丁旭東，龔輝，顧慶豐，朱頌華，周衛(wèi)烽

南通市海門(mén)區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南通 226100

神經(jīng)危重癥即神經(jīng)系統(tǒng)比較嚴(yán)重的疾病，主要包括嚴(yán)重的顱腦創(chuàng)傷、嚴(yán)重的腦血管疾病、復(fù)雜的顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)壓增高等，會(huì)造成患者神經(jīng)功能出現(xiàn)重大影響，甚至昏迷休克，對(duì)患者生命健康威脅巨大[1]。同時(shí)由于神經(jīng)危重癥患者存在嚴(yán)重的應(yīng)激因素，造成機(jī)體蛋白質(zhì)的消耗加劇，再加上疾病原因等導(dǎo)致的能量攝取障礙，容易引發(fā)患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，加重患者病情進(jìn)展，增加臨床病死率[2]。因此，對(duì)于神經(jīng)危重癥患者，臨床需給予科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療，以保證患者治療期間的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)所需，并維持患者機(jī)體正常的新陳代謝，改善患者的機(jī)體免疫功能，從而利于患者病情盡早的轉(zhuǎn)歸[3]。營(yíng)養(yǎng)支持治療可根據(jù)支持途徑不同分為腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案，其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是神經(jīng)危重癥患者的首選，不過(guò)近年來(lái)有研究指出，單純的給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可能存在能量供給不足等問(wèn)題[4]。而場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)支持則能夠?yàn)榛颊咛峁┛焖俚哪芰垦a(bǔ)給，以維持機(jī)體正常代謝水平[5]。因此，本文選取2020年1月—2022年12月于南通市海門(mén)區(qū)人民醫(yī)院收治的86例神經(jīng)危重癥患者為研究對(duì)象，分析了腸內(nèi)加腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)神經(jīng)危重癥患者早期營(yíng)養(yǎng)和免疫功能的改善價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的86例神經(jīng)危重癥患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法將患者分為兩組，每組43例。對(duì)照組中男23例，女20例；年齡51～80歲，平均（66.27±7.72）歲；體質(zhì)指數(shù)18～26 kg/m2，平均（21.63±2.28）kg/m2。觀察組中男25例，女18例；年齡52～80歲，平均（66.41±7.61）歲；體質(zhì)指數(shù)18～26 kg/m2，平均（21.51±2.35）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為神經(jīng)危重癥患者；②發(fā)病前無(wú)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良病史；③病歷資料完整；④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胃腸道嚴(yán)重疾病者；②合并心肝腎等功能受損者；③合并糖尿病或其余嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，即在患者入院24 h內(nèi)進(jìn)行鼻胃管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液的勻速輸送，目標(biāo)總熱量按25 kcal/（kg·d），供給時(shí)間不少于1周，且輸送速率主要按照患者的自身吸收情況為準(zhǔn)，每日對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滴速、總量等進(jìn)行調(diào)整，逐漸增加患者的總熱量至目標(biāo)總熱量25 kcal/（kg·d）。

研究組予腸內(nèi)加腸外營(yíng)養(yǎng)支持，首先在患者入院后，采用中心靜脈或外周靜脈的方式給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，主要按照葡萄糖、電解質(zhì)、脂肪乳、氨基酸、水溶性及脂溶性維生素等進(jìn)行合適劑量的調(diào)配；再根據(jù)患者的腸道恢復(fù)程度，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的調(diào)整，要求患者在營(yíng)養(yǎng)支持4 d時(shí)即達(dá)到目標(biāo)總熱量25 kcal/（kg·d），此后進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏p少場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，并逐漸地過(guò)渡至完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較。分別于患者治療前、治療后采集空腹靜脈血液5 mL，離心處理后采用上層血清，以全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)白蛋白（albumin, ALB）、前白蛋白（prealbumin, PAB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin, TRF）水平。②兩組免疫功能比較。采集患者治療前后的空腹靜脈血液，離心處理后以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)免疫球蛋白A（immunoglobulin A, IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G, IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M, IgM）水平。③兩組并發(fā)癥比較。包括肺部感染、電解質(zhì)紊亂、腹瀉、應(yīng)激性潰瘍。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

與治療前比，治療后兩組患者的ALB、PAB、TRF水平均上升，且觀察組ALB、PA、TRF水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較()

表1 兩組患者治療前后機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較()

