盧昊寧 張曉琴 車宏偉 劉 驍

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科 (內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征的慢性持續(xù)性自身免疫疾病[1]，臨床表現(xiàn)以手足等小關(guān)節(jié)局部侵蝕和全身骨質(zhì)疏松為主，早期未進(jìn)行及時治療或療效不佳均會導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)損壞和功能的喪失。因機(jī)體的骨代謝是動態(tài)平衡過程[2]，一旦平衡受到破壞，會導(dǎo)致機(jī)體骨密度(bone mineral density，BMD)降低和骨結(jié)構(gòu)的異常，并逐步發(fā)展成RA。目前臨床上，針對RA的診斷手段側(cè)重于核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)[3]，在RA發(fā)展早期，MRI可通過重建圖像和多平面重建技術(shù)觀察RA形態(tài)特征。膠原三股螺旋重復(fù)蛋白1(collagen triple helix repeat protein 1，CTHRC1)作為一種外分泌蛋白[4]，可在參與機(jī)體受損后的血管重塑修復(fù)整個過程的同時，也參與惡性腫瘤的增殖和轉(zhuǎn)移?？扇艹绦蛐运劳龇肿?1(soluble programmed death molecule -1，sPD-1)廣泛表達(dá)于活化的T細(xì)胞和B細(xì)胞表面，能夠以可溶性的形式，通過機(jī)體的血液循環(huán)，發(fā)揮類似于細(xì)胞因子的作用，參與機(jī)體免疫的復(fù)雜化調(diào)控機(jī)制。因MRI聯(lián)合血清檢測診斷早期RA的相關(guān)報(bào)道較少，因此本研究旨在探討MRI聯(lián)合血清CTHRC1、sPD-1在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年10月至2022年10月在本院收治的60例早期RA患者為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者手足等關(guān)節(jié)晨僵癥狀，癥狀持續(xù)時≥1h；非RA組符合骨關(guān)節(jié)炎和腕關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)血清CTHRC1、sPD-1和MRI檢測，且MRI圖像清晰、質(zhì)量合格；可有效配合檢查，且中途不退出。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，所有早期RA患者與家屬了解后知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；關(guān)節(jié)未出現(xiàn)任何酸痛者；哺乳期或妊娠期婦女。

早期RA組男13例，女47例；年齡35～50歲，平均(43.62±.5.38)歲；病程3～10月，平均(5.36±1.47)月。非RA組男16例，女44例；年齡35～50歲，平均(44.82±5.46)歲；病程3～10月，平均(5.43±1.52)月。兩組年齡、性別和病程無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 MRI檢測方法采用GE超導(dǎo)型磁共振掃描儀[生產(chǎn)廠家：美國通用電氣公司；型號：Signa HDxt 3.0T]。掃描前，取下外戴金屬類飾品；掃描時，患者取仰臥位，(1)肩關(guān)節(jié)掃描序列：壓脂T2WI軸位、斜冠狀位、斜矢狀位，T1WI斜矢狀位及增強(qiáng)T1WI軸位、斜冠狀位和斜矢狀位。(2)肘關(guān)節(jié)掃描序列：壓脂T2WI軸位、矢狀位，STIR冠狀位，T1WI冠狀位。(3)手部掃描序列：壓脂T2WI軸位、冠狀位、矢狀位，T1WI冠狀位、軸位及增強(qiáng)T1WI軸位、冠狀位、矢狀位。增強(qiáng)采用手推靜脈給藥。

MRI掃描條件：采用32射頻通道平臺，線圈使用Body12通道，梯度場45 mT/m，最大梯度切換率為200 mT/(m·ms)。掃描參數(shù)：SE T1WI：TR 2000ms，TE 9ms；FSE T2WI：TR 5000ms，TE 96ms；DWI(b=O、1000s/mm2)：TR 6200ms；掃描層厚3mm；間距為0.5mm；FOV 160mm；掃描矩陣為256×256。所有圖像傳輸至工作站后使用SPIN軟件進(jìn)行處理。

