陳小瓊 龍輝 趙麗莎 李歡

患者,男,51歲,因“上腹脹痛、胸悶3天,加重半天”于2021年6月1日收入我院?；颊?021年5月29日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛同時(shí)餐后加重,伴惡心、胸悶、氣促、咳嗽,無(wú)嘔吐、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難、便血。6月1日癥狀加重伴全身大汗,呼叫120后由急診收治入院。既往史:2005年因車禍外傷,外院脊柱手術(shù)后呈高位截癱。否認(rèn)其他慢性疾病病史?；颊?021年3月因下肢浮腫于中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院就診,考慮右下肢血栓形成,口服利伐沙班抗凝治療;同時(shí)發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥[白蛋白13 g/L(40～55 g/L,括號(hào)內(nèi)為正常參考值范圍,以下相同)],無(wú)腹瀉等癥狀,靜脈輸注人血白蛋白(10 g每日1次)治療無(wú)效。2021年4月于我院就診,考慮診斷蛋白丟失性腸病(PLE),腸結(jié)核可能,多漿膜腔積液,甲狀腺功能減退,予優(yōu)甲樂(lè)等對(duì)癥治療(具體用量不詳)。2021年5月于武漢市肺科醫(yī)院就診,排除活動(dòng)性結(jié)核。入院后體格檢查:生命體征平穩(wěn),SpO290%,神志清楚,輪椅推入病房,皮膚鞏膜無(wú)黃染,口唇無(wú)紫紺,雙側(cè)上中肺呼吸音粗,下肺呼吸音低,心音節(jié)律整齊,各個(gè)瓣膜區(qū)未聞及雜音,腹軟,劍突下壓痛,無(wú)反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy征陰性,肝區(qū)叩痛陽(yáng)性,腎區(qū)叩痛陰性,腹水征陰性,腸鳴音活躍,雙下肢中度凹陷性水腫,臀部可見壓瘡。實(shí)驗(yàn)室檢查:血漿D-二聚體13.17 μg/ml(0～0.55 μg/ml);高敏心肌肌鈣蛋白Ⅰ 0.058 0 ng/ml(<0.015 6 ng/ml);總蛋白32.3 g/L(65.0～85.0 g/L),白蛋白13.6 g/L,球蛋白18.7 g/L(20.0～40.0 g/L)。2021年6月2日肺動(dòng)脈CT血管造影(CTA)檢查結(jié)果:1.考慮雙肺動(dòng)脈分支小栓子可能;2.左心耳稍低密度影,栓子不除外;3.心包積液;4.雙側(cè)胸腔積液(右側(cè)中-大量,左側(cè)少量)伴雙肺部分組織膨脹不全。2021年6月3日復(fù)查血漿D-二聚體25.01 μg/ml;心梗3項(xiàng):高敏心肌肌鈣蛋白Ⅰ 7.858 0 ng/ml,肌酸激酶(MB) 13.2 ng/ml(<3.1 ng/mL),余正常。2021年6月3日腸系膜動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果:1.回結(jié)腸動(dòng)脈血栓形成(圖1)并部分腸管壁增厚、水腫(以結(jié)腸、末端回腸明顯);2.脾梗塞;3.腹主動(dòng)脈、右側(cè)髂總動(dòng)脈、左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及雙側(cè)髂外動(dòng)脈粥樣硬化伴腹主動(dòng)脈附壁血栓形成?？紤]診斷急性腸系膜動(dòng)脈栓塞、PLE、肺栓塞,急性非ST段抬高性心肌梗死,脾梗塞,低蛋白血癥,多漿膜腔積液。立即予阿替普酶(共50 mg,25 mg/h持續(xù)靜脈泵入)溶栓、低分子肝素鈉(4 000 iu每12 h 1次)抗凝、拜阿司匹林片(100 mg每日1次)及硫酸氫氯吡格雷片(75 mg每日1次)抗血小板聚集、調(diào)脂、補(bǔ)充人血白蛋白注射液、抗感染等治療。2021年6月9日復(fù)查血漿D-二聚體3.93 μg/ml,后多次復(fù)查均低于5 μg/ml水平以下。2021年6月19日復(fù)查白蛋白24.1 g/L,后多次復(fù)查結(jié)果均提示白蛋白穩(wěn)定于24.0 g/L左右,病情穩(wěn)定遂于6月30日出院。2021年7月15日復(fù)查肺動(dòng)脈CTA結(jié)果未見肺栓塞征象。2021年8月2日復(fù)查腸系膜動(dòng)脈CTA結(jié)果提示原回結(jié)腸動(dòng)脈管腔內(nèi)充盈缺損顯示不清,局部節(jié)段未見顯影,腸系膜下動(dòng)脈主干及分支顯影可,脾臟未見梗塞征象,腹主動(dòng)脈、右側(cè)髂總動(dòng)脈、左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化,未見血栓?；颊叱鲈汉竺吭麻T診隨診復(fù)查血清白蛋白,2021年11月4日白蛋白30.3 g/L。

