何克強(qiáng)，馬藝語，趙英亮

延安大學(xué)咸陽醫(yī)院心血管內(nèi)科五病區(qū)，陜西 咸陽 712000

急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)是急性心肌梗死中的常見類型，主要是由于冠狀動脈發(fā)生阻塞、供血不足所致的一種心肌缺血性壞死疾病，近年來在我國的發(fā)生率也呈逐年遞增趨勢，對患者預(yù)后影響較大[1]。在有效時(shí)間窗內(nèi)接受經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療是STEMI 的重要治療手段，有助于重建血運(yùn)、開通梗死血管，積極改善預(yù)后[2]。然而有40%～65%的STEMI患者伴有多支病變情況，此類患者斑塊不穩(wěn)定性、心肌灌注情況及心肌收縮力均較差，選擇一種有效的血運(yùn)開通策略顯得十分重要[3]。臨床上對于STEMI 合并多支病變患者的具體血運(yùn)重建主要包括僅處理罪犯病變(CO)、立即多支再血管化(I-MVR)、分期多支再血管化(S-MVR)，但何種方式的療效更好仍存在著較大爭議[4]。因此，本研究主要分析CO、I-MVR、S-MVR 三種血運(yùn)重建方式在STEMI合并多支病變患者PCI術(shù)中的應(yīng)用效果，旨在為臨床選擇合理的血運(yùn)重建策略提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年6 月至2022年6月延安大學(xué)咸陽醫(yī)院收治的100例STEMI合并多支病變患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)心電圖、冠狀動脈造影等檢查確診為STEMI[5]；(2)患者合并多支病變，經(jīng)檢查顯示前降支、回旋支、右冠狀動脈和其粗大分支等直徑≥2.5 mm 的主要冠狀動脈中，其中2 支或者以上的血管狹窄程度≥70%；(3)具有PCI適應(yīng)證，均順利完成PCI 且成功開通病變血管；(4)臨床資料完整，配合完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其余心臟疾病，例如心臟瓣膜病、先天性心臟病、惡性心律失常等；(2)既往已接受過PCI、冠狀動脈搭橋手術(shù)等；(3)機(jī)體免疫系統(tǒng)功能、凝血功能異常；(4)同時(shí)伴有對研究結(jié)局有影響的重大疾病，如器官功能衰竭、惡性腫瘤等。按照治療方式的不同將患者分為三組，其中僅處理罪犯病變(CO)組34 例、立即多支再血管化(I-MVR)組33 例、分期多支再血管化(S-MVR)組33 例。三組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者和家屬均知情并簽署知情同意書。

表1 三組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information among the three groups[±s,n(%)]

表1 三組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information among the three groups[±s,n(%)]

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1.2 治療方法 所有手術(shù)均由同一組豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。CO 組患者PCI 術(shù)中僅開通梗死相關(guān)血管，不干預(yù)非梗死相關(guān)血管。I-MVR 組患者PCI 術(shù)中開通梗死相關(guān)血管后，再同時(shí)開通至少1 支非梗死相關(guān)血管，后續(xù)不再擇期實(shí)施介入手術(shù)。S-MVR組患者PCI 術(shù)中開通梗死相關(guān)血管后，再擇期對剩余病變血管實(shí)施介入手術(shù)，擇期手術(shù)時(shí)間為首次PCI術(shù)后1 d或者1個(gè)月后，方法如下：由豐富經(jīng)驗(yàn)的心血管介入醫(yī)生根據(jù)不同患者臨床癥狀、心電圖、超聲心動圖、心肌核素灌注掃描檢查結(jié)果等，再結(jié)合冠狀動脈病變的解剖學(xué)特點(diǎn)，對缺血部位一致的病變血管進(jìn)行PCI干預(yù)。所有患者術(shù)后均嚴(yán)格遵循《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[5]中藥物治療標(biāo)準(zhǔn)，包括抗血小板聚集、他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、β受體阻滯劑等。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：比較三組患者病變血管支數(shù)、病變狹窄程度、分叉病變情況、術(shù)中支架植入數(shù)量及支架長度、造影劑用量及住院時(shí)間。(2)心功能：采用彩色多普勒超聲診斷儀5500 型(荷蘭飛利浦公司)檢查并記錄三組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的變化。(3)預(yù)后情況：比較三組患者術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)頑固性心絞痛、再次心肌梗死、再次血運(yùn)重建、心源性死亡等不良心血管事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，多組比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的手術(shù)情況比較 三組患者的病變血管支數(shù)、病變狹窄程度、分叉病變情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；I-MVR、S-MVR組患者的支架植入數(shù)量、支架長度均多(長)于CO組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但I(xiàn)-MVR、S-MVR組患者的支架植入數(shù)量、支架長度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；S-MVR組患者的造影劑用量、住院時(shí)間明顯多于(長)于I-MVR組、CO組，且I-MVR組造影劑用量明顯多于CO組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但CO組、I-MVR組患者的住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者的手術(shù)情況比較(±s)Table 2 Comparison of surgical conditions among the three groups(±s)