1.3 血清學(xué)檢查采集所有入組患者肘靜脈血3mL，置入抗凝試管中，離心分離血清(3000r/min，10min)。取上層清液采用上?？迫A全自動酶標(biāo)儀應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血清CTHRC1、sPD-1水平，試劑盒購自上海西唐生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按照試劑盒要求進(jìn)行。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)參考《2008年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)年會指南》[5]制定的早期RA MRI的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，由2名科室主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片，并根據(jù)MRI結(jié)果對早期RA和非RA影像征象進(jìn)行詳細(xì)描述，分析MRI顯示的關(guān)節(jié)多發(fā)對稱性梭形軟組織腫脹、滑膜增厚和關(guān)節(jié)腔積液等，所得結(jié)果須一致，如不一致需經(jīng)協(xié)商統(tǒng)一。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本研究中納入的早期RA患者組和非RA組數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析整理，滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用()表示，采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)比較組間差異，配對t檢驗(yàn)比較組內(nèi)治療前后差異。一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa≤0.40時表示一致性較差，0.40＜Kappa≤0.60時一致性中度，0.60＜Kappa≤0.80時一致性較好，Kappa＞0.80時一致性高。P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI圖像患者女，56歲，MRI平掃可見右肱骨頭關(guān)節(jié)面下斑片狀骨髓水腫及囊性結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)滑膜明顯增厚水腫；增強(qiáng)掃描增厚滑膜及囊性結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，見圖1A。

圖1A 右肩關(guān)節(jié)增強(qiáng)MRI；圖1B 右手關(guān)節(jié)增強(qiáng)MRI圖1C 左肘增強(qiáng)MRI；圖1D 血清CTHRC1、sPD-1及聯(lián)合MRI對早期RA診斷效能的ROC曲線特征

患者男，52歲，MRI顯示右手多發(fā)掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)滑膜增厚，周圍軟組織水腫，見圖1B。

患者女，48歲，MRI顯示左肘關(guān)節(jié)壓脂T2WI軸位及矢狀位示肱骨遠(yuǎn)端及尺骨鷹嘴骨髓水腫，關(guān)節(jié)滑膜增厚，周圍軟組織水腫，見圖1C。

2.2 MRI的早期RA組診斷結(jié)果及一致性分析MRI診斷檢出56例早期RA，誤診數(shù)為9例，漏診數(shù)為4例。MRI診斷早期RA的敏感度為93.33%，特異度為85.00%，準(zhǔn)確度為89.17%，陽性預(yù)測值為86.15%，陰性預(yù)測值為92.73%，Kappa值為0.783。見表1。

表1 MRI的早期RA組診斷結(jié)果

2.3 早期RA組和非RA組的血清CTHRC1、sPD-1水平比較早期RA組的血清CTHRC1、sPD-1水平均高于非RA組(P＜0.05)。見表2。

表2 早期RA組和非RA組的血清CTHRC1、sPD-1水平比較(n，±s)

2.4 血清CTHRC1、sPD-1及聯(lián)合MRI對早期RA診斷效能的ROC曲線特征ROC分析可見，血清CTHRC1診斷早期RA的AUC為0.716，敏感度、特異度、截?cái)嘀捣謩e為45.00%、85.00%、262.21ng/mL；血清sPD-1診斷早期RA的AUC為0.610，敏感度、特異度、截?cái)嘀捣謩e為25.00%、80.00%、33.47pg/mL；以血清CTHRC1、sPD-1的截?cái)嘀禐榕R床值，采用并聯(lián)的方式進(jìn)行聯(lián)合檢測，MRI聯(lián)合血清診斷早期RA的AUC為0.720，敏感度、特異度分別為91.70%、51.70%。見表3和圖1D。

表3 血清CTHRC1、sPD-1及聯(lián)合MRI對早期RA診斷效能的ROC曲線特征

3 討論

RA是以肘關(guān)節(jié)和手足關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)局部侵蝕為主的慢性持續(xù)性自身免疫疾病，患者常常感受到關(guān)節(jié)局部的劇烈疼痛[6]，治療不當(dāng)會導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)功能喪失等不良結(jié)局發(fā)生。有研究表明[7-8]，RA早期為最佳治療期，該階段給予藥物治療可有效使患者疼痛癥狀緩解，因此在早期進(jìn)行準(zhǔn)確診斷是臨床控制RA疾病進(jìn)展和降低致殘率的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。目前臨床上常將MRI影像學(xué)檢查為主要輔助手段[9]，MRI以關(guān)節(jié)滑膜增厚和關(guān)節(jié)腔積液為診斷要點(diǎn)，MRI診斷雖較為精細(xì)，但由于成本較高，使患者進(jìn)而會選擇成本相對較低的血清學(xué)檢查。

