賴錦彬，陳美珊，湯小芳，倪惜芝

深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518103

目前，全世界成年慢性腎臟病有較高的患病率，已逐漸成為全球重點(diǎn)關(guān)注的公共健康問題[1]。我國(guó)成年慢性腎臟病患者占比為10.8%～13.2%，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，隨著疾病的持續(xù)發(fā)展，大約有2%的患者最終會(huì)進(jìn)展為終末期腎病。當(dāng)前，維持性血液透析為終末期腎病干預(yù)的常用腎臟替代方式[2]。相關(guān)研究顯示，心血管疾病是血液透析患者主要合并癥之一，也是導(dǎo)致死亡的第一因素，具有發(fā)病率高、發(fā)病早、死亡率高等特征[3]。流行病學(xué)調(diào)查提示，由于心血管合并癥導(dǎo)致維持性血液透析患者死亡的概率是心臟正常者的5～10倍，同時(shí)也是健康人群的30倍[4]。因此，及時(shí)檢查和評(píng)估維持性血液透析患者的心臟功能及結(jié)構(gòu)狀況，并進(jìn)行積極有效干預(yù)，能有效改善其預(yù)后狀況和生活質(zhì)量。超聲心動(dòng)圖是臨床中較為常用的一種無創(chuàng)性心臟影像學(xué)評(píng)估手段，具有方便、無創(chuàng)、檢查時(shí)間短、無輻射、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)[5]?；诖?，本研究旨在探討超聲心動(dòng)圖評(píng)估維持性血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)及功能改變的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年6 月至2022年9 月在深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院診治的64 例維持性血液透析患者的臨床資料(研究組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18 歲；(2)同慢性腎臟病5 期診治標(biāo)準(zhǔn)[6]相符；(3)透析時(shí)間超過3個(gè)月，同維持性血液透析干預(yù)指征相符；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)垂位心、橫位心等體型異常者；(2)重度肥胖；(3)合并大量心包積液；(4)心室率超過120 次/min；(5)合并肺心病、慢性阻塞性肺疾病。另選擇同期在我院體檢的50 例健康者作為對(duì)照組。研究組患者中原發(fā)病為糖尿病腎病17例、腎小球疾病23 例、藥物性腎損傷4 例、高血壓病腎病11 例、狼瘡性腎炎2 例、原因不明7 例。兩組受檢者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)委員批準(zhǔn)。

表1 兩組受檢者的性別和年齡比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of gender and age between the two groups of subjects[n(%),±s]

表1 兩組受檢者的性別和年齡比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of gender and age between the two groups of subjects[n(%),±s]

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1.2 方法 研究組患者依據(jù)病情不同選擇適宜的透析方式，頻率為2次/7 d。所有入選者入組時(shí)及研究組患者干預(yù)6 個(gè)月后透析平穩(wěn)撤機(jī)后2 h 均選擇彩色多普勒超聲診斷儀Philips iE 33 進(jìn)行超聲心動(dòng)圖評(píng)估，探頭頻率介于2.0～5.0 MHz，受檢者保持左側(cè)臥位，收集標(biāo)準(zhǔn)左室四腔心、短軸、長(zhǎng)軸切面圖像，記錄超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，包括左房?jī)?nèi)徑(left atrium diameter，LAD)、左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWd)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVIDd)、室間隔舒張期厚度(interventricular septal thickness at diastole，IVSD)、二尖瓣舒張晚期峰值流速(late peak mitral diastolic flow rate，VA)、二尖瓣舒張?jiān)缙诜逯盗魉?early peak mitral diastolic flow rate，VE)、二尖瓣舒張?jiān)缙谂c舒張晚期峰值流速之比(ratio of early to late mitral valve peak flow rate，E/A)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室重量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)、左室質(zhì)量(left ventricular mass，LVM)，每一指標(biāo)均測(cè)量3次，取平均值。女性LVMI超過120 g/m2、男性LVMI超過125 g/m2就診斷為左室心肌肥厚。按照《中國(guó)成年人超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量指南》[7]中的描述，任一心臟腔室的前后徑超過正常范圍的上限或者是左室后壁于舒張期增厚都被診斷為心臟增大。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較治療前兩組受檢者的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)；(2)比較研究組患者治療前后的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 研究組患者治療前的LAD、LVPWd、LVIDd、IVSD、VA、VE、LVMI、LVM 水平明顯高于對(duì)照組，LVEF 水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組受檢者的E/A 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組受檢者的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of echocardiographic indexes between the two groups(±s)

表2 兩組受檢者的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of echocardiographic indexes between the two groups(±s)

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2.2 研究組患者治療前后的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 研究組患者治療后的LAD、LVPWd、LVIDd、IVSD、VA、VE、E/A、LVEF、LVM水平與治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但研究組患者治療后的LVMI 水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 研究組患者治療前后的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of echocardiographic indexes before and after treatment in the study group(±s)

表3 研究組患者治療前后的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of echocardiographic indexes before and after treatment in the study group(±s)

