宋仁謙，周英杰，鄭懷亮，閆飛鴻，柴旭斌，禚漢杰，張浩浩，黃勇

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)脊柱外科，河南 洛陽(yáng) 471000

手術(shù)是脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)的首選治療方式，頸椎前路手術(shù)因其具備入路簡(jiǎn)便、手術(shù)視野暴露良好、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少以及可直接從椎管前方解除壓迫組織等優(yōu)勢(shì)，被臨床廣泛用于CSM 患者的治療中[1-2]。但是頸椎前路的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，術(shù)中易出現(xiàn)食管瘺、喉上神經(jīng)或喉返神經(jīng)損傷等鄰近組織器官的并發(fā)損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難。有研究顯示4%～71%的患者在頸椎前路術(shù)后出現(xiàn)過一過性的吞咽困難[3]。國(guó)外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)頸椎前路術(shù)后1 年有7.7%～15.2%的患者伴有較為顯著的吞咽困難[4]，從而對(duì)術(shù)后的預(yù)后產(chǎn)生影響。既往的研究發(fā)現(xiàn)性別、年齡、手術(shù)位置等均為影響吞咽困難發(fā)生的相關(guān)因素，但是上述因素的影響與患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，僅根據(jù)上述因素對(duì)吞咽困難的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)具有一定的片面性。因此，本研究通過電視透視檢查吞咽試驗(yàn)(VFSS)分析客觀性指標(biāo)，以探討影響CSM 患者前路術(shù)后吞咽困難的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及其危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KY2021-022-01)，前瞻性選取2020 年2 月至2022 年10 月于河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院接受前路手術(shù)的184 例CSM患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合脊髓型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)均符合前路手術(shù)適應(yīng)證；(3)年齡18～80 歲；(4)經(jīng)＞3 個(gè)月的保守治療無效者；(5)臨床資料完善者；(6)均取得患者本人及家屬的書面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前伴有吞咽困難者；(2)術(shù)前伴有各種類型的急慢性感染者；(3)術(shù)前難以準(zhǔn)確回憶吞咽情況者；(4)臨床資料缺失者；(5)伴有較為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥者；(6)既往有頸部手術(shù)史。

1.2 前路術(shù)后吞咽困難定義 術(shù)后1 周仍存在以下癥狀提示吞咽困難：(1)進(jìn)食吞咽無力，嗆咳及吞咽液體、干性或固體食物障礙；(2)存在明顯吞咽不適感，包括哽咽感、異物感或灼燒感等。184例患者進(jìn)行為期2個(gè)月的隨訪，隨訪結(jié)束后失訪9例，最后共計(jì)納入175 例。根據(jù)有無發(fā)生吞咽困難分為發(fā)生組46例，發(fā)生率為26.28%，未發(fā)生組129例，發(fā)生率為73.72%。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 收集兩組患者的一般資料[年齡、性別、民族、病程、吸煙史、飲酒史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、其他)、融合節(jié)段(C3～4、C4～5、C5～6以及C6～7)]和手術(shù)一般情況{手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)方式[頸椎前路椎間盤切除術(shù)(ACDF)、頸椎前路椎體切除融合術(shù)(ACCF)、混合手術(shù)(ACDF+ACCF)]}。

1.3.2 吞咽動(dòng)力學(xué)檢查 于手術(shù)前1 d采用VFSS檢測(cè)兩組患者的吞咽功能。囑患者側(cè)臥位，檢測(cè)上食管括約肌最大開口(UES)，統(tǒng)計(jì)咽傳輸時(shí)間(PTT)。其中UES 開口為在食物團(tuán)通過期間C3和C6之間食管最松弛時(shí)前后方向上的最短距離，PTT為從食物團(tuán)的尖端到達(dá)下頜邊緣和舌根的交叉點(diǎn)到食物團(tuán)的末端到達(dá)食管入口的時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的一般資料、基礎(chǔ)疾病及融合節(jié)段(C3～4)；(2)比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)方式；(3)比較兩組患者的UES和PTT；(4)分析影響吞咽困難發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic分析影響脊髓型頸椎病患者吞咽困難發(fā)生的相關(guān)因素。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 發(fā)生組患者融合節(jié)段為C3～4者占56.53%，明顯高于未發(fā)生組的36.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而其他一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups [±s, n(%)]

表1 兩組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups [±s, n(%)]

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2.2 兩組患者的手術(shù)情況及吞咽動(dòng)力學(xué)比較 發(fā)生組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于未發(fā)生組、術(shù)中出血量多于未發(fā)生組，上食管括約肌最大開口(UES)大于未發(fā)生組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)情況及吞咽動(dòng)力學(xué)比較[±s，例(%)]Table 2 Comparison of surgical situation and swallowing dynamics between the two groups[±s,n(%)]

表2 兩組患者的手術(shù)情況及吞咽動(dòng)力學(xué)比較[±s，例(%)]Table 2 Comparison of surgical situation and swallowing dynamics between the two groups[±s,n(%)]

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2.3 影響吞咽困難發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素 以發(fā)生吞咽困難為因變量(發(fā)生=0，未發(fā)生=1)，將上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，變量篩選采用逐步法(α入=0.05，α出=0.1)。經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少是吞咽困難發(fā)生的保護(hù)因素(P＜0.05)，融合節(jié)段為C3～4、UES 小是吞咽困難發(fā)生危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表3和表4。

表4 影響術(shù)后患者發(fā)生吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on risk factors of dysphagia in patients after operation