在本研究中，早期RA患者經(jīng)MRI共檢出陽性50例。經(jīng)ROC分析，MRI診斷早期RA的AUC為0.625，敏感度、特異度分別為83.33%、58.30%。分析本研究結(jié)果，MRI診斷是通過刺激機(jī)體中氫質(zhì)子產(chǎn)生磁共振[10]，產(chǎn)生MR信號并使用不同灰度來顯示和區(qū)別機(jī)體正常和異常結(jié)構(gòu)。因極大多數(shù)RA患者均存在關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜[11-12]，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液和增厚等表現(xiàn)，MRI掃描后，不僅可在增強(qiáng)后直接清晰顯示關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、肌腱和韌帶等結(jié)構(gòu)，在發(fā)展初期可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨破壞和滑膜炎癥增生等RA關(guān)節(jié)病理學(xué)改變，而且可直觀顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液程度和骨質(zhì)破壞等情況，對機(jī)體軟組織的高分辨力進(jìn)一步診斷分型，使MRI檢測早期RA的敏感度較高。

在本研究中，早期RA組的血清CTHRC1、sPD-1水平均高于非RA組。在RA發(fā)展過程中，機(jī)體的免疫系統(tǒng)會釋放多種免疫性介質(zhì)。sPD-1作為一種負(fù)性協(xié)同信號分子[13]，是可直接參與機(jī)體的調(diào)節(jié)和生理狀態(tài)下的復(fù)雜免疫反應(yīng)過程，同時也可直接反映早期RA患者機(jī)體中疾病活性物質(zhì)。CTHRC1作為細(xì)胞外基質(zhì)糖蛋白的一種[14]，在多種侵襲性腫瘤中均具有高表達(dá)，提示CTHRC1在RA發(fā)生過程中可能發(fā)揮了一定作用。sPD-1在臨床檢驗(yàn)中一直被認(rèn)為是程序性死亡受體的拮抗劑，可直接功能性的阻斷并抑制膜結(jié)合對機(jī)體T細(xì)胞受體的誘導(dǎo)，在一定程度上抑制程序性死亡受體的活化，從而導(dǎo)致RA進(jìn)程加快。

在本研究中，經(jīng)ROC分析可見，CTHRC1診斷早期RA的敏感度、特異度分別為45.00%、85.00%；sPD-1診斷早期RA的敏感度、特異度分別為25.00%、80.00%；MRI聯(lián)合血清診斷早期RA的敏感度、特異度分別為91.70%、51.70%。ROC曲線表明，MRI聯(lián)合血清檢測的AUC高于單獨(dú)血清檢測，且CTHRC1的AUC高于sPD-1，提示聯(lián)合檢測診斷早期RA具有較好的活動性價值。CTHRC1和sPD-1雖是RA診斷的血清學(xué)標(biāo)志物，但也可同時存在于其他腫瘤等疾病中，故使血清學(xué)檢查特異度相對較高，但敏感度相對較低。血清CTHRC1和sPD-1檢測RA的特異度較高，而MRI檢測RA的敏感度較高，血清檢測與MRI的診斷特性相反，故具有聯(lián)合診斷價值。項(xiàng)毅等[15]研究顯示，可通過改善MRI的圖像質(zhì)量，從而改善其診斷的分辨率和信噪比，可進(jìn)一步準(zhǔn)確顯示關(guān)節(jié)增厚、積液和畸形等特征，為評估病情和選擇治療方案可提供較高的參考依據(jù)。

綜上所述，MRI聯(lián)合血清CTHRC1、sPD-1診斷早期RA具有較高的敏感度。因本研究限于樣本數(shù)量等原因，使研究納入例數(shù)較少，未能進(jìn)一步研究MRI在增強(qiáng)階段的各征象評分對早期RA的診斷價值。