楊木強(qiáng) 麻黎斯 張洪軍 葛軍甫 司建洛

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科(河南 洛陽 471003)

圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙( perioperative neurocognitive disorders，PND)是老年患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，對患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量影響極大，給社會(huì)及家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)已成為重要的公共衛(wèi)生問題。對PND的早期預(yù)測和及時(shí)診斷一直是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。已有研究顯示血小板參數(shù)：平均血小板體積(MPV)和血小板分布寬度(PDW)的變化與阿爾茨海默病及輕度認(rèn)知障礙密切相關(guān)[1]。但血小板參數(shù)的變化與老年患者外科手術(shù)后出現(xiàn)的PND是否相關(guān)，國內(nèi)外還鮮有報(bào)道。經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)( transurethral resection of the prostate，TURP)是泌尿外科常見的手術(shù)，該手術(shù)多見于65歲以上的老年患者。本研究通過研究該類患者術(shù)前血小板參數(shù)與PND的相關(guān)性，旨在為PND的預(yù)測及診斷尋找更為便捷經(jīng)濟(jì)的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：2022-03-B129)，采用病例對照研究方案，通過檢索電子病歷系統(tǒng)，篩選2017年1月至2022年9月在我院泌尿外科行TURP手術(shù)，年齡≥65歲，手術(shù)后明確診斷為PND的患者為病例組。按照1:2配對，根據(jù)所在病區(qū)、入院時(shí)間±1月、年齡±5歲等信息隨機(jī)選取行TURP手術(shù)但未發(fā)生PND的老年患者為對照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者病歷基本資料，術(shù)前檢查資料齊全，既往無嚴(yán)重心肺疾病及肝腎功能障礙病史；無慢性疼痛及長期服用鎮(zhèn)痛藥物史；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；心功能正?；騈HYA心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；4.BMI為18.5～29.9kg/m2［BMI=體重(kg)/身高(m2)］；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或者治愈后遺留有后遺癥者(如腦卒中及其后遺癥、阿爾茨海默病、癲癇等)；合并精神心理疾病或者近3個(gè)月有使用精神類藥品史者。確定/懷疑有濫用或長期應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥者。有嚴(yán)重聽覺或視覺障礙及語言上無法交流者。近一個(gè)月內(nèi)接受過抗凝或促凝治療者。既往有血液系統(tǒng)疾病或血小板數(shù)量/功能異常者；PND診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照第5版美國精神疾病協(xié)會(huì)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊[Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders( DSM-5) ](2013)，并由精神心理醫(yī)師或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診明確診斷。

1.2 觀察指標(biāo)(1)一般資料：年齡、ASA分級、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后是否使用鎮(zhèn)痛泵；(2)術(shù)前血小板參數(shù)：血小板平均體積(mean platelet volume，MPV)、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用IBM SPSS Statistics 20對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：(1)所有計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)性資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)［M(P25，P75)］表示，組間比較采用非參數(shù) Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比(%)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法；(2)MPV和PDW以及其它指標(biāo)之間的相關(guān)性采用Pearson或Spearman相關(guān)性；(3)將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的資料進(jìn)行二元logistics回歸分析；(4)將二元logistics回歸分析結(jié)果進(jìn)行受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評估其預(yù)測價(jià)值。獲得曲線下面積(area under the curve，AUC)、界值(cut－off point)、靈敏度以及特異度。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析單因素分析結(jié)果顯示：術(shù)中出血量、術(shù)后是否使用鎮(zhèn)痛泵、術(shù)前血小板平均體積(MPV)、術(shù)前血小板分布寬度(PDW)與PND的發(fā)生相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線特征比較

2.2 MPV和PDW以及其它指標(biāo)相關(guān)性分析相關(guān)分析結(jié)果顯示：MPV、PDW和年齡、BMI指數(shù)、ASA分級、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、出血量、鎮(zhèn)痛泵使用情況均無相關(guān)性(P>0.05)；MPV和PDW呈正相關(guān)(P<0.05)，見表2。

表2 MPV和PDW以及其它指標(biāo)相關(guān)性分析

2.3 二元logistics回歸分析將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)再進(jìn)行二元logistics回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果顯示：術(shù)前血小板平均體積(MPV)和術(shù)前血小板分布寬度(PDW)是老年TURP患者PND的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 二元logistics回歸分析

2.4 術(shù)前MPV和PDW對PND的預(yù)測價(jià)值繪制ROC曲線評估MPV和PDW對圍術(shù)期PND的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果顯示：MPV預(yù)測圍術(shù)期PND的靈敏度為86.1%，特異度為59.7%。PDW預(yù)測圍術(shù)期PND的靈敏度為91.7%，特異度為61.1%。二者均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表4和圖1。