3 討論

CSM是較為常見的頸椎病類型，據(jù)統(tǒng)計(jì)該疾病的發(fā)病率占頸椎病發(fā)病率的12%～30%[6]。由于其以頸椎和椎間盤退變?yōu)橹饕±砘A(chǔ)，最終壓迫脊髓或脊髓滋養(yǎng)血管，導(dǎo)致四肢感覺、運(yùn)動(dòng)、以及大小便功能障礙等[7]。頸椎前路手術(shù)是臨床治療該疾病的首選方式，但是頸椎前路術(shù)后吞咽困難的發(fā)生也不容忽視[8]。目前學(xué)術(shù)界對(duì)前路手術(shù)后吞咽困難的發(fā)生機(jī)制尚不完全統(tǒng)一。吞咽過程由口咽、食管上擴(kuò)約肌、食管本身和食管下括約肌4 個(gè)階段組成，故有學(xué)者認(rèn)為在前路手術(shù)中如果手術(shù)對(duì)吞咽過程的任一一個(gè)階段產(chǎn)生影響，均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難[9]。然而McCarty等[10]認(rèn)為食管本身和食管下括約肌的損傷是導(dǎo)致吞咽困難發(fā)生的根本原因。另外亦有研究表明術(shù)中如果操作不當(dāng)或者牽拉過度損傷迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)也會(huì)引起吞咽困難[11]。本研究中前路術(shù)后吞咽困難發(fā)生率為26.28%，發(fā)生率同Elsamadicy 等[12]的27.68%以及Zhai 等[13]的31.25%相當(dāng)。既往對(duì)接受頸椎前路手術(shù)的104 例患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，相比較于手術(shù)時(shí)間較短的患者，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)尤其是超過200 min的患者，術(shù)后83.90%的患者均出現(xiàn)吞咽困難[12]。Kalb等[14]的研也發(fā)現(xiàn)發(fā)生吞咽困難的患者手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于未發(fā)生的患者。Riley 等[15]的研究表明吞咽困難發(fā)生率同手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)。Shi 等[16]對(duì)112 例接受前路手術(shù)治療的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)軟組織受損程度大于5 mm是吞咽困難發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中未發(fā)生組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均高于發(fā)生組，且多因素Logistic分析顯示手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量均為術(shù)后吞咽困難發(fā)生的影響因素。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中對(duì)軟組織的牽拉時(shí)間也隨之延長(zhǎng)，加重軟組織水腫程度。另外手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中出血量也隨之增加，且出血量的增加使手術(shù)變得更為復(fù)雜，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，形成一個(gè)惡性循環(huán)，繼而導(dǎo)致吞咽困難的發(fā)生。

頸椎不同節(jié)段的解剖特點(diǎn)對(duì)吞咽困難的發(fā)生率起決定作用。任英等[17]的研究結(jié)果表明手術(shù)節(jié)段位于C3～4患者吞咽困難發(fā)生率為50.00%。本研究中發(fā)生組患者融合節(jié)段為C3～4者占56.53%，明顯高于未發(fā)生組的36.43%，且示融合部位位于C3～4節(jié)段是術(shù)后發(fā)生吞咽困難的危險(xiǎn)因素。C3～4節(jié)段位置相對(duì)較高，相比較于C5～6或C6～7，C3～4節(jié)段術(shù)野暴露較為困難，因此術(shù)中為了獲得更好的手術(shù)視野，可能需行過度的剝離，從而引起咽后壁組織激惹和過度創(chuàng)傷；此外C3～4節(jié)段水平多處于下頜骨下方，若術(shù)中牽拉顯露的力度較大，可能對(duì)氣道和后壁組織造成不同程度的創(chuàng)傷，增加術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率[18]。此結(jié)論提示對(duì)以融合部位位于C3～4節(jié)段的患者術(shù)前應(yīng)積極的進(jìn)行氣管牽拉訓(xùn)練，術(shù)后密切觀察患者中吞咽功能，從而防止吞咽困難的發(fā)生。

VFSS 通過觀察吞咽反應(yīng)的延遲或缺乏，咽收縮的減弱等來研究吞咽的口、咽階段的病理生理狀況，測(cè)量食團(tuán)通過時(shí)間，吞咽反射的延遲時(shí)間等相關(guān)參數(shù)反應(yīng)機(jī)體的吞咽情況[19]。在VFSS 檢測(cè)過程中，吞咽困難患者存在不同程度的吞咽延遲、USE 打開不全、聲門關(guān)閉不全等表現(xiàn)[20]。相比較于其他消化道結(jié)構(gòu)，USE的結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為USE主要由環(huán)咽肌構(gòu)成。但在相關(guān)研究[21]發(fā)現(xiàn)約1/3 的尸解標(biāo)本中環(huán)咽肌與食管上端的環(huán)行肌層相融合，因此他們認(rèn)為環(huán)咽肌和食管上端環(huán)層肌分別作為外層結(jié)構(gòu)和內(nèi)襯共同組成USE。吞咽動(dòng)作發(fā)生后USE吞咽時(shí)立即開放，保證適量的食團(tuán)迅速通過咽部進(jìn)入食管。但是當(dāng)吞咽功能受損時(shí)，USE 不能完全松弛，因此在產(chǎn)生吞咽動(dòng)作后食團(tuán)無法通過，從而患者出現(xiàn)不同程度的吞咽困難。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生吞咽困難患者USE 顯著低于未發(fā)生組，此結(jié)果同Yoshizawa等[22]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，脊髓型頸椎病患者前路術(shù)后吞咽困難發(fā)生率為26.28%，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、UES、融合節(jié)段均為導(dǎo)致吞咽困難發(fā)生的相關(guān)因素。