王志永，王立，張志飛，陳曉輝

陜西省結核病防治院(陜西省第五人民醫(yī)院)影像中心，陜西 西安 710100

脊柱結核是臨床常見繼發(fā)性脊柱疾病，多因結核桿菌侵入骨或關節(jié)而誘發(fā)，導致結核桿菌損壞脊椎骨，致使患者出現(xiàn)脊椎疼痛、全身乏力等癥狀，若不及時治療可能導致病變脊椎活動受限，重者引發(fā)截癱[1-2]。早期診斷是治療的關鍵，目前脊柱結核診斷的金標準是穿刺活檢，但其屬于有創(chuàng)檢查，有損傷脊髓、脊神經的風險，對檢查者的操作技能水平要求較高[3-4]。因此，亟需一種操作簡單且無創(chuàng)的診斷方法。電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)是檢查脊柱結核的重要影像學手段，可顯示病灶范圍、病灶大小與周圍組織關系及椎間盤破壞程度等。但在臨床實際檢查中，部分患者疼痛位置與病變位置存在偏差，影響CT 檢查的準確性，因此CT 檢查只可作為脊柱結核診斷的輔助手段[5-6]。熱休克蛋白10 (heat shock protein 10，Hsp10)為一種應激蛋白，存在較強的免疫原性，血清Hsp10 的變化被認為與骨質溶解、骨吸收活動密切相關，且與成骨細胞增殖被抑制有顯著關聯(lián)[7]。但目前對于結核病患者血清Hsp10變化特點及其與脊柱結核的關聯(lián)尚未完全明確?；诖?，本研究主要探討血清Hsp10聯(lián)合CT診斷脊柱結核的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019 年4 月至2022年4 月陜西省第五人民醫(yī)院收治的83 例疑為脊柱結核患者的臨床資料，按最終確診分為結核組(n=34)和非結核組(n=49)。納入標準：(1)結核組患者符合脊柱結核診斷標準[8]，并經病理檢查確診；(2)非結核組患者存在腰背部疼痛、低熱、消瘦、盜汗等不適癥狀，但經手術或病理診斷排除結核可能；(3)臨床資料完整；(4)無相關影像學檢查禁忌；(5)入院前尚未行相關治療且均有相關血樣留存，并符合相關檢測標準。排除標準：(1)存在CT 檢查禁忌；(2)合并人免疫缺陷病毒(hepaitis B vinus，HIV)感染患者；(3)相關檢查資料缺失。另選同期40 例體檢健康者作為健康組。結核組中男性19 例，女性15 例；年齡20～65 歲，平均(40.97±6.35)歲。非結核組中男性27例，女性22例；年齡22～67 歲，平均(41.22±6.71)歲。健康組中男性22 例，女性18 例；年齡21～68 歲，平均(41.39±6.49)歲。三組受檢者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理審核批準。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT 檢查 所有患者均采用西門子Definition AS 128層螺旋CT進行CT檢查。參數(shù)設置：管電壓120 kV，管電流200 mA，層厚5 mm，間距5 mm；患者取仰臥位，行常規(guī)脊柱平掃，觀察病變椎體、周邊組織、軟骨組織，掃描結束后采用多平面重組技術(multiplanar recombination technique，MPR)、容積顯示技術(volume rendering，VR)等重建圖像，由3名高年資(臨床工作＞10年)的影像學醫(yī)師分析圖像。

1.2.2 血清Hsp10 檢測 入院當天，所有患者均取肘靜脈血5 mL，靜置45 min后離心分離取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Hsp10水平，試劑盒購自武漢云克隆科技股份有限公司。對照組受試者于體檢當日取肘靜脈血5 mL，同上方法檢測血清Hsp10水平。

