鄭麗，李天望，譚韡，劉云

1.湖北省中醫(yī)院脾胃病科，湖北 武漢 430061；

2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060

眾所周知，胰腺癌是一種惡性度很高且預(yù)后很差的消化系統(tǒng)腫瘤，雖然胰腺癌的發(fā)病率仍然很低，但其發(fā)病率卻在持續(xù)增加[1]。與大多數(shù)癌癥的生存率穩(wěn)步提高相比，胰腺癌的5年存活率低于10%，這主要因?yàn)橐认侔┰缙诙酂o癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，多處于不可切除的晚期。胰腺癌在全球癌癥死亡率方面排名第七，其死亡率不斷上升，預(yù)測(cè)估計(jì)它將在2030 年成為美國癌癥死亡的第二大原因[2]。胰腺癌的發(fā)展速度較快，由于胰腺包膜不完整，且胰腺淋巴管及血管豐富，因此胰腺癌的早期轉(zhuǎn)移極為常見，其最常見的轉(zhuǎn)移部位是肝、腹膜、淋巴結(jié)、肺[3]。然而，胰腺癌轉(zhuǎn)移到胃在臨床實(shí)踐中非常罕見，僅有少數(shù)病例報(bào)道。在此，本文報(bào)道了一例胰腺癌轉(zhuǎn)移到胃的病例，其轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為胃竇的黏膜下隆起，以增強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)胰腺癌轉(zhuǎn)移的認(rèn)識(shí)，減少其漏診及誤診的發(fā)生。

1 病例簡(jiǎn)介

患者劉某，女，58 歲，因“間斷腹痛半年”于2020年11 月5 日入院。2000 年患者因升結(jié)腸腫瘤行結(jié)腸癌根治術(shù)。入院查血常規(guī)：血紅蛋白(Hb)97.00 g/L；生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)76.00 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)62.00 U/L，白蛋白39.93 g/L；腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原(CA50) 1 776.71 U/mL，CA724 64.3 U/mL，CA199 20 179.10 U/mL，癌胚抗原(CEA) 17.06 ng/mL。胃鏡(圖1A)：胃竇大彎側(cè)可見一巨大隆起，表面光滑。腸鏡：(1)結(jié)腸術(shù)后改變；(2)痔。為了進(jìn)一步明確胃竇隆起及胰腺體尾占位性質(zhì)，行超聲胃鏡(圖1B、1C)：胰腺體尾處可見一大小約4.5 cm×3.8 cm的不規(guī)則低回聲病灶，內(nèi)部回聲欠均勻，彈性成像顯示病灶以藍(lán)、綠色為主，多普勒顯示病灶內(nèi)可見少許血流信號(hào)，累及脾靜脈；胃竇隆起處可見一大小約5.0 cm×5.5 cm低回聲病灶，內(nèi)部回聲欠均勻，局部漿膜層不完整，彈性成像顯示病灶以藍(lán)色為主，多普勒顯示病灶內(nèi)可見少許血流信號(hào)。在實(shí)時(shí)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下，彩色多普勒避開血管，以COOK-22G內(nèi)鏡超聲專用穿刺針分別于胰腺低回聲病灶及胃竇低回聲病灶穿刺3 針，抽吸組織條送病檢。胃竇隆起處低回聲病灶穿刺病檢僅在液基細(xì)胞學(xué)(圖1D)中發(fā)現(xiàn)了腺癌細(xì)胞，并且病理形態(tài)學(xué)及現(xiàn)有免疫組化不支持原結(jié)腸腺癌轉(zhuǎn)移。而胰腺體尾部穿刺刷片、液基細(xì)胞學(xué)及組織條病檢(圖1E)均可見腺癌細(xì)胞，結(jié)合影像學(xué)資料，符合胰腺導(dǎo)管腺癌。胸部CT：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移？腹部異常改變。全腹部及盆腔CT 平掃+增強(qiáng)提示(見圖1F、1G、1H)：(1)胰腺體尾部占位，累及脾動(dòng)靜脈；肝內(nèi)多發(fā)輕度強(qiáng)化影，轉(zhuǎn)移可能；腹腔、腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)；(2)胃竇部改變，占位不能除外。由于患者拒絕手術(shù)治療，未能取得肺部、肝臟組織學(xué)病理診斷，僅結(jié)合患者病史及目前相關(guān)檢驗(yàn)檢查結(jié)果，該患者診斷考慮為胰腺導(dǎo)管腺癌并胃轉(zhuǎn)移，不除外肺、肝臟轉(zhuǎn)移可能。

圖1 病例影像學(xué)及病理資料Figure 1 Case imaging and pathological data

2 討論

涉及到胃的轉(zhuǎn)移性疾病通常是不常見的，根據(jù)一項(xiàng)大樣本的癌癥死亡患者尸檢研究報(bào)道，胃轉(zhuǎn)移的發(fā)生率僅為1.7%，其中乳腺癌、肺癌、黑色素瘤是最常見的原發(fā)性疾病[4]。胃轉(zhuǎn)移瘤在胃中的表現(xiàn)主要分為兩種主要模式：類似于黏膜下腫瘤或類似于原發(fā)性胃癌[5-6]。在胃轉(zhuǎn)移患者中，轉(zhuǎn)移灶主要累及胃體，其次是胃的其他部位[6-7]。胃轉(zhuǎn)移性腫瘤的癥狀是非特異性的，包括腹痛、惡心、嘔吐和出血，然而大多數(shù)胃轉(zhuǎn)移性腫瘤患者都是無癥狀的[7-11]。

本例患者以腹痛為主癥入院，轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為胃竇的黏膜下隆起。目前，胃轉(zhuǎn)移的潛在機(jī)制尚未明確，可能因每個(gè)原發(fā)腫瘤而異。而胰腺癌繼發(fā)性胃受累可通過不同的途徑發(fā)生，包括是直接浸潤、血行擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移、術(shù)中種植、EUS-FNA腫瘤種植、腔內(nèi)或壁內(nèi)播散[12-13]。其中血源性轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移可能是主要的轉(zhuǎn)移途徑[6-7]。然而區(qū)分腫瘤來源的原發(fā)部位也非常重要，當(dāng)腫瘤存在于胰腺體部或尾部時(shí)，有時(shí)很難區(qū)分直接侵襲和血源性轉(zhuǎn)移[14]。本例中胃內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為巨大隆起，雖然胰腺原發(fā)病灶位于胰腺體尾部，在解剖學(xué)上與胃相鄰，但患者的超聲胃鏡及腹部增強(qiáng)CT均未顯示胰腺腫塊直接侵犯胃竇，因此，本例患者考慮血行轉(zhuǎn)移的可能性較大。

由于胃轉(zhuǎn)移瘤在內(nèi)窺鏡檢查和顯微鏡檢查中類似原發(fā)性胃癌的表現(xiàn)，導(dǎo)致其診斷很困難，而內(nèi)鏡檢查是評(píng)估轉(zhuǎn)移性病變以及評(píng)估治療干預(yù)結(jié)果的重要診斷工具。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)該結(jié)合患者病史積極進(jìn)行內(nèi)鏡檢查和組織學(xué)評(píng)估，以識(shí)別已知原發(fā)性腫瘤和胃腸道相關(guān)癥狀患者的任何轉(zhuǎn)移性胃腸道病變。本例患者雖然既往有結(jié)腸癌手術(shù)史，但病理形態(tài)及免疫組化不支持原結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移，因此，考慮胰腺癌胃轉(zhuǎn)移可能性較大。