仝宗剛，楊樂，趙亞洲

寶雞高新醫(yī)院腎病內(nèi)科，陜西 寶雞 721001

成人原發(fā)性腎病綜合征以特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)為主，一般可由藥物刺激導(dǎo)致，也可能由病原微生物感染引起，導(dǎo)致自身免疫功能紊亂[1]。IMN 好發(fā)于中老年男性群體，患者臨床表現(xiàn)為排尿異常，如血尿、蛋白尿、水腫等，部分患者還可能伴有低蛋白血癥、靜脈血栓、感染的癥狀。如果患者患有IMN 后出現(xiàn)以上癥狀不及時治療，會影響正常的腎功能，嚴(yán)重時還可能會導(dǎo)致腎功能衰竭，對身體健康產(chǎn)生危害[2]?，F(xiàn)臨床上多采用激素與免疫抑制劑聯(lián)合使用的方式治療IMN 患者。然而長期使用激素藥物會引發(fā)高血壓、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥；免疫抑制劑會損害肝臟功能、引發(fā)機(jī)會性感染，且費(fèi)用不低，停藥后病情易復(fù)發(fā)[3]。中醫(yī)認(rèn)為IMN 由脾腎氣虛、濕熱淤積引起[4]。既往臨床上采用中西結(jié)合方式治療IMN患者的相關(guān)研究較少。為此，本文將探討活瘀祛濁益氣方聯(lián)合潑尼松+他克莫司對特發(fā)性膜性腎病患者血清抗PLA2R 抗體及氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022 年2～7 月寶雞高新醫(yī)院收治的60 例特發(fā)性膜性腎病患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理活檢診斷為膜性腎病；(2)患者均有腎病綜合征的臨床表現(xiàn)；(3)在本院進(jìn)行治療期間未進(jìn)行其他形式治療；(4)患者或家屬對本研究過程充分了解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他免疫性疾病者；(2)對本研究所用藥物過敏者；(3)患有嚴(yán)重臟器衰竭、心腦血管疾病、惡性腫瘤疾病者；(4)有精神以及心理障礙無法進(jìn)行正常表達(dá)者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組與觀察組，每組30 例。對照組患者中男性16 例，女性14 例；年齡25～70 歲，平均(54.53±7.27)歲；體質(zhì)量56.71～81.63 kg，平均(69.62±8.34)kg；病程3～14 個月，平均(8.64±3.18)個月。觀察組患者中男性17 例，女性13 例；年齡25～73 歲，平均(55.47±7.32)歲；體質(zhì)量56.98～81.27 kg，平均(69.75±8.52)kg；病程3～15 個月，平均(8.71±3.26)個月。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、病程方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)治療，如調(diào)節(jié)血脂、抗凝血等對癥支持常規(guī)治療，同時注意治療期間不能同時服用其他治療藥物，給予低鹽低脂飲食、避免攝入酒精、辛辣、過涼、海鮮等刺激性食物，注意規(guī)律作息。

1.2.1 對照組 該組患者給予潑尼松(藥品名稱：醋酸潑尼松片，生產(chǎn)廠家：吉林菲諾制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H22023003，規(guī)格：5 mg/片)+他克莫司(藥品名稱：他克莫司膠囊，生產(chǎn)廠家：浙江弘盛藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20084522，規(guī)格：1 mg/粒)治療。潑尼松口服劑量一次5～10 mg(1～2片)，每天20～30 mg(4～6 片)；他克莫司起始劑量按體質(zhì)量每日0.03～0.05 mg/kg，分兩次服用，谷值血藥濃度維持在5～9 ng/mL，藥物發(fā)揮作用后逐漸減少用量。連續(xù)治療6個月。

1.2.2 觀察組 該組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合活瘀祛濁益氣方治療。方藥組成：黨參15 g、茯苓12 g、黃芪30 g、丹參9 g、白術(shù)15 g、澤蘭9 g，每天一劑，加水煎煮得到400 mL 藥液，分3 次，每次在餐后30 min服用。連續(xù)治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法 (1)血清抗磷脂酶A2受體(phospholipase A2 receptor，PLA2R)抗體：治療后采用間接免疫熒光法測定，若血清抗PLA2R抗體為陽性，則熒光結(jié)果為陽性反應(yīng)；若血清抗PLA2R抗體為陰性，則熒光結(jié)果無陽性反應(yīng)。(2)生化指標(biāo)：于治療前后收集患者24 h尿液檢測尿蛋白定量(urine protein quantitation，U-Pro)，通過與雙縮脲試劑發(fā)生反應(yīng)測定血清白蛋白(serum albumin，ALB)，采用肌氨酸氧化酶法檢測血肌酐(serum creatinine，SCr)。(3)氧化應(yīng)激指標(biāo)：于治療前后采用硝酸還原酶法測定血清一氧化氮(nitric oxide，NO)，黃嘌呤氧化酶法測定血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)，硫代巴比妥酸法測定血清丙二醛(malondialdehyde，MDA)含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后的血清抗PLA2R抗體陰性情況比較 治療后，觀察組患者的血清抗PLA2R抗體轉(zhuǎn)陰率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.043，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后的血清抗PLA2R抗體陰性情況比較[例(%)]Table 1 Comparison on the negative conversion rate of serum anti-PLA2R antibodies between the two groups of patients after treatment[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后的生化指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的U-Pro、ALB、SCr水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的U-Pro、SCr 水平均降低，且觀察組明顯低于對照組，ALB 水平均升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的生化指標(biāo)情況比較(±s)Table 2 Comparison of biochemical indicators between the two groups of patients before and after treatment(±s)

表2 兩組患者治療前后的生化指標(biāo)情況比較(±s)Table 2 Comparison of biochemical indicators between the two groups of patients before and after treatment(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before treatment in this group,aP＜0.05.

