是運用“應(yīng)激反應(yīng)認知雙循環(huán)模型”，即認知生理循環(huán)和認知行為循環(huán)。認知行為循環(huán)即情境/事件引發(fā)認知，而個體的認知引發(fā)情緒（如焦慮、抑郁、恐懼、憤怒、愉快等），個體在情緒的驅(qū)動下產(chǎn)生某種行為反應(yīng)，而行為反應(yīng)的后果又構(gòu)成了新的情境或事件，繼續(xù)著這個認知行為循環(huán)。認知生理循環(huán)指認知引發(fā)個體的生理反應(yīng)，個體的生理反應(yīng)在個體的易感素質(zhì)作用上，有機體有可能出現(xiàn)疾病。有機體的生理反應(yīng)（和疾病）后果又構(gòu)成新的情境/事件，繼續(xù)引發(fā)新的認知循環(huán)。在認知干預過程中，我們不僅要改變來訪對具體情境或事件的看法，還需要隨著咨詢的進展改變來訪過往形成的認知信念（中間信念和核心信念）與認知方式。

4.2 咨詢目標

在個案概念化的基礎(chǔ)上，綜合考慮來訪的優(yōu)勢及現(xiàn)實條件，經(jīng)討論后擬定具體咨詢目標：改善來訪低落、無助的情緒，修正歪曲的認知，增加積極應(yīng)對的行為方式，發(fā)展靈活的、適應(yīng)性的信念，增強其自我價值感。

4.2.1 來訪的具體問題目標

咨詢中具體問題的背后反映了來訪內(nèi)在的不和諧，因此對具體問題的聚焦實際上是運用認知行為療法進行橫向和縱向分析，找出來訪應(yīng)對“我無能”的核心信念而發(fā)展出的中間信念，并進行調(diào)節(jié)和改變，以解決具體問題。本案例中的具體問題目標是減少抑郁情緒和躁狂情緒，停止來訪的自傷行為。

4.2.2 來訪的成長目標

來訪自動思維誘發(fā)的無能感導致來訪認為自己很差勁，因此咨詢的成長目標在于提升來訪的自我價值感，一方面，主要幫助來訪重建社會支持系統(tǒng)，讓來訪在遭遇生活事件時因為有社會支持而成功應(yīng)對；另一方面，增強來訪的問題解決技能和社會關(guān)系維持技能，修復和維持來訪良好的社會功能。

5 咨詢過程

5.1 第一階段：收集信息與概念化過程，在此基礎(chǔ)上共同制訂咨詢目標和咨詢計劃

了解來訪求助的原因，共同建立“問題清單”，引導來訪進行重要程度和優(yōu)先等級的排序。

學業(yè)規(guī)劃方面：來訪考研準備沒有成效、學不好、自述應(yīng)該讓方方面面都滿意、應(yīng)該超過身邊學生才是成功，由此引發(fā)了低落、無助、擔心的情緒癥狀。對來訪進行自身學業(yè)能力、考研分析、就業(yè)的優(yōu)、劣勢評估，性格分析等，來訪很快意識到除了客觀的情境因素外，自身比較敏感、計劃性強、要求高等性格特點和思維方式與問題的出現(xiàn)密切相關(guān)。引導來訪利用韋納原理進行合理歸因，進行內(nèi)生涯和外生涯評估，與來訪共同討論學業(yè)咨詢所能達到的目標。圍繞這些咨詢目標制訂了相應(yīng)的咨詢計劃。最后，來訪權(quán)衡后決定放棄考研，一方面決定重修前期落下的課程，另一方面決定尋找工作。

失戀方面：了解當前問題發(fā)生、發(fā)展的過程及相關(guān)因素，收集相關(guān)的戀愛經(jīng)歷，形成初步的個案概念化。

5.2 第二階段：對來訪進行正?；托睦斫逃?/p>

與來訪建立咨詢關(guān)系，并在咨詢過程中鞏固其關(guān)系，由于來訪情緒波動偏離正常范圍（如失戀導致來訪長時間的痛苦和失眠），主要從情緒波動的程度來解釋其正常化，幫助來訪重建戀愛發(fā)展關(guān)系，以便增強其承受挫折的能力。與此同時，對來訪進行雙相障礙知識的教育，幫助來訪理解雙相障礙的“生理—心理—社會”醫(yī)學模型，介紹應(yīng)激反應(yīng)的認知雙循環(huán)模型，清楚藥物治療和心理治療協(xié)同干預的意義，增強來訪對藥物治療的依從性并配合進行心理治療［2］。邀請重要的家庭成員（來訪姐姐）參與會談，鼓勵家庭成員為來訪提供更多支持以及減少責備和回避，并通過姐姐來改善來訪與父親的關(guān)系，從而增進家庭成員之間的內(nèi)部溝通和問題解決技能。

