賀太生

濮陽市第二人民醫(yī)院視光學(xué)科 (河南 濮陽 457000)

糖尿病性黃斑水腫(DME)是糖尿病(DM)患者中較為嚴重的并發(fā)癥，視網(wǎng)膜增厚是DME患者的主要臨床表現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展可造成眼底水腫及視力降低，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響[1]。既往，臨床對于DME的治療是在控制患者血糖的基礎(chǔ)上實施視激光光凝治療，在治療過程中利用激光刺激蛋白質(zhì)發(fā)生變性及凝固，對無灌注區(qū)域的血管進行有效的抑制，從而更好的緩解患者臨床癥狀，抑制病情的發(fā)展，但部分患者獲得的效果并不理想[2]。研究指出，血管內(nèi)生長因子(VEGF)與DME的發(fā)生發(fā)展間存在密切聯(lián)系，過表達的VEGF可促進血管生成，增強血管的通透性，破壞血-視網(wǎng)膜屏障，繼而促進DME的形成[3]?？蛋匚髌諡閂EGF抑制劑，具有抑制內(nèi)皮細胞增殖及阻斷血管產(chǎn)生的作用，同時還可對病理性血管的形成進行抑制，以達治療眼底血管病變的目的[4]?；诖?，本研究將重點觀察DME患者采用康柏西普聯(lián)合視激光光凝治療的效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，采用隨機數(shù)字表法將2020年1月至2022年1月我院收治的DME患者82例分為對照組(41例，41眼)與觀察組(41例，41眼)。觀察組中男23例，女18例；年齡44～79歲，平均年齡(62.13±3.68)歲；DM病程4～13年，平均DM病程(7.13±1.26)年；合并高血壓14例，合并高脂血癥8例。對照組中男20例，女21例；年齡45～80歲，平均年齡(62.08±3.87)歲；DM病程4～12年，平均DM病程(7.09±1.37)年；合并高血壓13例，合并高脂血癥7例。比較兩組性別、年齡、合并癥及DM病程等資料(P>0.05)，研究有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：符合DME的診斷標準[5]；單眼患病；患眼最佳校正視力(BCVA)≥0.02；黃斑中心凹厚度(CMT)≥250μm；患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：合并青光眼、白內(nèi)障、弱視等眼科疾??；其他病變引起的DME；有既往精神病史或認知功能障礙；嚴重肝腎功能障礙；存在嚴重心血管疾??；合并惡性腫瘤；眼科手術(shù)史；對本研究藥物過敏。

1.3 方法對照組行視激光光凝治療：對患者進行基礎(chǔ)治療，如降糖、降壓等藥物，術(shù)前確認患者是否滿足手術(shù)標準，必要時行熒光素眼底血管造影術(shù)，確認后用鹽酸左氧氟沙星滴眼液沖洗結(jié)膜囊、淚道，1滴/次，5次/d，連用3d。采用ZEISS 532激光機，光斑直徑為100μm，光斑能量8～250mW，曝光時間0.1s，避開中心凹500μm，光凝斑間距為1個光斑直徑，每次治療200～500點?；诖?，觀察組加用康柏西普治療：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉用鹽酸奧布卡因滴眼液[Santen Pharmaceutical Co., Ltd.，批準文號HJ20215002，規(guī)格0.4%(0.5ml:2mg)]，3滴/次，清晰結(jié)膜囊，開瞼器開瞼，再次對結(jié)膜囊進行消毒、清洗，在角膜緣后4mm將康柏西普(成都康弘生物科技有限公司，國藥準字S20130012，規(guī)格0.05ml/支)垂直鞏膜注入，0.05mL/次，在結(jié)膜囊內(nèi)使用妥布霉素地塞米松眼膏(Novartis pharma NV，批準文號HJ20181126，規(guī)格3.5g)涂布，激光光凝在7d后進行，方法與對照組相同，激光光凝治療前、治療后1、2個月對患眼注射1次，共3次。

1.4 觀察指標(1)BCVA、CMT：治療前、治療后1、3個月，采用國際標準視力表測定兩組患者的患眼BCVA，采用StarEyes900P眼科光學(xué)生物測量儀測定兩組患眼CMT。(2)視網(wǎng)膜功能：治療前及治療3個月，采用光學(xué)相干斷層掃描(OCT)儀，測定以黃斑中心凹區(qū)域為中心的2PD直徑范圍內(nèi)的黃斑下方、上方、鼻側(cè)、顳側(cè)視網(wǎng)膜厚度。(3)炎癥反應(yīng)：治療前后，采集兩組患者的玻璃體液0.2ml，稀釋后，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定可溶性細胞間粘附分子1(sICAM-1)、白細胞介素6(IL-6)水平。(4)不良反應(yīng)：統(tǒng)計兩組不良反應(yīng)情況，包括高眼壓、結(jié)膜充血及注射部位出血。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS2 5.0軟件，計數(shù)資料n(%)用χ2檢驗；計量資料采用“±s”表示，組間用t檢驗，不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析；檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 BCVA、CMT治療后3個月，兩組BCVA依次較治療前、治療后1個月升高，且觀察組比對照組高，兩組CMT依次較治療前、治療1個月降低，且觀察組比對照組低，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組視力、CMT比較

