汪利娟（南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410004）

冠心病是臨床常見的心血管系統(tǒng)疾病，該疾病的發(fā)生是由于冠狀動(dòng)脈狹窄或堵塞引起的冠狀動(dòng)脈供血不足，從而對(duì)心臟供血產(chǎn)生影響，導(dǎo)致心肌細(xì)胞處于缺血、缺氧狀態(tài)，加快心肌細(xì)胞壞死[1]。近年來(lái)，隨著人們的生活習(xí)慣改變和生活壓力增加，再加上人口老齡化程度加深，使得冠心病的患病人數(shù)不斷增多，對(duì)患者的生活和健康均構(gòu)成嚴(yán)重威脅。冠心病發(fā)作時(shí)，常會(huì)伴隨著心率過(guò)快癥狀，使得其他心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高，增加臨床治療難度。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是治療和診斷冠心病的重要方法，該治療方式能夠使冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或堵塞情況得到有效改善，加快心肌血流灌注恢復(fù)，在冠心病的治療中有確切療效。但是經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在冠心病患者中，采取PCI治療后會(huì)造成血小板凝集，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)患者的術(shù)后心功能恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，并且還會(huì)使缺血性心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著提升[2]。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，在冠心病患者行PCI術(shù)后，采取抗血小板治療，能夠有效預(yù)防缺血性并發(fā)癥，對(duì)患者的心功能恢復(fù)起到促進(jìn)作用。鑒于此，本次研究選取我院收治的冠心病PCI術(shù)后患者作為研究對(duì)象，對(duì)其采用阿司匹林、小劑量替羅非班聯(lián)合方案治療，分析其臨床具體應(yīng)用效果，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院在2022年1月-2023年3月期間收治的92例行PCI術(shù)治療的冠心病患者展開分析，參與研究的患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為46例觀察組和46例對(duì)照組。觀察組中男女患者的比例為25∶21；年齡上限、下限分別為72歲、30歲，平均年齡（52.31±4.25）歲；其中穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛分別為26例、20例；合并癥：高血脂、糖尿病、高血壓分別為12例、17例、17例。對(duì)照組中男女患者的比例為24∶22；年齡上限、下限分別為71歲、31歲，平均年齡（52.20±4.19）歲；其中穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛分別為25例、21例；合并癥：高血脂、糖尿病、高血壓分別為10例、18例、18例。兩組一般資料比較，無(wú)差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參與研究患者均確診為冠心?。虎诰邆銹CI術(shù)適應(yīng)證，在入院后接受PCI治療；③在知曉研究全部?jī)?nèi)容后，患者均自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本次研究所需使用到的藥物存在過(guò)敏反應(yīng)；②存在認(rèn)知障礙、精神疾病，無(wú)法進(jìn)行正常溝通交流；③合并心、腎等重要臟器功能異常；④在進(jìn)組前6個(gè)月內(nèi)存在消化道、顱內(nèi)出血史；⑤在研究中途退出。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，方法如下：在PCI術(shù)前，氯吡格雷、阿司匹林均采取口服給藥，每次用藥劑量分別為75mg、300mg，兩種藥物均每日1次；在PCI術(shù)后予以低分子肝素，采取皮下注射給藥，給藥劑量為5000U，每日2次，維持注射5-7天；結(jié)合患者的具體情況，可以增加硝酸酯類、β-受體阻滯劑等藥物治療，與此同時(shí)，予以氯吡格雷口服治療，每次用藥劑量75mg，每日1次，持續(xù)治療6個(gè)月；阿司匹林給藥劑量為每次300mg，維持劑量治療1個(gè)月，然后對(duì)用藥劑量進(jìn)行適當(dāng)增加， 僅能夠在原有基礎(chǔ)上增加100-150mg，并維持增加后的用藥劑量。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用小劑量替羅非班治療，方法如下：氯吡格雷+阿司匹林的使用方法與對(duì)照組保持一致。在PCI術(shù)后，采用冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)行血流觀察，顯示血流速度慢或者并無(wú)血流，則予以小劑量替羅非班治療，采取推注給藥，用藥劑量為5μg/kg，在推注過(guò)程中，需要控制推注速度，在3分鐘內(nèi)推注完成。然后改變給藥方式，以靜脈滴注給藥，給藥速度控制在0.075μg/kg·min，維持48小時(shí)滴注。