5.3 第三階段：對來訪躁狂發(fā)作（或抑郁發(fā)作）癥狀進行積極應(yīng)對

來訪失戀后，在和室友訴說的過程中表現(xiàn)出講話速度非?？?，語言表達跟不上思維的速度，在描述具體戀愛情境時，存在手舞足蹈、口干舌燥、聲音嘶啞等表現(xiàn)。針對來訪在與父親和同伴相處過程中所表現(xiàn)出的易怒、打父親等攻擊行為，自我控制力較差等問題進行心理咨詢，主要處理來訪關(guān)于服藥的自動思維，并應(yīng)用認知行為技術(shù)修正其認知，在藥物治療的基礎(chǔ)上，幫助來訪理解和識別躁狂發(fā)作的癥狀，增強來訪對疾病和癥狀的自知力（如：思維奔逸、情緒激動、動作行為多等），幫助來訪認識到高漲的情緒、沖動的行為及過高的自我評價并非真實的自己，糾正來訪不合理的認識，幫助來訪把這些表現(xiàn)歸因于疾病的癥狀，并非來自現(xiàn)實生活的反映。同時，引導來訪管理好自我生活方式，學會壓力應(yīng)對方法，保證其每天獲得充足的睡眠，主要通過對話引導，使來訪比較自己目前的表現(xiàn)與躁狂狀態(tài)的表現(xiàn)，從而獲得更為客觀的認識并調(diào)整自己的行為。

來訪因失戀導致撕心裂肺地哭泣，做任何事情無動力。來訪認為失戀就是對自我的否定，將來不會有人再愛自己了，其情緒體驗極度悲傷，導致抑郁發(fā)作以及嚴重失眠。2022年5月，來訪因抑郁情緒帶來的軀體反應(yīng)一直存在（幻聽、失眠），最終，在醫(yī)生的建議下前往醫(yī)院住院治療，確診復發(fā)雙相情感障礙并伴有重度抑郁發(fā)作，接受了47天的住院治療。應(yīng)用認知行為技術(shù)幫助來訪認識到抑郁發(fā)作時的思維遲緩、情緒低落和意志減退等表現(xiàn)是抑郁癥狀的表現(xiàn)，并非真實生活反映，讓來訪看到失戀是兩個人相處不好或者性格不合，并非來訪自身原因，從根本上消除認知方面的問題，修正其更深層次的認知方式和認知信念。除此之外，傳授來訪抑郁發(fā)作時改變認知和調(diào)整情緒的方法（如：冥想訓練法、放松訓練法、情緒宣泄法），幫助來訪減緩消極情緒。

5.4 第四階段：對來訪幻聽癥狀進行積極應(yīng)對

2022年3月，來訪因感知學業(yè)壓力大，出現(xiàn)自殺想法，來訪曾對家人說：“白天像是在夢境里一樣，一定要回去看去世的母親，感受到花草和自己說話。”來訪認為樓道燈的閃爍是受前女友控制，樓道里的聲音也是前女友操控。來訪在家針對父親，要求父親改變一些自己認為不好的習慣，認為父親沒有承擔家庭責任，還認為在自己兒時，母親是為保護自己而遭遇車禍去世，對此非常自責，覺得自己不應(yīng)該來到這個世界。來訪自訴會胡思亂想，幻想以后的美好生活，想出國賺錢。2022年5月，來訪在醫(yī)院住院治療，被診斷為“雙相情感障礙，伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作”。運用聲音日記記錄來訪幻聽發(fā)生的具體情形，類似于自動思維監(jiān)控表。聲音日記的內(nèi)容包括情境、幻聽內(nèi)容、聲音大小和情緒感受四個欄目。當來訪產(chǎn)生幻聽的時候，立即把幻聽的內(nèi)容記錄下來。最后來訪需要評估幻聽聲音的大小，以便更好地覺察在什么情境下容易產(chǎn)生幻聽、幻聽的內(nèi)容一般是什么。使用注意轉(zhuǎn)移的方法（如：聽音樂、和他人說話、玩電腦、運動、唱歌）來應(yīng)對幻聽以減少幻聽對來訪情緒和生活的影響。除此之外，按照正念的思想，來訪只需要知道有幻聽存在，無需關(guān)注，嘗試做到“視而不見聽而不聞”。

5.5 第五階段：復發(fā)預防與管理

讓來訪能夠根據(jù)過去疾病發(fā)作的經(jīng)驗找到躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作的早期信號。一旦覺察到躁狂發(fā)作的跡象，來訪就應(yīng)當采取一些必要措施避免惡化刺激（如習慣性飲酒和爭吵）和抵制誘惑的計劃（控制開銷）來阻止癥狀繼續(xù)惡化，并將其控制在正常范圍內(nèi)。來訪一旦覺察到抑郁發(fā)作的跡象，積極鼓勵其應(yīng)用認知行為技術(shù)對自己的認知觀念、情緒狀態(tài)和行為反應(yīng)進行干預，讓來訪能夠?qū)ψ约汉屯獠凯h(huán)境持有理性的認知、適度的情緒和恰當?shù)男袨榉磻?yīng)。

