蔡 暢 王夢露 肖中興

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 (天津 301800)

腦卒中多數(shù)因腦梗死或突發(fā)性腦出血造成，表現(xiàn)出高致殘率、高病死率，可造成腦部神經(jīng)功能損傷，往往患者預(yù)后不良。吞咽障礙屬于腦卒中常見且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的一大并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)30%-78%，部分在1個月內(nèi)會有所緩解，但絕大多數(shù)存在長期吞咽障礙問題[1]。吞咽障礙不僅對機(jī)體營養(yǎng)攝入造成影響，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，同時容易發(fā)生飲水嗆咳等現(xiàn)象，進(jìn)一步引發(fā)吸入性肺炎、肺部感染等并發(fā)癥，危急生命[2]。此類疾病臨床治療方法較多，如感覺訓(xùn)練、藥物治療、電刺激治療、導(dǎo)管球囊擴(kuò)張等，其中吞咽康復(fù)訓(xùn)練是臨床常用手段之一，能重建機(jī)體運(yùn)動反射弧，改善吞咽肌力，以促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，但單一治療整體預(yù)后結(jié)果并不理想。吞咽障礙中醫(yī)治療歷史悠久，不少文獻(xiàn)典籍中有詳細(xì)記載，現(xiàn)在臨床腦卒中后吞咽障礙治療中有較多應(yīng)用，但具體治療方案仍需進(jìn)一步優(yōu)化[3]。本研究結(jié)合2021年9月～2022年12月我院收治的36例腦卒中后吞咽障礙患者的臨床資料，分析針灸聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練方案的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2021年9月至2022年12月收治的36例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參考第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查證實；中醫(yī)診斷依據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評估標(biāo)準(zhǔn)》；經(jīng)視頻吞咽造影檢查證實為吞咽障礙；患者意識清醒，對研究內(nèi)容知曉并征得同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能不全；預(yù)計生存期不足3個月；存在其他對吞咽功能有影響的疾??；血壓過高，無法控制；合并嚴(yán)重心血管疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法分組：對照組(18例)：男性12例、女性6例；年齡46～75歲，平均年齡(64.35±6.48)歲；病程2周-3個月，平均病程(1.32±0.33)個月；疾卒類型：腦出血5例、腦梗死13例。觀察組(18例)：男性11例、女性7例；年齡45～74歲，平均年齡(65.68±6.69)歲；病程2周-3個月，平均病程(1.58±0.41)個月；疾卒類型：腦出血4例、腦梗死14例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。在醫(yī)院倫理機(jī)構(gòu)審批下開展此研究。

1.2 方法對照組：實行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，主要指導(dǎo)患者開展口-顏面肌訓(xùn)練(方法：盡量張口，放松；左右移動下頜；閉口鼓腮，口內(nèi)氣體與兩側(cè)頰肌間來回活動；嚼肌按摩，重復(fù)4個節(jié)拍)、咽喉肌訓(xùn)練(方法：鼻咽吸氣，維持25s，緩慢呼氣；吸氣后閉氣，發(fā)“啊”音或者用力咳嗽，重復(fù)4個節(jié)拍)、呼吸訓(xùn)練(方法：鼻咽吸氣，縮唇，發(fā)“f”音，吸氣后腹部呈鼓起狀態(tài)，口呼氣后腹部凹陷；雙手在椅面支撐，推壓，屏氣，突然松手呼氣發(fā)聲，重復(fù)以上動作8個節(jié)拍)、咽部冰刺激訓(xùn)練(方法：用蘸有冰水的棉球，對腭弓、軟腭、舌后壁、舌后部予以輕刺激，增強(qiáng)吞咽反射，做空吞咽動作)、舌根抗阻訓(xùn)練(方法：舌頭盡量伸出，盡量回縮，以壓舌板抗力，重復(fù)4個節(jié)拍)、進(jìn)食訓(xùn)練(方法：坐位，頭部向前彎，上抬喉，食物順利進(jìn)入食管，以流質(zhì)食物為主，控制進(jìn)食量10mL，逐步向半固體食物過渡)等，每次訓(xùn)練時間總計30分鐘，每日進(jìn)行1-2次，持續(xù)開展4周。

觀察組：在對照組吞咽康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上開展針灸治療，頭針取穴：百會、感感覺區(qū)(頂顳后斜線)、頭部運(yùn)動區(qū)(頂顳前斜線)；舌針取穴：神根穴、左右液旁穴、左右支脈穴、左右左泉穴。使用紗布術(shù)者夾住提起患者舌部，暴露出穴位，選擇華佗牌一次性無菌針灸針，舌根刺入1.0-1.5寸，提插捻轉(zhuǎn)，拔出不留針。體針取穴：風(fēng)池、舌三針(廉泉穴、廉泉穴左右旁開0.8寸)、人迎、完骨等。針刺隔天治療，持續(xù)30d的療程。

1.3 觀察指標(biāo)(1)吞咽功能評估：于治療前后，使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能(SSA)評價量表評價，總分18-46分，評分高表示吞咽功能差。實施洼田飲水試驗(WST)，患者端坐喝水，記錄喝水時間和發(fā)生嗆咳次數(shù)[4]。(2)腦血流動力學(xué)指標(biāo)：利用經(jīng)顱彩色多普勒監(jiān)測血流動力學(xué)，記錄雙側(cè)大腦中動脈的最大峰值流速(Vp)、平均流速(Vm)、血管阻力指數(shù)(RI)[5]。(3)于治療前后，采集患者空腹血液，3000r/min轉(zhuǎn)速離心10min后保留血清，實施酶聯(lián)免疫吸附試驗測定腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)水平。(4)表面肌電圖(sEMG)：患者端坐，頭部持續(xù)靜止?fàn)顟B(tài)，于下頜中線右側(cè)和甲狀軟骨左側(cè)放置電極，獲取患者主動單次吞咽5ml的水時的肌群肌電信號，根據(jù)軟件得到平均振幅值(AEMG)、持續(xù)時間(t)[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以-(±s)表示，行t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 吞咽功能評分比較評估吞咽功能，相比治療前，兩組治療后SSA、WST評分差異明顯(P<0.05)，且相比對照組，觀察組以上評分更低(P<0.05)。詳見表1。