圖1 2021年6月3日患者靜脈溶栓前腸系膜動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果(回結(jié)腸動(dòng)脈血栓形成,如箭頭所示)

討 論

PLE是相對(duì)罕見的疾病,主要表現(xiàn)為腸道內(nèi)蛋白流失,從而引起低蛋白血癥、水腫和腹瀉等。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,目前最重要的檢查方法是糞便α-1抗胰蛋白酶清除率和99mT人血清白蛋白的閃爍顯像[1]。PLE診斷主要依據(jù)排除性診斷[2],α-1抗胰蛋白酶陽(yáng)性是輔助診斷依據(jù)。本例患者依據(jù)癥狀、體征,排除其他原因?qū)е碌膰?yán)重低蛋白血癥,如營(yíng)養(yǎng)不良、蛋白尿、肝硬化導(dǎo)致的蛋白質(zhì)合成障礙等,結(jié)合胃腸鏡下提示黏膜水腫,活檢排除胃腸道黏膜相關(guān)疾病,大便α-1抗胰蛋白酶測(cè)定陽(yáng)性[3],考慮胃腸道蛋白丟失增多。

本例患者以急性腹痛、便血為首發(fā)癥狀,腸系膜動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果證實(shí)腸系膜上動(dòng)脈血栓形成,經(jīng)阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合抗凝、抗血小板治療后,腹痛癥狀明顯緩解、便血改善,血漿白蛋白從13.6 g/L上升至24.1 g/L。但該患者溶栓前口服富蛋白營(yíng)養(yǎng)和靜脈補(bǔ)充人血白蛋白注射液,血清白蛋白并未發(fā)生變化,我們大膽猜測(cè)腸系膜血管血栓形成與白蛋白丟失腸病具有相關(guān)性。根據(jù)既往文獻(xiàn)描述,PLE發(fā)病機(jī)制一般可分為3類:(1)腸淋巴管損失,如原發(fā)性(原發(fā)性腸淋巴管擴(kuò)張)或繼發(fā)性淋巴阻塞(見腹膜后纖維化和淋巴瘤)或淋巴管壓力增加(見縮窄性心包炎和門脈高壓);(2)因感染性、免疫性或血管疾病而致黏膜破裂損失;(3)由于先天性疾病引起的代謝損失、糖基化順序或硫酸肝素缺乏[4]。結(jié)合該病例,考慮腸系膜血管血栓形成引起腸缺血,腸道(小腸)管壁水腫增厚,腸黏膜炎癥或潰瘍,蛋白質(zhì)從腸道丟失。Lou等[5]報(bào)道1例自發(fā)性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成引起的蛋白丟失性腸病,在膠囊內(nèi)鏡及組織學(xué)檢查下同樣發(fā)現(xiàn)腸黏膜糜爛及纖維化,經(jīng)手術(shù)切除病變腸道后,血清白蛋白較前升高。Shima等[6]報(bào)道1例非阻塞性腸缺血患者,經(jīng)保守治療后繼發(fā)PLE。Honbo等[7]報(bào)道1病例腸系膜靜脈血栓炎合并PLE,在切除病變腸道病理檢查發(fā)現(xiàn)切除的腸系膜小靜脈壁較厚和狹窄伴周圍纖維化,靜脈腔內(nèi)呈血栓受累樣表現(xiàn),這些變化導(dǎo)致黏膜層缺血及慢性炎癥,黏膜通透性增加,靜脈壓力增高,蛋白從腸道丟失,手術(shù)后α1抗胰蛋白酶清除率降至正常范圍內(nèi),患者體重增加了5公斤。此外,蛋白質(zhì)及熱量相對(duì)攝入不足是低蛋白血癥的一個(gè)不可忽視病因,有研究提示慢性腸缺血導(dǎo)致體重下降及食物厭倦感[8]。除腸系膜血管外,全身多器官并發(fā)血栓形成,如脾栓塞、雙肺動(dòng)脈分支小栓子、左心耳血栓形成,推測(cè)與高凝狀態(tài)有關(guān),本例患者高凝狀態(tài)主要原因可能與截癱后長(zhǎng)期臥床、高脂血癥有關(guān),其他常見病因如高齡、抽煙、活動(dòng)性造瘺、中心靜脈置管、外科手術(shù)、口服激素、高同型半胱氨酸血癥等在本例患者中均已排除。