圖1 MPV、PDW的ROC曲線

表4 術(shù)前MPV和PDW對PND的預(yù)測價(jià)值

3 討 論

圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙(PND)是老年患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，特別是在以老年患者為主的TURP手術(shù)后更是常見。給該類患者及家庭造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和人力負(fù)擔(dān)。PND的發(fā)病機(jī)制及早期診斷一直是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。PND的發(fā)病機(jī)制尚不明確，同時(shí)也缺乏有效的診斷測試方法，這導(dǎo)致PND的臨床研究長期陷入困境。手術(shù)前后準(zhǔn)確評估神經(jīng)認(rèn)知功能和識(shí)別危險(xiǎn)因素對于明確PND的診斷，尋找與麻醉和手術(shù)相關(guān)的任何因果關(guān)系都是非常重要的。但迄今為止，還沒有單獨(dú)的方法能對PND做出準(zhǔn)確的預(yù)測和診斷。

已有對PND預(yù)測及診斷的研究主要集中在神經(jīng)心理學(xué)測試量表和生物學(xué)標(biāo)記物兩個(gè)方面。現(xiàn)有的神經(jīng)心理學(xué)測試量表由于受到患者文化背景、受教育程度以及患者病情輕重等因素的影響，其敏感性和特異性還有待提高。生物學(xué)標(biāo)記物如：血小板Aβ蛋白，β－分泌酶、α－分泌酶、APP比值等，由于其檢測的復(fù)雜性，多用于實(shí)驗(yàn)研究[2-4]。有研究顯示血小板參數(shù)如：血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)等與阿爾茨海默病和認(rèn)知功能障礙有相關(guān)性[5-6]。

MPV是血小板活化的重要標(biāo)志，體積較大的血小板比正常血小板均具有更多的活性酶和代謝率，這對于血小板的聚集，血栓素A2的合成都起著重要的作用。劉艷等[7]研究顯示MPV與腦白質(zhì)疏松癥患者認(rèn)知功能的下降高度相關(guān)。PDW是血小板大小變異性的指標(biāo)，與血小板反應(yīng)性、生存時(shí)間以及功能紊亂有關(guān)。正常情況下，PDW維持在一定范圍內(nèi)，反映了血小板的健康狀態(tài)。PDW的升高或降低與一些疾病相關(guān)。研究表明，高PDW是黑色素瘤、喉癌和胃癌患者的不良預(yù)后因素[8-12]。PDW已被廣泛用于一些疾病的診斷、評估和預(yù)后判斷中。例如，在炎癥性疾病中，PDW的增加可能與疾病的活動(dòng)性、嚴(yán)重程度和預(yù)后有關(guān)[13]。已有研究證實(shí)：PND的發(fā)生與圍術(shù)期炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，炎癥介質(zhì)導(dǎo)致的學(xué)習(xí)和記憶受損的機(jī)制涉及對海馬體的長期增強(qiáng)和神經(jīng)發(fā)生的有害影響，已在各種動(dòng)物模型中得到證實(shí)[14-17]。

本研究結(jié)果顯示：術(shù)前MPV和PDW升高是術(shù)后PND的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，病例組患者術(shù)前MPV和PDW顯著高于對照組。分析認(rèn)為術(shù)前MPV和PDW的增高可能提示患者已經(jīng)有了認(rèn)知障礙的發(fā)病基礎(chǔ)，但并沒有具體的臨床表現(xiàn)，或者目前已有的評估量表并不能很好地甄別這類患者。術(shù)前MPV和PDW增高的患者較正常MPV和PDW的患者來說有著更高的PND發(fā)病率。

針對術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究很多，但針對術(shù)前血小板參數(shù)的研究還鮮有報(bào)道。本研究采用病例對照研究，針對已有術(shù)后確診PND的病例開展危險(xiǎn)因素分析，研究結(jié)果證實(shí)了術(shù)前MPV和PDW是PND的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于是一項(xiàng)回顧性研究，故存在以下不足：病例組為已經(jīng)確診的PND患者，但對照組雖然沒有明確的PND診斷，但不能排除可能存在隱匿性PND病例或者醫(yī)護(hù)人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而沒有請專科會(huì)診的患者。這對試驗(yàn)的結(jié)果可能會(huì)有一定的影響。

綜上所述，術(shù)前MPV和PDW是老年患者TUPR術(shù)后PND的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對該類患者圍術(shù)期PND的術(shù)前早期預(yù)測有較高的指導(dǎo)意義。