表2 三組患者的手術(shù)情況比較(±s)Table 2 Comparison of surgical conditions among the three groups(±s)

注：與CO組比較，aP＜0.05；與I-MVR組比較，bP＜0.05。Note:Compared with that in the CO group,aP＜0.05;Compared with that in the I-MVR group,bP＜0.05.

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2.2 三組患者手術(shù)前后的LVEF 比較 術(shù)前，三組患者的LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3個(gè)月，三組患者的LVEF明顯高于術(shù)前，且I-MVR組、S-MVR 組患者的LVEF 明顯高于CO 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而I-MVR、S-MVR 組患者術(shù)后3 個(gè)月的LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 三組患者手術(shù)前后的LVEF比較(±s，%)Table 3 Comparison of LVEF before and after surgery among the three groups(±s,%)

表3 三組患者手術(shù)前后的LVEF比較(±s，%)Table 3 Comparison of LVEF before and after surgery among the three groups(±s,%)

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與CO組比較，bP＜0.05。Note: Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05;Compared with that in the CO group,bP＜0.05.

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2.3 三組患者的不良心血管事件發(fā)生率比較 I-MVR組、S-MVR組患者的不良心血管事件發(fā)生率明顯低于CO 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而I-MVR組、S-MVR組患者的不良心血管事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.511，P=0.014＞0.05)，見表4。

表4 三組患者的不良心血管事件發(fā)生率比較(例)Table 4 Comparison of the incidence of adverse cardiovascular events among the three groups(n)

3 討論

STEMI 是臨床上一種致殘率、致死率較高的疾病，具有病情危急、預(yù)后差等特點(diǎn)，在合并多支病變的部分STEMI 患者中，臨床癥狀表現(xiàn)、心功能方面均更差，且能增加STEMI 患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。因此，為患者尋找一種有效的治療方案顯得十分重要。

既往臨床上由于對多支病變認(rèn)知的不足，對于是否開通非罪犯血管多采取保守的態(tài)度，主要是在患者接受急診PCI后，后續(xù)存在缺血證據(jù)時(shí)，再開通非罪犯血管。然而隨著研究的不斷進(jìn)步，較多研究發(fā)現(xiàn)，在STEMI合并多支病變患者中，對非梗死相關(guān)血管實(shí)施完全血運(yùn)重建干預(yù)，在減少主要終點(diǎn)事件中有明顯優(yōu)勢，并建議在患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，可考慮對STEMI 合并多支病變患者實(shí)施非梗死相關(guān)血管的介入治療[8-9]。