兩組在術(shù)后需要采取護(hù)理干預(yù)，冠心病患者通常存在著不同程度的緊張、焦慮等情緒，這是由于患者對(duì)疾病和手術(shù)的了解不夠充分引起的，需要向患者詳細(xì)講解冠心病和PCI的相關(guān)知識(shí)，提高患者的認(rèn)知水平，以此來(lái)減輕負(fù)面情緒，促使患者能夠保持相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)配合治療，有利于PCI手術(shù)的順利推進(jìn)；PCI術(shù)后需要加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防，觀察患者的穿刺部位情況，術(shù)前完善相關(guān)檢查，選擇合適的血管進(jìn)行穿刺，避免造成皮膚損傷；術(shù)后加強(qiáng)患者的病情觀察，密切監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、心率和血壓，術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)，患者需要保持絕對(duì)臥床，將穿刺的肢體抬高，以促進(jìn)靜脈回流，使用彈力繃帶，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行加壓包扎，定期更換敷料，觀察切口部位的皮膚狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，做到盡早處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組的血栓發(fā)生情況和血小板減少癥，記錄兩組在PCI術(shù)后出現(xiàn)急性和亞急性血栓的發(fā)生例數(shù)；血小板減少癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：在術(shù)前進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)測(cè)量，處于正常水平，術(shù)后則明顯下降，與術(shù)前比較，下降幅度超過(guò)1/2。在24小時(shí)內(nèi)，血小板計(jì)數(shù)分別在100×109/L、50×109/L、20×109/L以下代表輕度、重度和極重度。②比較兩組的心功能指標(biāo)，在治療前后采用心臟超聲診斷儀測(cè)量?jī)山M的相關(guān)指標(biāo)，需要由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)影像醫(yī)生進(jìn)行操作和分析，心功能指標(biāo)包括了左心室壁厚度（LVPWT）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。③比較兩組的血清炎癥因子水平，在治療前后采集空腹靜脈血，離心后取出上層清液，分別以比濁分析法、酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組的C反應(yīng)蛋白（CRP）和白介素-6（IL-6）水平。④比較兩組的出血并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：與治療前比較，血紅蛋白水平下降，達(dá)到30g/L，或者伴有皮膚瘀斑等，但是出血量在每日100ml以內(nèi)即為輕度出血；由藥物引起的出血，每日出血量在100ml以上，但是無(wú)需輸血治療為中度出血；血紅蛋白下降在50g/L以上，同時(shí)伴隨著顱內(nèi)出血癥狀，在輸血后方可恢復(fù)即為重度出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)輸入SPSS21.0軟件中進(jìn)行計(jì)算，以（±s）進(jìn)行計(jì)量統(tǒng)計(jì)，以（%）進(jìn)行計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)，分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組的血栓發(fā)生情況和血小板減少癥情況 根據(jù)表1可知，急性、亞急性血栓例數(shù)觀察組為0例、1例，對(duì)照組為3例、4例，觀察組總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），血小板減少癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組的血栓發(fā)生情況和血小板減少癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 比較兩組的心功能指標(biāo) 由表2可知，在治療前兩組的LVPWT、LVEF、LVEDD、LVESD指標(biāo)比較，無(wú)差異（P＞0.05），治療后的上述指標(biāo)中LVPWT與治療前比較，無(wú)差異（P＞0.05），而后三項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較，存在差異，且均優(yōu)于治療前，觀察組治療后除LVPWT外，上述各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組的心功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組的心功能指標(biāo)比較(±s)

注：a表示與同組治療前比較，P＜0.05。

時(shí)間 組別（n=46） LVPWT（mm） LVEF（%） LVEDD（mm） LVESD（mm）治療前觀察組 10.18±1.37 44.98±2.05 50.18±2.37 35.37±1.20對(duì)照組 10.05±1.67 45.03±1.85 50.20±2.29 35.44±1.22 t/P 0.408/0.684 0.123/0.903 0.041/0.967 0.277/0.782治療后觀察組 10.54±1.60 51.09±5.26a 44.05±2.08a 30.45±1.40a對(duì)照組 11.02±1.32 56.20±4.16a 48.03±2.15a 33.74±1.25a t/P 1.570/0.120 5.168/0.000 9.024/0.000 11.889/0.000

