張澤華

天津市第一中心醫(yī)院 外科ICU (天津 300192)

急性腎功能衰竭(ARF)是由于腎小球濾過率在短時間內(nèi)持續(xù)性下降，致使水、電解質(zhì)和酸堿平衡被打破而引起的臨床綜合征；ARF是臨床上相對常見的一種腎臟疾病，由于腎臟功能的惡化，機體代謝功能負荷會明顯增加并出現(xiàn)急性尿毒癥、代謝性酸中毒和高血鉀等癥狀，嚴重威脅患者的生命安全[1]。就目前的醫(yī)療水平而言，血液透析是治療ARF的首選方案，但從臨床來看不同透析模式其適用性和取得的效果也存在一定的差異，因此選擇合理的模式具有重要的臨床意義。間歇性血液透析經(jīng)長期臨床應(yīng)用已被證實可顯著降低腎功能衰竭患者的病死率，同時具有操作難度小的優(yōu)勢，但容易引起血液動力學異常的情況且對治療地點有一定的選擇性。連續(xù)性血液凈化是新興的一種腎臟替代療法，在腎功能衰竭、中毒、創(chuàng)傷和感染的治療中取得了可喜的治療效果。本次研究旨在探究兩種模式的應(yīng)用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月至2022年4月我院收治的共計76例ARF患者，隨機分組，A組(n=36)男性25例、女性11例；年齡51～71歲，平均年齡(60.3±4.4)歲；其中輕度6例、中度22例、重度8例。B組(n=40)男性27例、女性13例；年齡45～68歲，平均年齡(59.1±5.2)歲；其中輕度7例、中度24例、重度9例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，兩組一般資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

納入標準：76例患者均符合《急性腎損傷》中制訂的關(guān)于腎功能衰竭的診斷標準[2]；BUN和(或)Scr增加≥18mmol·L-1；患者精神、認知功能正常者；患者知情同意。排除標準：合并凝血功能異常者；妊娠期或哺乳期婦女；抗精神藥物史者；由于不可抗因素須終止研究者。

1.2 方法患者均糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染、堿化尿液等常規(guī)干預(yù)治療。A組行間歇性血液透析，建立血管通路(股靜脈、頸靜脈)，透析前行誘導透析，持續(xù)三次，后每周三次，每次四小時。參數(shù)指標如下：血流量220～250mL·min-1，碳酸氫鹽透析液流量500mL·min-1，選擇2500～5000U抗凝治療。B組行連續(xù)性血液凈化，血流量180～230mL/min，置換液速度2000mL/h；調(diào)整超率量(以容量負荷、中心靜脈壓)，治療前三天根據(jù)患者的病情走勢和生命體征變化治療8～24h/d，三天后隔天一次。兩組患者均持續(xù)治療一個月。

1.3 評價指標(1)根據(jù)患者的癥狀、血生化指標改善情況評估臨床療效，分為三個級別；顯效：患者治療后癥狀消失、尿量及血生化指標恢復(fù)正常；有效，患者治療后尿量在100ml·d-1以上，血生化指標較治療前恢復(fù)≥30%，臨床癥狀部分改善；無效，未達到上述兩項標準之一或患者死亡。臨床有效率=(顯效+有效)/人數(shù)(%)。(2)比較兩組患者治療前、后的腎功能，采集患者空腹狀態(tài)下的肘靜脈血，分別以全自動生化儀和雙血漿法檢測兩組患者的BUN、Scr及GFR水平。(3)比較兩組患者治療前、后的電解質(zhì)及pH值異常率。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 19.0軟件作統(tǒng)計學處理。計量資料和-計數(shù)資料分別采用均數(shù)標準差(±s)和百分比(%)表示。對應(yīng)樣本作t檢驗和卡方檢驗。P<0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療有效率比較B組患者的治療有效率高于A組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組治療效果對比(n%)

2.2 兩組腎功能水平比較兩組治療前的BUN、Scr和GFR水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組治療后的BUN、Scr低于A組，GFR高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組腎功能水平對比