組別觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值A(chǔ)LB（g/L）治療前30.16±4.16 29.87±4.25 0.320 0.750治療后38.48±4.26 32.62±3.73 6.787＜0.001 PAB（mg/L）治療前156.39±17.48 157.63±17.67 0.327 0.744治療后234.52±25.52 212.45±22.18 4.280＜0.001 TRF（g/L）治療前1.91±0.25 1.97±0.21 1.205 0.232治療后2.31±0.41 2.14±0.34 2.093 0.039

2.2 兩組患者免疫功能比較

與治療前比，治療后兩組患者的IgA、IgG、IgM水平均上升，且觀察組IgA、IgG、IgM水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者免疫功能比較[()，g/L]

表2 兩組患者免疫功能比較[()，g/L]

組別觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值IgA IgG IgM治療前2.13±0.34 2.17±0.31 0.570 0.570治療后4.56±0.58 3.31±0.45 11.166＜0.001治療前9.51±1.47 9.47±1.56 0.122 0.903治療后13.72±2.27 10.64±1.52 7.393＜0.001治療前0.73±0.17 0.77±0.15 1.157 0.251治療后1.37±0.33 0.98±0.24 6.268＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

神經(jīng)危重癥患者多存在碳水化合物代謝異常、脂肪代謝紊亂、蛋白質(zhì)分解加速、胃腸道功能障礙等情況，均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，不僅會(huì)增加患者的疾病治療難度，嚴(yán)重還可威脅生命安全[6]。因此，營(yíng)養(yǎng)支持是神經(jīng)危重癥患者支持治療手段之一。目前營(yíng)養(yǎng)支持的方式包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)或者腸內(nèi)和腸外兩種共用。其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要是指從鼻飼管或者鼻腸管進(jìn)入患者的胃或腸內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的方法，既能夠?yàn)榛颊咛峁C(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，又可改善患者的胃腸黏膜屏障功能，促進(jìn)胃腸的蠕動(dòng)，并調(diào)節(jié)胃腸的內(nèi)環(huán)境[7-8]。然而單獨(dú)地給予神經(jīng)危重癥患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，由于早期患者的胃腸功能吸收功能較弱，可能導(dǎo)致患者的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、能量等攝入不足等問(wèn)題[9-10]。而腸外營(yíng)養(yǎng)支持則是將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)靜脈輸注到患者體內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的方式，能夠不通過(guò)胃腸道的吸收為患者提供機(jī)體所需的能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但是該營(yíng)養(yǎng)支持方案會(huì)造成患者患者的胃腸道處于休息狀態(tài)，胃腸刺激的減少等會(huì)加劇患者胃腸道黏膜的損傷，且無(wú)法滿足患者的腸道正常蠕動(dòng)，不利于患者胃腸道恢復(fù)[11-12]。因此在神經(jīng)重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持中聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)，能夠達(dá)到協(xié)同功效，既滿足患者早期因胃腸功能不足等導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收不夠，機(jī)體能量所需不足等問(wèn)題，又可以滿足患者胃腸道的正常蠕動(dòng)，促使患者胃腸道功能恢復(fù)的目的[13-15]。

本研究中，觀察組患者ALB、PAB、TRF水平較對(duì)照組高（P＜0.05），說(shuō)明腸內(nèi)加腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠顯著改善神經(jīng)重癥患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。崔小麗等[16]研究中，觀察組患者予腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持序貫治療后，患者的ALB、PAB、TRF，分別較對(duì)照組治療后各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)要高（P＜0.05），佐證了腸內(nèi)加腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的作用。且本研究觀察組治療后IgA、IgG、IgM水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療還能夠有效改善患者的機(jī)體免疫功能。張倩等[17]研究中，研究組患者采用腸內(nèi)聯(lián)合早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療后，其IgA、IgG、IgM水平均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），佐證了腸內(nèi)聯(lián)合早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)改善患者機(jī)體免疫能力的作用。本文中，觀察組并發(fā)癥率（9.30%）顯著較對(duì)照組低（P＜0.05），可見(jiàn)腸內(nèi)加腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠減少患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。劉倩倩[18]的研究中，研究組給予腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合支持治療后，總并發(fā)癥率為14.58%，顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），也佐證了腸內(nèi)加腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)降低患者并發(fā)癥有重要意義。

綜上所述，對(duì)神經(jīng)危重癥采用腸內(nèi)加腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，能顯著改善患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況與免疫功能，并降低患者的并發(fā)癥，值得推廣。