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2.3 研究組患者治療前后的心臟結(jié)構(gòu)變化 64例慢性腎臟病患者中，54 例左房增大、32 例左室增大、56例左室壁運(yùn)動(dòng)幅度正常、55 例心肌肥厚。治療6個(gè)月后，35例心肌肥厚。典型病例圖片見圖1、圖2。

圖1 治療后左室長(zhǎng)軸和左室乳頭肌水平短軸切面Figure 1Long-axis section of left ventricular and horizontal short-axis section of left ventricular papillary muscle after treatment

圖2 治療后心尖四腔心切面Figure 2 Apical four-chamber view of the heart after treatment

3 討論

慢性腎臟病的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，是對(duì)人類健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響的疾病之一。國(guó)內(nèi)慢性腎臟病的患病率為10%左右，即在成年人中有1.2 億左右的慢性腎臟病患者[8]。維持性血液透析經(jīng)對(duì)流、彌散、超濾原理將血液內(nèi)有害物質(zhì)及多余水分清除，為終末期腎臟病患者的主要干預(yù)手段。慢性腎臟病患者屬于心血管疾病的高危人群，同時(shí)心血管疾病為慢性腎臟病最為常見的一種合并癥及第一位致死因素，與同齡普通人群相比，其發(fā)生率高出3～30倍[9]。因此，于透析期間，對(duì)患者的心臟功能與結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)尤為重要。

臨床中，心臟結(jié)構(gòu)、功能評(píng)估的影像診斷技術(shù)包括磁共振成像、心血管造影、放射性核素、X線平片、心導(dǎo)管及超聲心動(dòng)圖等[10]。磁共振成像是目前公認(rèn)的評(píng)估左心室功能與結(jié)構(gòu)的金標(biāo)準(zhǔn)，然而它檢查耗時(shí)長(zhǎng)、價(jià)格高昂，且有禁忌證，這使其在臨床中的應(yīng)用受到了限制。心血管造影、放射性核素、心導(dǎo)管有一定的侵襲性。X線平片對(duì)比度、分辨率均不理想，在檢查時(shí)會(huì)使解剖結(jié)構(gòu)重疊，不能準(zhǔn)確檢測(cè)出微小病變。目前，評(píng)估心臟功能及結(jié)構(gòu)的影像學(xué)方式主要是超聲心動(dòng)圖，其對(duì)心臟的檢測(cè)具有準(zhǔn)確性、動(dòng)態(tài)性、直觀性，為心臟敏感、漸變、安全的檢查手段[11]。

慢性腎臟病患者的心臟結(jié)構(gòu)及功能的相關(guān)研究表明，舒張功能減退是心臟損害早期的主要表現(xiàn)，由于心肌在出現(xiàn)肥厚前就已經(jīng)開始加速合成肌間質(zhì)膠原，出現(xiàn)間質(zhì)纖維化，造成心室發(fā)生主動(dòng)松弛性降低，進(jìn)而心肌順應(yīng)性減少[12]。相關(guān)研究也表明，慢性腎臟病患者會(huì)出現(xiàn)VE、VA水平提升，伴隨內(nèi)生肌酐清除率的下降，心臟功能會(huì)發(fā)生變化，于舒張?jiān)缙谧笫业闹鲃?dòng)擴(kuò)張力衰退，由舒張末期心房收縮而代償[13]。本研究結(jié)果也顯示，同健康人相比，慢性腎臟病患者的VA、VE 水平明顯較高。本研究還顯示，慢性腎臟病患者的LAD、LVPWd、LVIDd、IVSD明顯高于健康體檢者，這主要是由于尿毒癥患者的心臟損害主要呈現(xiàn)為舒張功能障礙等，同王螢螢等[14]的研究結(jié)果一致。LVMI、LVM水平為評(píng)估左室重構(gòu)的關(guān)鍵指標(biāo)，心臟功能及結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化時(shí)，射血功能降低，前后心室負(fù)荷提升，進(jìn)而使心肌收縮力增加，對(duì)心肌細(xì)胞肥厚進(jìn)行刺激，并擴(kuò)大、重塑心室，進(jìn)而增加心肌質(zhì)量。本次研究顯示慢性腎臟病患者的LVMI、LVM 水平高于健康體檢者，說明慢性腎臟病患者左室心肌肥厚。

慢性腎臟病患者干預(yù)1 年前后相比，僅LVMI 水平明顯降低，說明通過為期1 年的維持行血液透析治療，左室結(jié)構(gòu)好轉(zhuǎn)，然而LAD、LVPWd、LVIDd、IVSD、VA、VE、E/A、LVEF、LVM 水平并無明顯差異，說明左室功能沒有明顯改善，同李園[15]的研究結(jié)果一致。慢性腎臟病患者干預(yù)1年后E/A變化不明顯的原因是長(zhǎng)時(shí)間的充盈不正常導(dǎo)致左房壓力增加，E波流速上升，二尖瓣區(qū)血流頻譜出現(xiàn)假性正常化。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖能夠有效評(píng)估維持性血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)及功能變化，具有較大的臨床價(jià)值。