郭金魁

中國融通醫(yī)療健康醫(yī)療集團(tuán)莆田九十五醫(yī)院 (福建 莆田 351100)

前交叉韌帶(ACL)是極易發(fā)生損傷的部位，其作為膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和本體感覺器官，若在直接或間接暴力下發(fā)生損傷，除給患者帶來疼痛外，還可使本體感覺和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)功能，對患者生活、工作造成極大的影響[1-2]。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)(ACLR)創(chuàng)傷小，骨道定位準(zhǔn)確，重建的韌帶牢固、穩(wěn)定，是當(dāng)前治療該病的有效術(shù)式[3-4]。然而隨著ACLR術(shù)式在臨床廣泛應(yīng)用及對ACL生物力學(xué)研究深入，發(fā)現(xiàn)手術(shù)的關(guān)鍵在于ACL殘端的處理。相關(guān)研究認(rèn)為，ACLR術(shù)中對ACL殘端予以保留，對于移植物血管、神經(jīng)再生均具有積極作用，但對于術(shù)后功能恢復(fù)情況的研究相對較少[5]。鑒于此，本研究進(jìn)一步研究ACL損傷患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下ACLR保留殘端治療的臨床效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年2月至2022年2月90例我院收治的ACL患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各45例。對照組男27例，女18例；年齡22-50歲，平均(35.22±5.27)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19-29kg/m2，平均(22.57±1.30)kg/m2；受傷至就診時(shí)間2-20h，平均(10.50±3.05)h；其中左側(cè)29例，右側(cè)16例。觀察組男25例，女20例；年齡23-48歲，平均年齡(35.17±5.30)歲；BMI 18-28kg/m2，平均(22.61±1.28)kg/m2；受傷至就診時(shí)間3-18h，平均(10.84±2.98)h；其中左側(cè)32例，右側(cè)13例。兩組一般資料比較(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；臨床資料齊全；符合手術(shù)指征，且可耐受治療；患者知情簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；合并膝關(guān)節(jié)多處損傷或其他韌帶損傷者；受傷前合并下肢功能障礙者；其關(guān)節(jié)存在其他炎癥者；精神疾患者；妊娠期或哺乳期者；伴自身免疫疾病者；既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者。

1.2 方法兩組均實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下ACLR，連續(xù)硬膜外麻醉，置入關(guān)節(jié)鏡，在其直視下處理周圍滑膜組織、半月板。(1)自體肌腱備?。鹤?cm斜切口于同側(cè)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下10mm鵝足位置，將脛骨側(cè)半腱肌、股薄肌肌腱鈍性分離切斷病并盡可能長切取，清除肌腱殘留組織，留牽引線，確定制作股骨、脛骨隧道時(shí)空心鉆的直徑大小。(2)殘端組織處理：對照組完全刨削ACL在股骨、脛骨起止點(diǎn)殘端組織，而觀察組與對照組相反。(3)脛骨隧道制作：從脛骨殘端中點(diǎn)進(jìn)針，放置脛骨導(dǎo)向器，克氏針鉆至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，并將(1)在克氏針上套上編織好的空心鉆鉆孔。(4)股骨隧道制作：取髁間窩后緣軟骨面前方約5mm的前內(nèi)側(cè)束及8mm的后外側(cè)束，用離子刀標(biāo)記好，鉆孔，制作與編織好的肌腱相應(yīng)直徑大小的股骨隧道。(5)韌帶重建：對照組在股骨隧道導(dǎo)入移植復(fù)合體，采用可吸收界面螺釘由內(nèi)向固定外股骨側(cè)的，屈膝20°。觀察組將預(yù)編織韌帶引入關(guān)節(jié)腔串貫于殘端，拉入股骨隧道，牽拉肌腱20次，固定股骨側(cè)，屈膝60°。固定脛骨隧道內(nèi)移植肌腱。(6)效果檢驗(yàn)：關(guān)節(jié)鏡下觀察重建肌腱被動(dòng)活動(dòng)是否存在卡壓、撞擊。(7)術(shù)后處理：術(shù)后彈力繃帶包扎2d，指導(dǎo)患者做主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，包括踝關(guān)節(jié)、股四頭肌，第2d開始穿戴肢具托，第7d可不負(fù)重扶拐行走，第14d可負(fù)重行走，3個(gè)月后去支具托。