2.3 兩組電解質(zhì)及pH異常率比較兩組透析前電解質(zhì)及pH值異常率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，透析后B組電解質(zhì)及pH值異常率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組電解質(zhì)及pH異常率對比(n%)

3 討 論

ARF是器官功能障礙疾病的一種，發(fā)病機制較為復(fù)雜，年齡、高血壓、糖尿病及各種心血管疾病是ARF的高發(fā)人群[3]。ARF不僅對健康危害巨大，同時潛在致死風險較高，須早期干預(yù)治療。血液透析(HD)是廣泛應(yīng)用于臨床的腎臟替代療法的一種，通過將血液引流至體外，經(jīng)由空心纖維組成的透析器，使得血液和機體濃度相似的透析液在透析器中進行物質(zhì)交換(借助彌散、超濾等原理)，進而促進體內(nèi)代謝廢物清除，以維持酸堿、電解質(zhì)平衡，最后將血液回輸患者體內(nèi)[4]；該方法是腎功能衰竭具有里程碑意義的一種治療手段，拯救了全球無數(shù)患者的生命。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，血液透析的模式也不斷多樣化。A組患者所使用的間歇性血液透析，是HD的傳統(tǒng)方案，從以往臨床應(yīng)用來看，間歇性血液透析能夠有效改善高鉀血癥、氮質(zhì)血癥，同時對于技術(shù)的要求相對較低，應(yīng)用面較廣[5,6]。但該在透析過程中很容易出現(xiàn)患者血液動力學不穩(wěn)定的情況，同時間歇性血液透析無法在床旁操作，會增加患者的不適應(yīng)，局限性相對較大。連續(xù)性血液凈化(CRRT)于上世紀70年代末興起，初期僅被用于重癥腎衰竭的治療，隨著技術(shù)的革新，在 中毒、急性胰腺炎、感染、嚴重創(chuàng)傷以及急性腎衰竭、多臟器衰竭的治療中取得了顯著的成效[7-9]，通過從體外輸入大量的置換液，持續(xù)性的將患者體內(nèi)的有害物質(zhì)清除，能夠更好的控制氮質(zhì)血癥并維持酸堿、電解質(zhì)平衡。同時克服了間歇性血液透析的缺陷，不會對血漿滲透壓造成影響，對血流動力學的影響較小[10,11]。從研究結(jié)果來看，B組患者透析后的BUN、Scr低于A組，GFR高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表示連續(xù)性血液凈化可顯著改善腎功能，但林正均等[12]在研究中發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性、間歇性血液透析在改善ARF患者腎功能方面的效果幾乎一致，考慮或與本次研究納入的樣本總數(shù)較少有關(guān)。B組患者透析后電解質(zhì)及pH值異常率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，經(jīng)分析連續(xù)性血液凈化通過緩慢勻速并連續(xù)的清除患者體內(nèi)的溶質(zhì)與水分，能夠更加精確的調(diào)控水、電解質(zhì)，維持酸堿平衡，在維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定方面效果優(yōu)于間歇性血液透析[13]。另一方面，連續(xù)性血液凈化能夠更穩(wěn)定的清除患者各種血管活性物質(zhì)，有助于穩(wěn)定患者的血壓水平，有助于規(guī)避低血壓的發(fā)生。另據(jù)文獻資料記載[14]：連續(xù)性血液凈化借助血濾器能夠持續(xù)性的清除患者血漿中的炎癥介質(zhì)，能夠規(guī)避器官功能進一步被損害或多器官功能衰竭等不良事件的發(fā)生，對于改善患者的預(yù)后也有促進作用。

綜上所述，研究得出結(jié)論：間歇性、連續(xù)性血液凈化是兩種不同的血液透析模式，在ARF患者的治療中，連續(xù)性血液凈化能夠更好的改善患者的腎功能并糾正pH和電解質(zhì)異常的情況，改善患者預(yù)后。