2.3 比較兩組的血清炎癥因子水平 由表3可知，觀察組與對(duì)照組治療前CRP和IL-6水平比較，無(wú)差異（P＞0.05），治療后的指標(biāo)水平兩組均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組的血清炎癥因子水平比較(±s)

表3 兩組的血清炎癥因子水平比較(±s)

注：a表示與同組治療前比較，P＜0.05。

時(shí)間 組別（n=46） CRP（mg/L） IL-6（pg/ml）治療前 觀察組 22.25±3.02 14.28±3.20對(duì)照組 22.37±2.74 14.46±2.91 t/P 0.200/0.842 0.282/0.778治療后觀察組 6.25±2.31a 7.68±1.49a對(duì)照組 10.57±2.80a 11.42±2.30a t/P 9.359/0.000 9.256/0.000

2.4 比較兩組的出血并發(fā)癥發(fā)生情況 由表4可知，觀察組的出血并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組比較，無(wú)差異（P＞0.05）。

表4 兩組的出血并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

冠心病屬于心血管系統(tǒng)性疾病，在老年群體中多發(fā)。PCI是診斷和治療冠心病的重要方法，但研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者在PCI術(shù)中需要放置心臟支架，對(duì)機(jī)體而言屬于異物，能夠引起排異反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，增加血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此在術(shù)后需要積極采取抗凝治療，但如果抗凝方式使用不當(dāng)，也會(huì)造成血栓形成[4]。因此，在冠心病PCI術(shù)治療中，預(yù)防血栓形成對(duì)提高療效和預(yù)后改善有著非常深刻的意義。目前，冠心病PCI術(shù)患者主要采取抗血小板凝聚藥物治療，能夠降低術(shù)后血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后仍有少數(shù)患者出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞，增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

阿司匹林和氯吡格雷均是臨床常用的抗血小板藥物。阿司匹林能夠?qū)ρ“寰奂a(chǎn)生良好的抑制作用，能夠有效防止血小板活化，在血栓預(yù)防中發(fā)揮著重要作用，并且這種藥物的毒副作用較小，不會(huì)引起較大的不良反應(yīng)，有著較高的用藥安全性；氯吡格雷能夠?qū)Χ姿嵯佘张c血小板受體結(jié)合產(chǎn)生較強(qiáng)的選擇性抑制作用，使得血小板膜糖蛋白活性減弱，在血栓烷形成中發(fā)揮出較強(qiáng)的抑制作用[5]。但是由于冠心病的發(fā)病急促，急診PCI所用的時(shí)間較短，在將支架置入人體后，抗血小板藥物的藥效并未完全發(fā)揮，對(duì)血栓的抑制作用減弱，使得血栓預(yù)防效果不理想，并且阿司匹林的抵抗性較高，氯吡格雷能夠?qū)χЪ芡繉铀幬锂a(chǎn)生影響，使得藥物的血栓預(yù)防力減弱。冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成與血小板激活有著非常密切的關(guān)聯(lián)性，在其內(nèi)部含有所需類型的血小板激活劑，能夠?qū)PⅡb/Ⅲa受體復(fù)合物構(gòu)象進(jìn)行誘導(dǎo)，使其發(fā)生變化，有利于活化纖維蛋白原將周邊血小板活化的GPⅡb/Ⅲa受體復(fù)合物連接，進(jìn)而誘使血栓形成。替羅非班屬于非肽類血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑，藥物能夠與血小板受體進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，對(duì)血小板和纖維蛋白的結(jié)合產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而有效防止血小板聚集，對(duì)凝血酶的生成進(jìn)行抑制，有助于冠脈血流的改善，大幅度降低了血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且該藥物還能夠加快膠原表面血栓脫落，無(wú)需與其他藥物進(jìn)行聯(lián)合，藥物的半衰期相對(duì)較短，在停止用藥后，4小時(shí)后藥物作用即可消失，故該藥的用藥安全性良好[6]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組在治療后的血栓發(fā)生率更低，觀察組LVEF、LVEDD、LVESD、CRP和IL-6等指標(biāo)改善情況優(yōu)勢(shì)更為明顯，表明阿司匹林與小劑量替羅非班聯(lián)合治療效果顯著，可降低血栓發(fā)生率，減輕炎癥反應(yīng)，并有效改善心功能。

綜上所述，冠心病PCI術(shù)后患者采取阿司匹林、小劑量替羅非班聯(lián)合方案治療有著良好的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。