同時(shí),本病例中另一值得我們思考的問(wèn)題是,腸系膜動(dòng)脈血栓運(yùn)用阿替普酶溶栓治療,而腸系膜動(dòng)脈血栓形成溶栓治療目前尚無(wú)相關(guān)共識(shí)與指南。故參考肺動(dòng)脈栓塞[9]和腦卒中溶栓指南,以腹痛首發(fā)時(shí)間為發(fā)病起始,以50 mg為初始劑量。經(jīng)過(guò)溶栓聯(lián)合抗凝抗血小板治療后,本例患者腹痛緩解,腸道缺血癥狀很快得到改善。但對(duì)靜脈溶栓藥物種類、藥物劑量、靜脈溶栓時(shí)間窗3個(gè)問(wèn)題仍值得討論與思考:(1)溶栓藥物種類的選擇,目前主要是重組組織型纖維蛋白溶酶原激活物(rt-PA)和尿激酶(UK)兩種,在心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、血管外科及急診上廣泛使用。rt-PA機(jī)制是促進(jìn)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶,溶解血栓效果良好、出血風(fēng)險(xiǎn)更低。UK大多從健康人的尿液中提取,或由人的腎臟組織培養(yǎng),血漿半衰期短,一般不超過(guò)20 min。UK機(jī)制是促使纖維蛋白分解為可溶性小分子片段。對(duì)于新形成的血栓,上述兩種藥物均具有很好的療效,而對(duì)于已經(jīng)機(jī)化的陳舊血栓,藥效會(huì)明顯降低。(2)溶栓劑量的選擇,急性PTE溶栓藥物劑量,建議rt-PA 50 mg,2 h持續(xù)靜脈滴注;急性缺血性卒中溶栓藥物劑量,建議rt-PA 0.9 mg/kg,最大劑量90 mg,10%劑量在1 min內(nèi)靜脈推注,余90%持續(xù)靜脈滴注1 h,本例患者使用劑量參考急性PTE溶栓劑量。(3)關(guān)于溶栓時(shí)間窗范圍的問(wèn)題的討論,急性缺血性卒中目前指南推薦4.5 h內(nèi),肺栓塞指南推薦最長(zhǎng)可14日,本例患者依據(jù)癥狀發(fā)作時(shí)間,考慮腸系膜動(dòng)脈血栓形成時(shí)間大于1個(gè)月,靜脈溶栓后癥狀明顯改善,并無(wú)出血、過(guò)敏等不良反應(yīng),所以推測(cè)腸栓塞靜脈溶栓時(shí)間窗是否比腦卒中、肺栓塞時(shí)間窗更寬。有許多文獻(xiàn)提到在急性腸系膜動(dòng)脈血栓形成的情況下,應(yīng)當(dāng)運(yùn)用動(dòng)脈導(dǎo)管接觸溶栓、取栓等其他治療方式[10],本例患者為腸系膜動(dòng)靜脈多發(fā)微血栓形成,不適宜介入治療。

本例患者未發(fā)生腸缺血壞死、腸穿孔,考慮原因:(1)慢性血栓形成,有利于腸系膜血管側(cè)支循環(huán)建立和開放;(2)腸系膜血管多發(fā)微血栓形成,而非大血栓急性阻塞腸系膜大血管出現(xiàn)嚴(yán)重腸道阻塞性缺血。

綜上所述,潛在病理基礎(chǔ)是蛋白丟失性腸病治療關(guān)鍵依據(jù),運(yùn)用rt-PA靜脈溶栓治療繼發(fā)于非阻塞性腸系膜血管血栓形成的PLE報(bào)道極少,本病例為以后類似病例選擇rT-PA治療提供了新思路,針對(duì)腸系膜血管血栓的靜脈溶栓治療期待大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究和指南共識(shí)指導(dǎo);此外,嚴(yán)格的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充在蛋白丟失性腸病中扮演重要角色[11]。