高 燕 魏立偉

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院) (河南 鄭州 450016)

脛骨髁間嵴骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床少見(jiàn)且類型特別，常見(jiàn)病因是機(jī)械性損傷，兒童多見(jiàn)[1-3]。因前交叉韌帶的牽拉，骨折塊移動(dòng)到髁間窩，對(duì)髁間窩的沖擊將導(dǎo)致對(duì)膝關(guān)節(jié)的局部活動(dòng)的沖擊。因此，治療這種骨折的關(guān)鍵是恢復(fù)前交叉韌帶的連續(xù)性，減少骨折引起的張力，并盡可能進(jìn)行解剖復(fù)位[4-5]。若不及時(shí)予以行之有效的診治，則會(huì)造成骨折預(yù)后不良的情況出現(xiàn)[6]。隨著膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前臨床治療髁間嵴骨折主要以關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)固定為主。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便以及恢復(fù)速度快等特性，現(xiàn)階段在臨床髁間嵴骨折的治療中應(yīng)用頻次逐漸增高。臨床常見(jiàn)的固定方法主要包括：縫線、鋼絲、金屬螺釘、可吸收螺釘、懸吊式固定、帶線錨釘?shù)鹊萚7-11]，上述固定方式優(yōu)缺點(diǎn)各異，故而臨床在使用過(guò)程中需要酌情考慮患者的骨折類型與術(shù)者技術(shù)水平。克氏針固定具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)遍、材料便宜、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，作者于2014年7月-2019年7月，采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位結(jié)合克氏針治療脛骨髁間嵴骨折，療效可靠，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共34例患者，其中男20例，女14例；年齡17-46歲，平均37.5歲，車禍、摔傷、運(yùn)動(dòng)傷分別21例、4例和9例；Meyers-Mckeever分型Ⅱ～Ⅳ型分別為10例、13例和11例(圖1A、圖1B)。

1.2 手術(shù)方法選取硬腰聯(lián)合麻醉，取平臥位，在患肢大腿根部綁上氣囊止血帶。膝關(guān)節(jié)鏡髕下內(nèi)外側(cè)入路，半月板損傷者需清理髁間嵴周圍卡壓滑膜及骨折斷端積血(圖1C)，自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一長(zhǎng)約1.5cm縱行切口，膝關(guān)節(jié)屈曲15-20°位復(fù)位骨折塊，沿導(dǎo)向器自脛骨近端前內(nèi)側(cè)，向髁間嵴撕脫骨塊中點(diǎn)方向鉆入1枚1.5mm克氏針(圖1D)，鉆出骨塊約0.5cm后，向遠(yuǎn)端回拉克氏針，為防止骨折塊松動(dòng)，同樣用1.5mm克氏針交叉固定骨折塊，沿克氏針?lè)较蛐忻劰墙似は聞冸x，剪斷克氏針并將尾端折彎埋于皮下。

1.3 術(shù)后處理蘇醒后行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝泵訓(xùn)練，術(shù)后患肢鉸鏈支具伸直位固定，2周后主動(dòng)屈膝，4周屈膝達(dá)90°，6周達(dá)120°，逐步進(jìn)行肌力及本體感覺(jué)訓(xùn)練。

1.4 療效判定34例患者均得到為期12～40個(gè)月的隨訪。X線片示骨折均復(fù)位良好(圖1E、圖11F)。末次隨訪患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)復(fù)常，前抽屜、Lachman試驗(yàn)均陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后Lachman試驗(yàn)及前抽屜試驗(yàn)均為陰性，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，克氏針無(wú)進(jìn)針、退針、斷針等現(xiàn)象出現(xiàn)；術(shù)后3、6、12個(gè)月的Lysholm評(píng)分均較術(shù)前升高(P<0.05)；術(shù)后3、6、12個(gè)月的VAS評(píng)分均較術(shù)前降低(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS及Lysholm評(píng)分比較(分)