1.3 觀察指標(biāo)(1)膝關(guān)節(jié)功能：采用國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(huì)(IKDC)和Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分量表(LKSS)評估，LKSS、IKDC總分均為100分，膝關(guān)節(jié)功能與評分呈正相關(guān)。(2)本體感覺功能：采用被動(dòng)活動(dòng)覺察閾值和被動(dòng)角度再生試驗(yàn)評估，前者評估方式：指導(dǎo)患者坐于Biodex測試儀上，先屈膝90°，輔以Biodex，以5°/s角度伸直，屈膝15°，取此角度與15°之間差值，后者測量方式：采用ISOMED200等速測試儀測定，均重復(fù)測量取均值。(3)并發(fā)癥：術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，包括骨關(guān)節(jié)炎、深靜脈血栓等。(1)、(2)均于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能術(shù)后觀察組LKSS、IKDC評分較對照組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較(分)

2.2 本體感覺功能術(shù)后觀察組被動(dòng)活動(dòng)覺察閾值、被動(dòng)角度再生試驗(yàn)評分較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后本體感覺功能比較

2.3 并發(fā)癥兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(P>0.05)。見表3。

3 討 論

ACL是膝關(guān)節(jié)重要的組成部分，位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)過度外翻外旋、膝關(guān)節(jié)外力創(chuàng)傷過度均可引起其損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙[6]。ACLR屬于微創(chuàng)治療技術(shù)，對病變部位骨質(zhì)破壞較小，可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。既往多認(rèn)為，清除韌帶殘端有助定位股骨脛骨隧道定位，故傳統(tǒng)的ACL常完全清除韌帶殘端組織[7-8]。

隨著對ACL認(rèn)識(shí)的加深，發(fā)現(xiàn)ACL殘端含有本體感受器，可影響周圍肌肉的神經(jīng)反射，理論上保留ACL殘端可為移植物提供較好的過渡平臺(tái)，利于膝關(guān)節(jié)本感覺的恢復(fù)。舒莉[9]等研究顯示，關(guān)節(jié)鏡下ACLR中，保留殘端有助于運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)本體感覺的恢復(fù)。李磊[10]等研究顯示，關(guān)節(jié)鏡下ACLR保留殘端ACL損傷利于術(shù)后早期改善膝關(guān)節(jié)功能與本體感覺，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本研究中，術(shù)后LKSS、IKDC評分觀察組較對照組高，被動(dòng)活動(dòng)覺察閾值、被動(dòng)角度再生試驗(yàn)評分觀察組較對照組低，說明在關(guān)節(jié)鏡下ACLR治療ACL損傷患者中，與不保留ACL殘端相比，保留殘端更有助于改善膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)本體感覺功能恢復(fù)且。ACL與股骨、脛骨相連，可將其作為參照，對于脛骨、股骨隧道定位均具有重要的意義[11]。反之，若不保留ACL，術(shù)中股骨、筋骨定位均受到影響，難免造成定位不佳，影響患者功能恢復(fù)。ACLR術(shù)后關(guān)節(jié)液易流入骨髓道而擴(kuò)大骨髓道，影響重建移植物及骨髓道的愈合。保留ACL殘端可對骨髓道內(nèi)扣起保護(hù)作用，減少或避免關(guān)節(jié)液流入骨髓道，防止炎性細(xì)胞腐蝕骨髓道。同時(shí)ACL殘端含有血管和神經(jīng)，對其保留可為移植物和骨質(zhì)提供豐富的營養(yǎng)，有利于移植肌腱內(nèi)神經(jīng)纖維與血管的長出，且其存在機(jī)械感受器，利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能和本體感感覺[12]。本研究中，對照組、觀察組并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.68%、11.11%，無顯著差異，說明是否保留ACL對并發(fā)癥影響不大，故從功能恢復(fù)角度分析，更提倡采用保留ACL殘端。本研究繼續(xù)深入研究，進(jìn)一步驗(yàn)證ACLR保留殘端治療在ACL損傷中的重要作用，為臨床治療提供更多的證據(jù)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下ACLR保留殘端治療ACL患者并發(fā)癥少，利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能及本體感覺功能，可縮短患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。