亢旭明 倪坤強 戚旬澤 和娜娜 胡 杰

洛陽市中心醫(yī)院麻醉科 (河南 洛陽 471000)

直腸癌是消化道常見的一種惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率與死亡率均呈現(xiàn)上升的趨勢[1]，且發(fā)病趨勢逐漸年輕化，青年發(fā)病率有增高的趨勢[2]。手術是目前治療直腸癌最有效的方法，但由于直腸中下段惡性腫瘤在位置上較肛管括約肌更近，術中能否保留肛門是一個較為棘手的問題[3]。隨著腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡下直腸癌根治術可其創(chuàng)傷小和安全系數(shù)高的特性成為當前直腸癌患者首選的術式，但亦有學者指出，老年患者接受該術式治療后在麻醉恢復期常出現(xiàn)神經(jīng)認知紊亂的情況[4]。研究指出，神經(jīng)調(diào)節(jié)能夠減輕手術患者的圍術期應激情況[5]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)目前已安全廣泛應用于臨床中[6]，一方面其能夠增強機體免疫功能，穩(wěn)定手術引起的應激反應[7]，另一方面其交感神經(jīng)痛的解交感作用使得頭部、頸部以及上肢的血流量與氧分壓增加，有益于腦部血供[8]，為老年患者腹腔鏡直腸癌根治術后認知功能障礙的防治提供了可能?，F(xiàn)階段，關于在老年腹腔鏡直腸癌根治術中實施SGB的研究報道均較少見，基于此，本研究特選擇2022年4月至2023年4月在洛陽市中心醫(yī)院擇期行腹腔鏡直腸癌除術的老年患者作為研究對象，在術前對其實施SGB，以探析該法對患者術后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年4月至2023年4月在洛陽市中心醫(yī)院擇期行腹腔鏡直腸癌除術的老年患者60例，隨機分為對照組和研究組，各30例。

納入標準：直腸癌確診；65～80歲；具備手術指征且行腹腔鏡手術；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；術前簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分≥24分；本研究已獲洛陽市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，且患者均知情同意。排除標準：合并其他部位腫瘤或者轉(zhuǎn)移癌；預計存活<3個月；嚴重視力或聽力損害；既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；術中轉(zhuǎn)開腹手術；有濫用干擾認知評定相關藥物使用史。其中，對照組男20例，女10例，年齡65～80(71.57±4.42)歲，ASA分級Ⅱ級15例，Ⅲ級15例；研究組男18例，女12例，年齡65～80(73.50±4.01)歲，ASA分級Ⅱ級17例，Ⅲ級13例。兩組上述資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 手術前一天于患者床旁行常規(guī)訪視，常規(guī)禁食禁飲8h。

1.2.2 術中方法 術前30min靜脈注射長托寧0.5mg，入室后連接監(jiān)護儀，密切關注體溫(T)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及平均動脈壓(MAP)，監(jiān)測腦氧含量(rSO2)。超聲引導下行頸內(nèi)靜脈穿刺和有創(chuàng)動脈穿刺。研究組術前在超聲引導下用0.375%羅哌卡因7mL進行右側(cè)SGB并觀察15～20min，穿刺側(cè)瞳孔縮小、面部潮紅、眼瞼下垂，發(fā)生霍納綜合征即為穿刺成功。對照組在相同部位注射同劑量的0.9%NACL溶液。麻醉誘導：咪唑安定0.03mg/kg、異丙酚0.5～1mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4μg/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg。靜吸復合麻醉，瑞芬太尼血漿靶濃度3～5ng/mL、異丙酚靶濃度血漿靶濃度1～3μg/mL，間斷靜推順式阿曲庫銨0.01～0.02mg/kg/h，吸入七氟醚濃度0.6～1.0MAC。術后送麻醉恢復室(PACU)，待完全清醒后，酌情拔管。

1.2.3 術后方法 術后常規(guī)接靜脈鎮(zhèn)痛泵，舒芬太尼濃度為0.05μg/kg/h，加強生命體征監(jiān)測。

1.3 觀察指標(1)術后恢復情況，記錄手術用時、PACU駐留及拔管時間。(2)血流動力學及rSO2情況，分別于入室(T1)、SGB阻滯后5min(T2)、10min(T3)、30min(T4)、術畢即刻(T5)記錄患者MAP、HR、腦電雙頻指數(shù)(BIS)以及rSO2。(3)血液生化指標，于術前、術后6h、術后24h分別采集患者血液，離心取上清液，-20°保存。酶聯(lián)免疫吸附法測定應激標志物血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、皮質(zhì)醇(Cor)，炎癥標志物白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，神經(jīng)細胞損傷標志物神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S100β蛋白。(4)認知功能，分別于術前1d和術后12h、3d、1周使用MMSE量表進行認知功能評分，MMSE≤24分為出現(xiàn)認知功能障礙，認知功能由經(jīng)過培訓且不參與麻醉的醫(yī)護人員進行評價。

