郭 琛，楊 程，賈靜文

（銀川市口腔醫(yī)院，銀川 750002）

牙列缺損是口腔科常見病、多發(fā)病，并且近年來發(fā)病年齡呈降低趨勢，不僅影響美觀，還對咀嚼、發(fā)音、吞咽等功能造成影響。固定局部義齒是一種臨床常用的牙列缺損修復(fù)方式，通過對患者多年來的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，存在應(yīng)力過大的接觸點、早接觸和干擾等咬合異常是造成修復(fù)體不穩(wěn)定，甚至修復(fù)失敗的原因之一，因此，在試戴時，通過咬合調(diào)整去除異常的接觸點尤為重要。以往臨床常采取咬合紙結(jié)合患者感受的方法，但其傳遞和記錄咬合信息具有局限性[1-2]。近年來，TScan（T-scanning system）Ⅲ作為一種咬合記錄分析儀被廣泛應(yīng)用于患者咬合情況的分析中，可以精確地發(fā)現(xiàn)咬合力異常大的分布點和早接觸點，本研究旨在評價固定局部義齒修復(fù)在T-ScanⅢ指導(dǎo)下進(jìn)行咬合調(diào)整的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2020 年9 月來本院就診的牙列缺損患者88 例，其中男性47 例，女性41 例，年齡25～57 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）口內(nèi)均為單顆后牙缺失3 個月以上，且缺隙兩側(cè)均有基牙者；2）兩側(cè)基牙牙體牙髓組織健康或已行完善的根管治療，牙冠形態(tài)滿足固位形要求，未見明顯傾斜、扭轉(zhuǎn)者；3）牙列覆蓋關(guān)系正常者；4）能夠較好地配合醫(yī)生完成咬合調(diào)整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病、咬合病，無夜磨牙、緊咬牙或偏側(cè)咀嚼等不良習(xí)慣者；2）余留牙有未治療的牙體組織和牙周疾病者；3）有修復(fù)、正畸治療史者[3-4]。所有患者均知情同意，將患者隨機分為兩組，分別為咬合紙法組和T-Scan Ⅲ法組，每組44 例。

1.2 主要材料和設(shè)備

T-Scan Ⅲ咬合分析系統(tǒng)和配套傳感膜片、T-Scan Ⅲ咬合分析系統(tǒng)軟件（美國Tekscan 公司），咬合紙（德國Bausch 公司），硅橡膠印模材料（美國3M 公司），石膏（美國賀利氏公司）。

1.3 操作步驟

所有患者按照全瓷固定局部義齒基牙預(yù)備要求，使用高速手機和金剛砂車針對面、軸面等進(jìn)行預(yù)備，注意使基牙預(yù)備體之間取得共同就位道，基牙肩臺形態(tài)清晰且連續(xù)?；李A(yù)備完成后充分清潔、沖洗預(yù)備體表面，排齦、吹干，進(jìn)行印模制取和灌注石膏模型等，于加工中心完成制作后進(jìn)行臨床試戴。試戴時，檢查固定局部義齒就位情況及邊緣密合度等，并根據(jù)需要調(diào)整鄰接，修復(fù)體完全就位后分別進(jìn)行咬合調(diào)整，調(diào)整前對患者進(jìn)行咬合動作指導(dǎo)，使患者熟練進(jìn)行開閉口運動及前伸、側(cè)方運動。

咬合紙法組將咬合紙置于患者患側(cè)牙列面，根據(jù)咬合紙印記和患者感受修復(fù)體進(jìn)行少量多次地選磨，直至患者未覺明顯咬合不適；T-ScanⅢ法組使患者端坐并放松，根據(jù)頜弓大小選擇適合的手柄支架和薄膜，在T-Scan Ⅲ咬合分析系統(tǒng)數(shù)據(jù)的指導(dǎo)下選磨修復(fù)體上正中咬合、前伸咬合、側(cè)方咬合時修復(fù)體上應(yīng)力過大、早接觸點、干擾點。咬合調(diào)整完成后，對修復(fù)體進(jìn)行拋光、粘接，并去除多余粘接材料，常規(guī)醫(yī)囑并進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