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2.3 兩組患者治療前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的NO、SOD、MDA水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的NO、SOD水平均升高，MDA 水平均降低，且觀察組患者的NO、SOD 水平明顯高于對照組，MDA 含量明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of oxidative stress indicators between the two groups of patients before and after treatment(±s)

表3 兩組患者治療前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of oxidative stress indicators between the two groups of patients before and after treatment(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before treatment in this group,aP＜0.05.

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3 討論

IMN是成人原發(fā)性腎病綜合征的主要原因之一，其發(fā)病機(jī)制不明，好發(fā)于中老年男性，少部分患者可自愈。保守治療可采用激素與免疫抑制劑，但此類治療方案長期使用易使患者出現(xiàn)免疫耐受、高血脂、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。潑尼松是一種糖皮質(zhì)激素，具有抗炎及抗過敏作用，能抑制結(jié)締組織的增生，降低毛細(xì)血管壁和細(xì)胞膜的通透性，減少炎性滲出，并能抑制組胺及其它毒性物質(zhì)的形成與釋放，常用于治療腎病綜合征，功效顯著[5]。他克莫司為一種強(qiáng)力的新型免疫抑制劑，主要通過抑制白介素-2(IL-2)的釋放起到全面抑制T 淋巴細(xì)胞的作用，在IMN 的治療中，可用于緩解臨床癥狀及控制炎癥活動[6]。但這兩種藥物長時間服用，可能引起胃腸道不適、導(dǎo)致肥胖、血壓升高等副作用，也可能引起呼吸道、心臟等不良反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為IMN 屬于腎臟功能失調(diào)、氣血不足、濕熱淤積。中藥制劑活瘀祛濁益氣方具有清熱祛濕、活血化瘀、益氣補(bǔ)血的功效，可有效提高療效[7]。

血清PLA2R是指M型磷脂酶A2受體。近年發(fā)現(xiàn)大部分患者血清中存在針對M 型磷脂酶A2受體的自身抗體，且腎組織中也存在相應(yīng)M 型磷脂酶A2 受體抗原表達(dá)。血清PLA2R 是IMN 的特有抗原，測定患者循環(huán)血液中M型磷脂酶A2受體抗原表達(dá)水平對診斷IMN 有重要意義。同時，血清抗PLA2R 抗體與IMN 患者的治療評估密切相關(guān)[8]。當(dāng)血清抗PLA2R抗體陽性且呈高滴度狀態(tài)時，IMN易發(fā)展成為難治性IMN。本研究中，觀察組患者血清抗PLA2R抗體轉(zhuǎn)陰率高于對照組，表明活瘀祛濁益氣方聯(lián)合潑尼松+他克莫司治療IMN患者，患者預(yù)后良好。本次研究所采用的活瘀祛濁益氣方中黨參味甘、性平，可補(bǔ)血益氣、祛痰除濕；茯苓可寧心安神、健脾祛濕；黃芪是一種補(bǔ)氣藥，具有保肝利尿、固表止汗、生津養(yǎng)血、行滯通痹、托毒排膿、降壓的功效；丹參可祛濕活血、祛瘀止痛；白術(shù)可益氣利水、健脾燥濕；澤蘭是一味活血化瘀藥，具備養(yǎng)血?dú)狻⒗[的功能?；铕鲮顫嵋鏆夥侥苡行p少痰濕淤積對腎功能的損害，補(bǔ)氣養(yǎng)血增加腎血流量，保護(hù)腎臟，從而改善腎功能[9-10]。本研究中，觀察組患者的U-Pro、SCr 水平明顯低于對照組，ALB 水平明顯高于對照組，也證明了以上的結(jié)論。此外，觀察組與對照組比較，NO、SOD水平明顯較高，MDA 含量較低，表明活瘀祛濁益氣方聯(lián)合潑尼松+他克莫司治療可有效抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)。究其原因，黨參具有增強(qiáng)免疫力、改善微循環(huán)的功效；茯苓、黃芪具有抗腫瘤、抗菌、抗應(yīng)激等功效[11]。本研究隨訪時間較短，藥物不良反應(yīng)情況還需相關(guān)研究進(jìn)一步探討。

綜上所述，活瘀祛濁益氣方聯(lián)合潑尼松+他克莫司可有效提升特發(fā)性膜性腎病患者血清抗PLA2R 抗體轉(zhuǎn)陰率，保護(hù)肝腎功能，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)。