1.2.3 穿刺活檢 采用局部浸潤麻醉，根據(jù)X線、CT影像確定穿刺部位及進針角度、深度，經后側椎弓根入路穿刺取病理組織，后進行病理檢查。

1.3 觀察指標 (1)比較結核組、非結核組和健康組受檢者的血清Hsp10 水平；(2)以病理活檢為金標準，比較單一CT 檢查、血清Hsp10 檢測及兩者聯(lián)合對脊柱結核的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗，多組間比較行單因素方差分析，以受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析血清Hsp10 對脊柱結核的診斷價值，以Kappa 檢驗分析Hsp10 聯(lián)合CT 診斷脊柱結核與最終臨床病理學診斷的一致性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組受檢者的血清Hsp10 水平比較 結核組患者的血清Hsp10 水平明顯高于非結核組和健康組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但非結核組與健康組患者的血清Hsp10 水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組受檢者的血清Hsp10水平比較(±s)Table 1 Comparison of serum Hsp10 level among the three groups of subjects(±s)

表1 三組受檢者的血清Hsp10水平比較(±s)Table 1 Comparison of serum Hsp10 level among the three groups of subjects(±s)

注：a與結核組比較，t=9.757，P＜0.05；b與結核組比較，t=10.348，P＜0.05；c與非結核組比較，t=1.626，P＞0.05。Note:aCompared with tuberculosis group, t=9.757, P＜0.05;bCompared with tuberculosis group, t=10.348, P＜0.05;cCompared with non-tuberculosis group,t=1.626,P＞0.05.

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2.2 血清Hsp10 診斷脊柱結核的效能 以血清Hsp10 水平為檢驗變量，以是否為脊柱結核為狀態(tài)變量繪制ROC。經ROC分析結果顯示，Hsp10診斷脊柱結核的曲線下面積(AUC)為0.732，約登指數(shù)(0.502)最大時對應截斷值為115.09 pg/mL，診斷敏感度為70.59%，特異度為79.59%。以截斷值為診斷界限，＞115.09pg/mL 定義為脊柱結核，＜115.09 pg/mL 定義為非脊柱結核，以截斷值為診斷界限，83 例可疑脊柱結核患者中，血清Hsp10 正確檢出脊柱結核24 例，非脊柱結核44例，準確率為81.93%，見圖1。

圖1 血清Hsp10診斷脊柱結核的ROCFigure 1 ROC of serum Hsp10 in the diagnosis of spinal tuberculosis

2.3 CT檢出脊柱結核的診斷效能 83例疑似脊柱結核患者中，CT檢出脊柱結核30例，其中26例診斷正確，診斷脊柱結核的敏感度為76.47%(26/34)，特異性為91.84%(45/49)，準確率為85.54%(71/83)，陽性預測值為86.67%(26/30)，陰性預測值為84.91%(45/53)，Kappa 值為0.696。CT 表現(xiàn)為明顯椎體破壞，存在斑塊樣、蜂窩狀或蟲噬樣低密度影，部分區(qū)域邊緣模糊，區(qū)域內存在點狀、條索狀高密度影，伴有周圍軟組織影增寬，椎間盤呈嵌入狀態(tài)，部分病灶周圍伴有膿腫形成，增強掃描后可見多房樣厚壁強化，見圖2。

圖2 脊柱結核CT圖像Figure 2 CT images of spinal tuberculosi s

2.4 血清Hsp10聯(lián)合CT檢出脊柱結核的診斷效能 83 例可疑脊柱結核患者中，CT 血清Hsp10 聯(lián)合CT共檢出脊柱結核33例，其中31例正確，診斷脊柱結核敏感度為93.94% (31/33)，特異性為96.00% (48/50)，準確率為95.18% (79/83)，陽性預測值為93.94% (31/33)，陰性預測值為96.00%(48/50)，Kappa值為0.899。