3 討 論

3.1 脛骨髁間嵴骨折分型及治療前交叉韌帶脛骨附著于脛骨髁間嵴前方，在暴力作用下易發(fā)生撕脫性骨折[12-13]。近年來(lái)，我國(guó)體育事業(yè)全民化，居民體育運(yùn)動(dòng)熱情高漲，加之交通事故的頻發(fā)，脛骨髁間嵴骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年升高的態(tài)勢(shì)[13]。該類骨折臨床治療的目的在于實(shí)現(xiàn)骨折的良好復(fù)位、促進(jìn)骨折愈合，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)并防止髁間窩的撞擊[14]?，F(xiàn)階段，臨床治療脛骨髁間嵴骨折的方法與過(guò)程均較為繁雜，不同骨折分型的臨床處置也略有不同，無(wú)論骨折是急性亦或是陳舊性的，患者治療方案的擇取視撕脫骨塊的位移情況而定。依據(jù)Meyers-McKeever分型，脛骨髁間嵴骨折可分為Ⅰ～Ⅳ型，其中Ⅰ型多主張予以保守治療，Ⅱ型實(shí)施保守或者是手術(shù)進(jìn)行治療目前臨床尚無(wú)定論，而Ⅲ型與Ⅳ型臨床則同意提倡開(kāi)展手術(shù)治療[15]。其中Ⅲ型與Ⅳ型骨折的移位較為明顯，極不穩(wěn)定，加之前交叉韌帶的松弛，不分患者合并半月板前角嵌頓在骨折的間隙內(nèi)，若處置不當(dāng)會(huì)引發(fā)膝關(guān)節(jié)的損傷，更有甚者會(huì)造成殘疾[16]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡不但可以觀察關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷情況并予以復(fù)位，同時(shí)還可以在鏡下處理關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、軟骨等合并損傷。現(xiàn)階段，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)正在逐步取代傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)切開(kāi)手術(shù)在骨折臨床診療中的地位，其臨床使用頻次逐漸升高[17]，且臨床諸多學(xué)者皆認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間嵴骨折復(fù)位可作為常規(guī)的手術(shù)方法[18]。另外，借助關(guān)節(jié)鏡可以觀測(cè)到骨折塊的形態(tài)以及具體部位，依據(jù)骨塊的大小、位移情況等為患者擇取適宜的固定方式與治療手段[19]。

3.2 脛骨髁間嵴骨折內(nèi)固定的選擇當(dāng)前在關(guān)節(jié)鏡輔助下固定脛骨髁間嵴骨折的材料種類較多，有克氏針、鋼絲等傳統(tǒng)材料為主的內(nèi)固定，同時(shí)也有螺釘以及縫線等為主的新型固定方式[20]，不同固定材料的作用及最終目的均為使撕脫的骨塊復(fù)位，幫助交叉前韌帶恢復(fù)至正常的生理形態(tài)。骨折塊大可以使用螺釘、鋼絲等予以剛性固定，但需要再次手術(shù)取內(nèi)固定，容易引發(fā)醫(yī)源性骨塊骨折、內(nèi)撞擊等[21-22]，但是骨折塊小或者粉碎性骨以及合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者均無(wú)法開(kāi)展剛性固定。傳統(tǒng)縫線、固定的強(qiáng)度較差，單點(diǎn)固定容易導(dǎo)致骨塊翹起或者骨塊的旋轉(zhuǎn)[23]，加之術(shù)后膝關(guān)節(jié)需要制動(dòng)，使得其固定的效果差強(qiáng)人意?？p合錨釘固定的醫(yī)療花費(fèi)較高，固定的強(qiáng)度較低，且術(shù)后錨釘拔出的情況也屢有發(fā)生[24]?？晌章葆斏锝M織相容性好，能夠規(guī)避再次手術(shù)取出，但可吸收螺釘手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，固定強(qiáng)度有限，也存在固定失效的風(fēng)險(xiǎn)，也應(yīng)稍晚進(jìn)行功能鍛煉，且可吸收螺釘在固定時(shí)，對(duì)于粉碎性髁間嵴骨折無(wú)法良好固定。鋼絲張力帶固定則依據(jù)張力帶的原則來(lái)對(duì)骨折塊進(jìn)行固定，其通過(guò)張力進(jìn)行側(cè)加壓，進(jìn)一步加深了與骨折塊的接觸，一定程度上避免了骨塊的2次移位，固定的作用較為顯著。另外，在用鋼絲對(duì)骨塊進(jìn)行固定的過(guò)程中，由于鋼絲較為柔韌，因此其擰入的松緊度是人為可控的，有助于幫助患者最佳的復(fù)位[25]。但是，鋼絲的初始固定強(qiáng)度較差，因此無(wú)法避免骨折復(fù)位不全、再次移位或者術(shù)后鋼絲斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[26-27]。因此，各種固定方式各有利弊，目前臨床學(xué)者們并無(wú)形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，在臨床實(shí)踐中還需結(jié)合患者具體的情況進(jìn)行擇取。