所有患者在行修復(fù)治療后3、12 個月復(fù)診，采用改良的美國公共衛(wèi)生署（United States Public Health Service，USPHS）系統(tǒng)評估兩組固定局部義齒的情況，觀察并記錄咬合紙法組和T-Scan Ⅲ法組在修復(fù)體完整度、邊緣適合性、外形、繼發(fā)齲、牙體完整等方面的情況[5-6]。成功標(biāo)準(zhǔn)為：1）修復(fù)體完整。2）探針和肉眼均不能檢測出間隙。3）修復(fù)體表面外形正確，或外形略有過突，接觸點緊。4）修復(fù)體邊緣無齲壞。5）牙體硬組織無缺損。以上5 項中有1 項不達(dá)標(biāo)者即為失敗[7-8]。3 個月時使用T-Scan Ⅲ測試修復(fù)體咬合接觸類型并記錄，固定修復(fù)體的咬合接觸類型主要包括3 類：Ⅰ類，冠修復(fù)體有咬合接觸并且無咬合高點；Ⅱ類，冠修復(fù)體在咬合過程中出現(xiàn)咬合高點；Ⅲ類，冠修復(fù)體無咬合接觸。其中Ⅱ、Ⅲ類表明冠修復(fù)體的咬合未達(dá)到理想的臨床治療效果[1]。同時進(jìn)行滿意度調(diào)查，以調(diào)查問卷形式分別記錄患者對修復(fù)后咬合感受的滿意度，按A （非常滿意）、B（可以接受）、C（不滿意）3 個等級進(jìn)行評估[9]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，率的比較采用χ2檢驗。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在3 個月時比較咬合紙法組和T-Scan Ⅲ法組修復(fù)效果，兩組均有1～2 顆患牙出現(xiàn)修復(fù)體完整度破壞等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；12 個月時比較兩組修復(fù)效果，均有2～4 顆患牙出現(xiàn)邊緣適合度不良、修復(fù)體折裂、繼發(fā)齲等，總成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。在修復(fù)體咬合接觸類型評價中，T -Scan Ⅲ法組Ⅰ類占93.18%，高于咬合紙法組（P＜0.05），咬合紙法組有28 例（63.64%）存在咬合接觸不良，見表2。兩組患者對修復(fù)治療后咬合感受滿意度比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），咬合紙法組和T-ScanⅢ法組分別有68.18%和86.36%的患者表示非常滿意，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 治療后不同時間兩組患者修復(fù)成功率比較

表2 修復(fù)體咬合接觸類型［例（%）］

表3 患者對修復(fù)后咬合感受滿意度評價［例（%）］

3 討論

口腔修復(fù)的臨床工作中，恢復(fù)和建立符合生理要求的形態(tài)和咬合功能是修復(fù)體必須遵循的重要準(zhǔn)則，如果咬合處理不當(dāng)，可能造成咀嚼肌群功能紊亂，累及整個口頜系統(tǒng)的健康，甚至引起咬合病和顳下頜關(guān)節(jié)紊亂。若修復(fù)體存在高點，會延長咬合動作的滑動時間并使局部應(yīng)力增大，導(dǎo)致創(chuàng)傷并增加冠折的風(fēng)險。若過度降低咬合，修復(fù)體在喪失功能的同時還會使對頜牙過萌，余留牙承擔(dān)過大的力，從而導(dǎo)致咬合不平衡、創(chuàng)傷等情況的發(fā)生[10]。