3 討論

脊柱結核病變的主要病理特征為溶骨性或混合性骨質破壞，病變常發(fā)生于椎體、椎弓、椎板及棘突部位，可造成患者負重能力下降，引發(fā)脊柱后凸畸形、駝背、骨質塌陷及病理性骨折等，嚴重者可壓迫脊髓導致患者出現(xiàn)癱瘓，導致不良結局，且該病好發(fā)于兒童及青少年[9-10]，因此需重視其臨床診療，以減輕社會負擔。由于脊柱結核發(fā)病初期病灶隱匿，部分患者癥狀不典型，且病理檢查有經驗依賴性，導致該病早期診斷存在難度[11]，因此探尋易操作、準確率高的診斷方法有重要意義。

CT為診斷脊柱結核的重要影像學手段，其通過將X線束與探測器相結合，由探測器接收透過人體器官、組織的X線，利用不同部位對X線的吸收、透過率的區(qū)別顯示成像，具有分辨率高、偽影少的特點，故其能夠清晰顯示椎管病變范圍及程度、脊椎細微骨質改變、脊椎增生及破損情況、鈣化情況等[12-15]。本研究對納入的疑似脊柱結核患者CT 圖像進行分析，發(fā)現(xiàn)其診斷脊柱結核的敏感度、特異度、診斷符合率、Kappa 值均較高，但仍存在部分漏診及誤診，提示CT檢查不能完全滿足脊柱結核的早期診斷要求。部分患者為早期脊柱結核，此時骨質僅存在輕微破壞，病灶周圍軟組織或椎間盤存在炎性病變及腫脹，而CT 對此類病變顯像效果較差，導致診斷準確率較低，需借助其他輔助檢查手段進行鑒別[16-17]。楊虹等[18]的研究也指出，部分早期脊柱結核先侵犯椎間盤，而CT 對早期椎間盤受累的顯示欠佳。

近年來，血液學檢查在脊柱結核早期診斷中的應用越來越多，其中又以結核桿菌的免疫學診斷備受推崇，其具備快速、經濟等優(yōu)勢，且診斷效能值得肯定。本研究結果顯示，結核組血清Hsp10 水平高于非結核組及健康組，提示脊柱結核患者血清Hsp10 水平明顯升高，與張軍等[19]的研究結論存在相似性。究其原因，Hsp10 是一種重要的熱休克蛋白，其能夠通過T 細胞的特異性識別激活免疫應答，還具有較強的溶骨特性，可引起破骨細胞增殖，抑制成骨細胞增殖，最終造成骨質破壞。結核桿菌感染后，機體應激促使Hsp10產生，進而參與炎癥反應、免疫反應，還可通過活動環(huán)及65～70堿基片段參與脊柱結核患者骨質破壞、吸收，而骨質破壞、炎癥反應等又會反過來激活Hsp10高表達。

本研究結果顯示，血清Hsp10 對脊柱結核有一定的診斷效能。因為Hsp10 作為一種應激蛋白，廣泛存在于原核、真核生物中，在應激狀態(tài)可被誘導表達，參與調控細胞周期、凋亡，與機體免疫、炎癥反應、病毒感染等均密切相關，而在脊柱結核的發(fā)生發(fā)展中，Hsp10 的骨破壞作用可能會導致機體進入“炎癥反應-Hsp10 高表達-骨破壞”的惡性循環(huán)，因此可認為Hsp10 高表達與脊柱結核發(fā)病密切相關，可用于脊柱結核的早期診斷。但其他如子宮內膜癌等疾病也會導致血清Hsp10升高[20]，在臨床診斷中，需結合臨床癥狀等進行診斷。本研究中血清Hsp10 聯(lián)合CT 檢查的診斷準確率最高，這可能因為聯(lián)合診斷可彌補單項檢查的缺陷，降低漏診率、誤診率，提高診斷效能。

綜上所述，血清Hsp10聯(lián)合CT檢查在脊柱結核的早期診斷中有較高應用價值，與病理結果的一致性較好。但本研究樣本量有限，存在選擇偏倚，且Hsp10是否是脊柱結核的獨立危險因素有待進一步研究。