1.4 統(tǒng)計學處理使用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以表示，術后恢復情況行t檢驗，各時段血流動力學指標、血液生化指標行方差分析，組間行LSD-t檢驗，組內(nèi)行SNK-q檢驗；計數(shù)資料以(%)表示，行χ2檢驗，檢驗水準為α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 術后恢復情況研究組患者的拔管時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后恢復比較(min)

2.2 血流動力學指標兩組患者的MAP、HR以及rSO2時間點、組間、交互差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，研究組患者T3～T5時段的MAP、HR均低于對照組(P<0.05)，T3～T5時段的rSO2高于研究組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各時段血流動力學指標及rSO2情況比較

2.3 血液生化指標兩組患者的AngⅡ、Cor、IL-6、TNF-α、NSE、S100β蛋白時間點、組間、交互差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且研究組術后6h、24h的AngⅡ、Cor、IL-6、TNF-α、NSE、S100β均較對照組更低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組各時段血液生化指標水平比較

2.4 認知功能兩組患者的MMSE評分時間點、組間、交互差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且研究組患者術后24h、3d、1周的MMSE評分均較對照組更高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組各時段MMSE評分比較(分)

3 討 論

腹腔鏡直腸癌根治術是現(xiàn)階段臨床治療直腸癌主的主要術式[9]，但考慮到手術引發(fā)的創(chuàng)傷以及應激反應，部分患者會在術后出現(xiàn)疼痛、器官功能受損以及認知障礙等癥[10]，其中認知障礙問題是當今臨床手術與麻醉醫(yī)師共同面臨的一大難題。由于老年患者機能的退化與組織代謝能力的減弱，其對于手術與麻醉的耐受性下降，加之麻醉與手術的影響，大腦的氧代謝與供氧失衡，增加了患者術后認知功能障礙的發(fā)生幾率。另外，手術操作也會損害組織器官進而激發(fā)免疫系統(tǒng)，釋放炎癥因子，誘發(fā)外周組織器官與中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)炎癥反應并釋放炎癥因子，繼而損害神經(jīng)細胞，造成神經(jīng)的退行性改變，引發(fā)認知功能障礙[11]。認知功能障礙的出現(xiàn)會造成患者住院時間的延長以及醫(yī)療開支的增加，使得患者病死的風險升高[12]。因此，對于易發(fā)認知功能障礙的患者進行有效的預防具有積極的意義。

星狀神經(jīng)結(jié)節(jié)由頸下交感神經(jīng)節(jié)和T1交感神經(jīng)節(jié)融合而成，SGB具體操作室將局麻的藥物注射在星狀神經(jīng)結(jié)節(jié)周圍結(jié)締組織內(nèi)，暫時、可逆地阻斷星狀神經(jīng)結(jié)節(jié)及周圍交感神經(jīng)的節(jié)前、節(jié)后纖維[13]，其在治療面癱[14]、突發(fā)性耳聾[15]以及室性心律失常[16]等疾患上作用突出。另外，SGB借助對頸部交感神經(jīng)結(jié)節(jié)進行阻滯，來阻滯椎基底動脈與大腦后動脈的交感神經(jīng)叢，促進腦血流量的增加，幫助患者恢復大腦皮質(zhì)功能[17]。本研究中，研究組患者T3～T5時段的MAP、HR均低于對照組(P<0.05)，T3～T5時段的rSO2高于研究組(P<0.05)，提示SGB不僅可對圍術期血流動力學進行維穩(wěn)，還能夠有效緩解顱內(nèi)血管痙攣，擴張血管，有益于大腦血液循環(huán)的改善[18]。諸如IL-6、TNF-α等促炎細胞因子會對神經(jīng)內(nèi)分泌功能、大腦區(qū)域活動產(chǎn)生不利影響，其過度表達會破壞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫調(diào)節(jié)功能，介導神經(jīng)細胞的凋亡，對認知功能造成損害[19]。同時，手術創(chuàng)傷造成的應激反應可激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸及交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加腦耗氧量，老年的患者其對缺氧缺血的耐受性較差，缺氧的出現(xiàn)會減少神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，進而引起腦功能受損[20]。本研究中，研究組術后6h、24h的AngⅡ、Cor、IL-6、TNF-α、NSE、S100β均較對照組更低(P<0.05)，說明SGB的應用可有效抑制機體應激與炎癥反應。究其原因，SGB可一定程度上抑制通往心臟的交感神經(jīng)的興奮性，增加迷走神經(jīng)的興奮性，有效抑制應激反應[21-22]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組患者的拔管時間短于對照組(P<0.05)，且研究組患者術后24h、3d、1周的MMSE評分均較對照組更高(P<0.05)，進一步證實了SGB對老年腹腔鏡直腸癌根治術患者術后認知功能具有一定的保護作用。

綜上所述，SGB可有效維持老年腹腔鏡直腸癌根治術患者血流動力學穩(wěn)定，增加其腦氧含量，抑制機體應激與炎癥反應，保護其認知功能，在臨床中具有較好的應用前景。但本研究僅納入腹腔鏡直腸癌根治術患者進行研究，對于其他手術類型應用SGB的作用后續(xù)還需擴大樣本量行深入探析。