咬合調(diào)整可改善咬合狀態(tài)。常用的咬合檢查工具有咬合紙、蠟片、硅橡膠、牙線、光分析儀等[11]。其中，根據(jù)咬合紙印記結(jié)合患者主觀感受和醫(yī)師經(jīng)驗進(jìn)行咬合調(diào)整是臨床常用的方法，咬合紙的印跡范圍、顏色深淺與咬合力值之間無相關(guān)性，并且咬合紙材料的厚度、柔韌性等也會影響咬合記錄[12]。

T-ScanⅢ咬合分析系統(tǒng)將計算機與傳感器進(jìn)行連接，通過口內(nèi)咬合傳感片獲取患者咬合數(shù)據(jù)，可動態(tài)顯示咬合力與咬合接觸情況，直觀反映咬合過程。通過口內(nèi)的傳感片，實時獲取患者咬合數(shù)據(jù)，可以記錄咬合接觸點的具體部位、范圍以及咬合接觸點咬合力的相對大小，并可記錄這些咬合特征隨時間的變化，從而對患者的咬合接觸情況進(jìn)行分析，精確定位咬合力異常點，便于臨床醫(yī)生調(diào)整咬合[12-13]。有報道[14-15]表明，利用T-Scan Ⅲ對種植義齒進(jìn)行咬合調(diào)整能快速分析并確定異常咬合點，調(diào)整后，分離時間較治療前縮短，可減少其對種植義齒的破壞。本實驗中對固定修復(fù)體的咬合接觸類型的結(jié)果表明，T-ScanⅢ法組咬合調(diào)整后有93.18%達(dá)到了Ⅰ類，高于咬合紙法組，且未出現(xiàn)Ⅲ類咬合無接觸的情況，證實了咬合紙記錄和傳遞咬合信息具有一定的局限性，而T-Scan Ⅲ咬合分析儀在準(zhǔn)確反映咬合狀態(tài)方面具有優(yōu)勢。

力升高時間（occlusal time，OT）是指下頜閉合過程中第一個接觸點至穩(wěn)定的ICP 的時間，即咬合過程中從第一顆牙齒接觸到最后一顆牙齒接觸的時間。咬合分離時間（disclusion time，DT）是指全口牙列完全接觸后，下頜開始運動到僅尖牙或前牙接觸的時間[16]。Kerstein[15]認(rèn)為，在咬合運動中，OT＜0.2 s、DT＜0.4 s 較為適宜，當(dāng)OT、DT延長時，可能導(dǎo)致口頜系統(tǒng)功能紊亂。因此，本實驗T-Scan Ⅲ法組對修復(fù)體上正中咬合、前伸咬合、側(cè)方咬合時修復(fù)體上應(yīng)力過大的點、咬合接觸發(fā)生在到達(dá)最大咬合接觸0.2 s 前的點、咬合分離超過0.4 s 仍有接觸的點進(jìn)行選磨。結(jié)果表明，12 個月時比較兩組的修復(fù)效果，均有較高的成功率。同時，患者滿意度方面，T-Scan Ⅲ法組患者能夠獲得更好的咬合感受，因咬合變化產(chǎn)生的不適感較咬合紙法組少，可提高患者對固定局部義齒修復(fù)的滿意度。

T-Scan Ⅲ系統(tǒng)近年來越來越廣泛被用來檢查、評價咬合情況，但其也有一些局限性，如無法獲得力的絕對值，且傳感膜片本身無染色作用，使用時仍需結(jié)合咬合紙確定高點進(jìn)而選磨，操作相對繁瑣。同時，在臨床操作咬合調(diào)整過程中需要患者熟練進(jìn)行各種咬合動作，對患者配合度要求較高等[16]。

本研究對T-Scan Ⅲ指導(dǎo)下咬合調(diào)整在牙列缺損固定修復(fù)中的療效進(jìn)行評價，對這一方法的臨床應(yīng)用進(jìn)行探討，指導(dǎo)臨床咬合調(diào)整及復(fù)診維護(hù)修復(fù)體計劃的制定，為患者提供更加合適的治療建議，提高牙列缺損的修復(fù)治療成功率。