表1 吞咽功能評分比較(分)

2.2 兩組腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較治療前，兩組腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較(P>0.05)；治療后，觀察組Vp、Vm、RI值均優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組BDNF平比較治療前，兩組BDNF水平比較(P>0.05)；治療后，觀察組BDNF水平高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組BDNF水平比較(ng/mL)

2.4 兩組sEMG比較治療前，兩組sEMG比較(P>0.05)；治療后，觀察組吞咽5mL水時頦下肌群、舌骨下肌群的AEMG、持續(xù)時間較對照組顯著低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組吞咽5mL水時sEMG比較

3 討 論

吞咽障礙屬于腦卒中的一種典型并發(fā)癥，主要病因為大腦神經(jīng)傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致支配舌咽喉運(yùn)動障礙。該病發(fā)生引起患者進(jìn)食困難、吞咽疼痛、吞咽嗆咳、發(fā)音不準(zhǔn)，易出現(xiàn)吸入性肺炎、肺部感染等并發(fā)癥，危及生命。因此，為了使患者更快恢復(fù)正常吞咽功能，需高度重視腦卒中功能康復(fù)。吞咽障礙臨床常用康復(fù)手段為吞咽康復(fù)訓(xùn)練，主要利用吞咽反射訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、冰刺激等功能康復(fù)手段，有效提高咀嚼肌和舌肌等運(yùn)動功能，同時改善與吞咽相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)性[7]。但吞咽康復(fù)干預(yù)時間較長，且無法取得預(yù)期療效。

中醫(yī)沒有對應(yīng)的腦卒中后吞咽障礙的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于喉痹、舌蹇等范疇，腦、心、脾為病位，主要病因病機(jī)為痰濁瘀血互結(jié)，髓海受擾，擾亂元神，風(fēng)火痰瘀致咽關(guān)閉阻神損，氣機(jī)不暢、經(jīng)絡(luò)不通，引起吞咽障礙[8]?；凇敖?jīng)絡(luò)所過、主治所及”原理，選擇左右液旁穴、左右支脈穴、風(fēng)池、舌三針等穴位實施針刺，起到疏通經(jīng)絡(luò)、化痰行氣、利咽通竅等作用，治療腦卒中后吞咽障礙取得明顯成效[9]。本次研究結(jié)果：與對照組相比，觀察組SSA、WST評分明顯低，同時，吞咽5mL水時頦下肌群、舌骨下肌群的AEMG、持續(xù)時間更低(P<0.05)。提示，開展針灸和吞咽康復(fù)訓(xùn)練，可使患者吞咽功能得到有效恢復(fù)。分析如下，針灸治療主要是依據(jù)生物全息論、神經(jīng)生理學(xué)、現(xiàn)代解剖學(xué)，結(jié)合大腦皮層功能定位進(jìn)行針刺治療，延髓為吞咽中樞，頂顳前斜線下2/5及顳前線為吞咽功能器官的大腦皮層功能投影區(qū)，通過對上述區(qū)域針刺干預(yù)，能夠有效改善肌肉運(yùn)動及感覺遲鈍，并促進(jìn)神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，起到吞咽反射通路重塑的作用，進(jìn)而有效提高患者吞咽功能[10-11]。

研究發(fā)現(xiàn)：治療后，觀察組Vp、Vm、RI值均優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示，針灸聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練有利于改善大腦血流動力學(xué)。原因是，實施吞咽康復(fù)訓(xùn)練，通過主動控制吞咽有關(guān)肌群，對大腦組織形成反射性刺激，進(jìn)而緩解腦組織缺血缺氧，保護(hù)殘余腦細(xì)胞功能，進(jìn)一步修復(fù)殘余神經(jīng)反饋通路，改善吞咽功能。實施針刺治療所選擇穴位受到迷走及吞咽神經(jīng)支配，通過針刺能夠?qū)⑸嗉〖爸車\(yùn)動神經(jīng)激活，增強(qiáng)組織血液循環(huán)，改善血氧供應(yīng)，促進(jìn)舌咽反射弧的生理功能恢復(fù)，進(jìn)而提高吞咽水平。神經(jīng)功能缺損是引發(fā)卒中后患者吞咽障礙的病理因素[12]。舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)的運(yùn)動核由雙側(cè)皮質(zhì)腦干束支配，腦卒中患者大腦嚴(yán)重缺血缺氧及雙側(cè)半球血管病變，損傷皮質(zhì)或皮質(zhì)延髓束，引發(fā)吞咽困難。BDNF細(xì)胞因子具有神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)生長再生的作用，可以在缺氧缺血狀態(tài)下保護(hù)神經(jīng)元，使神經(jīng)細(xì)胞增殖并促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[13-14]。本次研究結(jié)果：經(jīng)治療后，觀察組患者BDNF水平高于對照組(P<0.05)?？梢?，實施針刺聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，可有效調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)因子水平，加快患者康復(fù)進(jìn)程。原因是，針灸治療能夠調(diào)節(jié)血清BDNF表達(dá)，發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)元及促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的作用，對吞咽功能恢復(fù)具有積極作用[15-17]。

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙實施針灸聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，療效確切，對吞咽功能恢復(fù)發(fā)揮顯著作用，具有廣泛推廣價值。