5.6 第六階段：鞏固性會談

考慮到面臨應(yīng)激性事件時，來訪有可能難以應(yīng)對當前的問題而導致雙相障礙復發(fā)，因此需要定期（通常2～3月，持續(xù)1～2年）與心理咨詢師會面，復習和鞏固預防復發(fā)的技能，并在必要時干預來訪癥狀的發(fā)作。當來訪能夠多次成功地應(yīng)對躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作的風險時，可以結(jié)束咨詢。

6 咨詢效果

咨詢期間以及咨詢結(jié)束三個月內(nèi)，來訪未出現(xiàn)自傷行為，控制情緒的能力有所提高。來訪食欲胃口恢復正常，失眠問題消失，身體和精神狀況保持良好。經(jīng)過回訪和跟蹤，發(fā)現(xiàn)咨詢結(jié)果已超過預期效果，來訪情緒穩(wěn)定，能夠?qū)Ｗ⑼度氲饺粘５膶W習生活中，并重建了合理的社會認知與價值觀，從而減少了自卑感，提升了自信心，同時也進一步增強了心理素質(zhì)。

7 案例評價及反思

本案例以認知行為療法為主線，通過共建“問題清單”，運用韋納歸因理論、聲音日記等其他認知療法技術(shù)成功達到了咨詢目標，主要工作包括：（1）初期階段，了解來訪童年創(chuàng)傷以及與父親之間的誤會而產(chǎn)生的對自身認知的消極影響，幫助來訪釋放焦慮、緊張的情緒；（2）幫助來訪理解雙相障礙的“生理—心理—社會”醫(yī)學模型，并采用合理的情緒療法來幫助來訪解決童年時期的心理創(chuàng)傷，并釋放了緊張的情緒，探索來訪不合理的認知，通過整合利用認知行為治療的多種技術(shù)對來訪的中間信念和核心信念進行了識別，糾正了舊的中間信念和核心信念，并發(fā)展了新的核心信念。

7.1 對咨詢目標成敗的思考和分析

對照來訪的具體事件目標和總體成長目標，目前來訪在遇到應(yīng)激事件時不像過去那樣完全否定自己，而是能夠有意識地調(diào)整自身的應(yīng)對模式，覺察自我感受和新的需求，探索自我對學習新的期待和渴望。在學習之余，來訪能夠允許自己使用放松訓練的手段來調(diào)整和控制自我情緒，不讓自己陷入極度躁狂以及抑郁情緒狀態(tài)，自我價值感得到很大提升，但是當來訪遇到較難的學業(yè)任務(wù)時，“我很笨”這種無能感的念頭還是會出現(xiàn)，因此還需要繼續(xù)練習和鞏固。

7.2 對咨詢過程的評價與反思

針對整個咨詢服務(wù)流程，有幾個方面對咨詢服務(wù)結(jié)果起關(guān)鍵作用。向來訪介紹應(yīng)激反應(yīng)的認知雙循環(huán)模型，使其清楚藥物治療和心理治療協(xié)同干預的意義，學習合理歸因和合理情緒宣泄方法，能夠讓來訪的自我認知感獲得顯著提升［3］。重視對個案的后期隨訪，主要通過電話和QQ進行后期追蹤，掌握來訪最新的學習狀況。來訪因感知學業(yè)壓力巨大以及失戀進行心理咨詢，在咨詢者的指導下，來訪逐步學會了從現(xiàn)實問題中認識評估自己的主觀思維，能夠及時調(diào)整自身心態(tài)，在保證正常學習的情況下能夠放松鍛煉，使自己時刻都能保持精神狀態(tài)穩(wěn)定狀態(tài)。

參考文獻

［1］秦倩倩．認知行為療法干預大學生學習拖延的個案研究［J］．心理月刊，2022，17（14）：190-192．

［2］林壯國，宋珈瑩，許佩娜．認知行為療法在雙相情感障礙患者治療中的應(yīng)用效果［J］．深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2021，31（6）：142-144．

［3］卞慶華．基于認知行為療法的一例大學生心理咨詢案例［J］．心理月刊，2021，16（20）：216-219．

A Report on the Intervention of Cognitive Behavioral Therapy in a Student with Bipolar

Zhang Bin

China Three Gorges University， Yichang

Abstract： This is a case report of bipolar disorder caused by childhood trauma， auditory hallucinations， mania， and depression. The client is a male junior in college. His problems include auditory hallucinations， mood swings， depression， low sense of self-identity， runaway thinking， homicidal anxiety and suicidal ideation. First， the visits were evaluated， and then eight psychological consultations were conducted using cognitive behavioral therapy， during which techniques and methods such as horizontal and vertical analysis of cognition and behavior， and double-cycle model of stress response cognition were used. During the counseling period and within three months after the counseling， the client did not show any self-injury behavior， and was able to use the methods learned in the counseling to regulate his own emotions， and his academic self-efficacy was improved.

Key words： Cognitive behavioral therapy; Hearing voices; Mania; Depression