2.2 視網(wǎng)膜功能兩組治療后3個月黃斑上方、下方、顳側(cè)及鼻側(cè)環(huán)狀區(qū)的視網(wǎng)膜厚度均低于治療前，且觀察組比對照組低，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組視網(wǎng)膜厚度比較(μm)

2.3 炎癥反應(yīng)治療后，兩組sICAM-1、IL-6水平均比治療前低，且觀察組比對照組低，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥指標比較(ng/mL)

2.4 不良反應(yīng)兩組不良反應(yīng)比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較n(%)

3 討 論

DME為DM導(dǎo)致的黃斑中心出現(xiàn)硬性滲出沉積、視網(wǎng)膜增厚等的視力損害，可導(dǎo)致患者的視力降低，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重的影響[6]?，F(xiàn)階段，激光光凝是治療DME的重要方法，作用原理在于利用激光的熱能對感光細胞進行破壞，減少外層視網(wǎng)膜的耗氧量，并可對變性細胞內(nèi)的蛋白質(zhì)進行凝固，來將血流阻力增加，促使水分快速滲入血管，以控制DME患者的病情，但其損傷較大，且部分患者獲得的效果并不理想[7]。因此，尋找一種有效治療DME的方案十分重要。

康柏西普為抗VEGF融合蛋白，可與人類免疫球蛋白的Fc段基因進行重組，更好的抑制VEGF與受體的結(jié)合、眼底心血管的生成于增殖，最終達到治療的目的[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組的BCVA高于對照組，CMT低于對照組，說明DME患者采用康柏西普聯(lián)合視激光光凝治療可提升視力，減小CMT。分析原因：通過激光光凝可對病變部位的光感受器進行破壞，繼而對VEGF的表達進行抑制，將血管新生減少，改善血管缺氧，控制DME患者病情；同時視激光光凝在激光熱效應(yīng)作用下可有效封閉毛細血管，大大降低視網(wǎng)膜的通透性，減少黃斑區(qū)積液的產(chǎn)生，但長期進行視激光光凝會導(dǎo)致視野缺損，對治療效果造成影響[9]?？蛋匚髌諡榭筕EGF藥，可通過提高淺層與深層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的血流密度，達到抑制黃斑區(qū)的滲漏，從而更好的減輕水腫，緩解視網(wǎng)膜毛細血管缺氧、缺血，提高DME患者的視功能[9]；同時康柏西普可對新生血管的發(fā)展及生成進行抑制，有助于減輕血管的滲漏，促進視網(wǎng)膜透明度的恢復(fù)，可降低激光光凝高能量需求[10]；且康柏西普不僅可直接作用于新生血管，并可有效彌補視激光光凝造成的損傷，有效減輕組織水腫及炎癥，減輕血管增生滲漏，提升臨床治療效果[11]。

在視網(wǎng)膜功能方面，視網(wǎng)膜增厚是DME的主要臨床表現(xiàn)，本研究顯示，觀察組治療后黃斑上方、下方、顳側(cè)及鼻側(cè)環(huán)狀區(qū)的視網(wǎng)膜厚度均比對照組低，說明DME患者采用康柏西普聯(lián)合視激光光凝治療可有效改善視網(wǎng)膜功能。究其原因：康柏西普具有親合力強、多把點及作用時間久的特點，通過降低眼內(nèi)VEGF水平，更好的抑制新生血管的生成，利于降低血管通透性，減少血管滲出，加快局部水腫的吸收。當注入玻璃體后，可從根本上有效緩解黃斑水腫，在視激光光凝治療前注射康柏西普對提升激光的穿透力意義重大，促進治療效果的進一步提升，改善患者的視網(wǎng)膜功能[12]。

DME發(fā)生及發(fā)展中炎癥反應(yīng)為該病的重要緩解，在多種促炎因子作用下相互影響，不僅僅加重DME病情，同時受到炎癥反應(yīng)的影響還會對患者視網(wǎng)膜的Muller細胞功能造成影響，使得細胞內(nèi)液體清除效率下降，導(dǎo)致液體的積聚[13]。sICAM-1為免疫球蛋白分子，可介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，促進白細胞的聚集至炎癥部位后黏附于血管內(nèi)皮中，導(dǎo)致血管栓塞，并可誘導(dǎo)毛細血管凋亡，對視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)造成破壞，增加血管通透性而誘發(fā)DME。IL-6為促炎因子，通過將核因子kb途徑，誘導(dǎo)視網(wǎng)膜細胞凋亡[14]。本研究顯示，觀察組治療后sICAM-1、IL-6水平低于對照組，說明DME患者采用康柏西普聯(lián)合視激光光凝治療可調(diào)節(jié)炎癥因子水平。究其原因：視激光光凝通過對病變部位光感受器進行破壞，來對VEGF的表達進行抑制，繼而減少血管新生，改善血管缺氧，繼而降低炎癥反應(yīng)；同時康柏西普通過降低VEGF濃度，對新生血管的生成進行抑制，有效將血管通透性降低，降低血管滲出，繼而調(diào)節(jié)DME患者炎癥因子水平[15～17]。此外，本研究還對兩組不良反應(yīng)情況進行觀察，組間不良反應(yīng)無差異。說明DME患者采用康柏西普聯(lián)合視激光光凝治療并未增加不良反應(yīng)，安全性好。

綜上所述，DME患者采用康柏西普聯(lián)合視激光光凝治療可提升視力，改善視網(wǎng)膜功能，減小CMT，且安全性好。