然而關(guān)于完全血運(yùn)重建的具體治療時(shí)機(jī)上，臨床中仍未達(dá)成共識。目前對于梗死相關(guān)血管的血運(yùn)重建時(shí)機(jī)主要包括I-MVR、S-MVR。Diletti 等[10]研究顯示，立即完全血運(yùn)重建的效果并不劣于分期完全血運(yùn)重建，同時(shí)立即完全血運(yùn)重建能更迅速地消除梗死面積，預(yù)防心肌缺血再次發(fā)生，改善患者左室功能用。仇俊玲等[11]報(bào)道中顯示，I-MVR能減少心肌梗死多支血管病變患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用，同時(shí)隨訪1 年顯示，接受I-MVR 治療的患者心功能恢復(fù)更理想，主要不良心血管事件發(fā)生率較低。但在Hu 等[12]薈萃分析中顯示，I-MVR 的30 d、6 個(gè)月死亡率更高，且長期的不良心血管事件發(fā)生率呈上升趨勢，但與S-MVR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該研究認(rèn)為S-MVR 可能是STEMI 合并多支血管病變患者的最佳血運(yùn)重建策略。另也有報(bào)道通過對比CO、I-MVR、S-MVR三組血運(yùn)重建策略，結(jié)果顯示，S-MVR能降低高危STEMI合并多支血管患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，但在中低風(fēng)險(xiǎn)患者中作用不明顯[13]。通過以上研究中也發(fā)現(xiàn)，I-MVR、S-MVR的總體療效結(jié)局不完全相同，存在一定矛盾結(jié)論。

本研究結(jié)果顯示，由于I-MVR、S-MVR 增加了完全血運(yùn)重建策略，因此在支架植入數(shù)量、支架長度及造影劑用量方面明顯高于CO組。但與S-MVR相比，I-MVR 的造影劑用量更少、住院時(shí)間更短，主要原因是由于，I-MVR在PCI同期干預(yù)非梗死相關(guān)血管，可避免患者進(jìn)行二次重復(fù)穿刺及住院，且S-MVR中分期手術(shù)會增加更多的輻射暴露及造影劑用量。胡閩鑫等[14]報(bào)道中也顯示，S-MVR 由于造影劑用量的增加，還會增加急性腎損傷、容量負(fù)荷過重等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且隨著干預(yù)時(shí)間的延長，可能會增加冠狀動脈或者支架內(nèi)血栓形成，降低手術(shù)安全性。

本研究對預(yù)后的觀察結(jié)果中顯示，I-MVR、S-MVR組術(shù)后3個(gè)月時(shí)LVEF均明顯高于CO組，同時(shí)不良心血管事件發(fā)生率明顯更低，顯示出無論是立即還是分期對非梗死相關(guān)血管進(jìn)行血運(yùn)重建治療，均能更好地改善患者心功能及短期預(yù)后。主要原因是由于，側(cè)支循環(huán)血流可能會增加梗死面積，而通過對非梗死相關(guān)血管進(jìn)行開通，可解除冠狀動脈狹窄程度，預(yù)防再次心肌缺血，有助于促進(jìn)患者心功能恢復(fù)。但本研究也顯示，I-MVR、S-MVR兩種方式在心功能及不良心血管事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)報(bào)道也顯示，在術(shù)后3個(gè)月時(shí)，S-MVR的不良心血管事件發(fā)生率較低，但在術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩種血運(yùn)重建方式的不良心血管事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。本研究I-MVR、S-MVR兩種方式在近期的療效方面未體現(xiàn)出明顯差異，考慮是由于本研究所納入樣本數(shù)量較少，同時(shí)與隨訪時(shí)間較短等因素相關(guān)，且回顧性分析可能存在部分結(jié)果偏倚。因此，針對不同的結(jié)論今后仍有待開展更大樣本量的前瞻性研究持續(xù)探討。

綜上所述，I-MVR、S-MVR 在STEMI 合并多支病變患者PCI 術(shù)后的應(yīng)用效果優(yōu)于CO，同時(shí)I-MVR 能減少造影劑用量、縮短住院時(shí)間。