3.3 關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位結(jié)合克氏針治療脛骨髁間嵴骨折的效果分析骨折堅(jiān)強(qiáng)固定式術(shù)后早期功能鍛煉的前提與保障[28]。本組34例病人采用關(guān)節(jié)鏡復(fù)位兩枚克氏針交叉固定，VAS和Lysholm評(píng)分術(shù)前與術(shù)后比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異，說(shuō)明此固定方法效果優(yōu)良。究其原因，克氏針固定能夠有效彌補(bǔ)金屬螺釘局部應(yīng)力過(guò)度集中的缺陷，降低了骨塊碎裂的風(fēng)險(xiǎn)，有助于促進(jìn)骨折的愈合，對(duì)于骨質(zhì)沒(méi)有持續(xù)切割作用, 可適用骨質(zhì)疏松患者；便于取出，不必進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔切開(kāi)復(fù)位術(shù)，也不會(huì)出現(xiàn)螺釘滑扣；對(duì)于骨折塊較小或者粉碎性骨折，也可以采用克氏針有效固定；由于采用兩枚克氏針交叉固定，不易骨塊旋轉(zhuǎn)，良好提升了穩(wěn)定性?？筛邕M(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；術(shù)中克氏針穿過(guò)髁間嵴骨塊后可向遠(yuǎn)端回拉克氏針，對(duì)骨折塊加壓固定，更有利于骨塊愈合；對(duì)于骨骺尚未閉合的年紀(jì)較小的患者而言，臨床可酌情為其選擇直徑較小的克氏針加以固定，可有效避免其他方法固定時(shí)損傷骨骺，為患者節(jié)省了醫(yī)療開(kāi)支，降低醫(yī)源性創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)[29]。另外，臨床需要注意的是，術(shù)中需要將骨塊、骨床之間卡壓的凝血塊以及軟組織進(jìn)行清理，同時(shí)通過(guò)骨折新鮮化以促進(jìn)骨折愈合[30]。在骨折復(fù)位時(shí)，盡量選擇1.5mm克氏針，避免直徑過(guò)大導(dǎo)致骨折塊碎裂，同時(shí)選擇1.5mm克氏針在關(guān)節(jié)內(nèi)易于折彎。

綜上所述，對(duì)脛骨髁間嵴骨折患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下克氏針固定，尤其是兒童骨折，對(duì)骨骺損傷更小、內(nèi)固定更加穩(wěn)定，具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)捷、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，易于臨床推廣普及，有助于加快骨折的愈合，使得患者能夠盡早開(kāi)展功能鍛煉，促進(jìn)其預(yù)后。但每種固定脛骨髁間嵴骨折的各有利弊，臨床應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況與術(shù)者自身的技術(shù)特點(diǎn)進(jìn)行綜合考量，以便為患者做出最佳且最適宜的固定方式。