魏書堂 徐菱遙 楊丙信

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 (河南 開封 475000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)為臨床中常見的急腹癥，在青壯年中多見，發(fā)病率經(jīng)次于急性闌尾炎、急性膽囊炎、腸梗阻[1]。此病主要是由于胰管阻塞、胰管內(nèi)壓力驟然增加、胰腺血液淋巴循環(huán)障礙導(dǎo)致胰腺消化酶對自身消化的消化有關(guān)[2]。如患者無法及時(shí)接受治療，可引起膿毒癥、多器官衰竭等并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎患者并發(fā)感染是導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生的主要原因，嚴(yán)重威脅患者生命安全，故及時(shí)了解患者病情，并給予針對性治療措施對患者預(yù)后有積極意義[3]。影像學(xué)檢查是評估胰腺炎病情嚴(yán)重程度的重要手段，有學(xué)者認(rèn)為，AP患者不僅可在腹膜后間隙內(nèi)擴(kuò)散，也可沿腹膜下間隙廣泛擴(kuò)散，對于此類患者早期CT成像顯示不敏感，MRI檢查則可通過其征象以及MR嚴(yán)重指數(shù)(MR severity score index，MRSI)評分等進(jìn)行評估[4-5]。基于此，本次研究旨在分析急性胰腺炎腹膜下間隙擴(kuò)散MRI影像學(xué)表現(xiàn)與急性生理評分、急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)之間的相關(guān)性，以期為臨床診療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2019年2月至2021年2月收治的114例AP患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床資料完整；符合《中國急性胰腺炎診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；患者及家屬均知曉并簽署相關(guān)知情同意書；經(jīng)影像學(xué)檢查顯示存在AP相應(yīng)改變；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，尿、血清淀粉酶活性 超過正常值上限3倍；均行進(jìn)行MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神障礙或認(rèn)知障礙者；存在免疫系統(tǒng)疾病或合并惡性腫瘤者；并發(fā)活動性出血性疾病或存在有出血傾向者；合并慢性胰腺炎者。114例患者中男58例，56例，年齡23～72歲，平均年齡(42.69±5.21)歲，發(fā)病原因：膽源性起病72例，高血脂癥21例，酗酒13例，其他8例。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查 設(shè)備：使用Philips Achieva 3.0T XP超導(dǎo)MRI進(jìn)行檢查。掃描前排除異物，采取仰臥位進(jìn)行檢查。腹帶加壓固定用呼吸門控從肝頂掃至腎下極水平，進(jìn)行橫斷面、矢狀面、冠狀面的常規(guī)定位掃描，速自旋回波橫斷位、T1WI、T2WI掃描、軸面梯度回波T1WI脂肪抑制成像序列，TR/TE：160ms/2.7ms，層厚為0.5-0.8cm，層距為0.05-0.1cm；MRCP沿胰腺主胰管方向多角度多層掃描，TE 822-1100ms，層厚5cm，矩陣388×221。在常規(guī)掃描完畢后注入釓噴酸葡胺對比劑，劑量0.2mmol/kg，注射速率為3-4mL/s，并以同樣的速率注入20mL生理鹽水沖洗管中殘余對比劑，采用軸面脂肪抑制3DLAVA序列掃描。

圖像評估：所有圖像均傳輸至儀器配套后期處理器中，由2位資深專業(yè)診斷醫(yī)師采用“雙盲法”進(jìn)行獨(dú)立診斷、評價(jià)，主要觀察患者M(jìn)RI表現(xiàn)、腹膜下間隙擴(kuò)散情況等，對出現(xiàn)診斷分歧的情況，2位醫(yī)師協(xié)商后達(dá)成一致結(jié)果。

MRI檢查中可將AP 分為壞死型AP和水腫型AP，同時(shí)根據(jù)AP嚴(yán)重程度MRI判斷使用MRSI評分進(jìn)行評估[7]：重型AP(7-10分)、中型AP(4-6分)、輕型AP(0-3分)，詳情見表1。

表1 MRSI評分

腹膜下間隙受累MRI表現(xiàn)為患者網(wǎng)膜、腸系膜、韌帶受累，結(jié)腸旁溝可見積液。參考文獻(xiàn)[8]中CT擴(kuò)散范圍分級將腹膜下間隙受分3級：1級，表現(xiàn)為網(wǎng)膜、韌帶受累，網(wǎng)膜囊中可見積液(計(jì)1分)；2級，在1級基礎(chǔ)上伴有小腸系膜、橫結(jié)腸系膜水腫增厚或積液(計(jì)2分)；3級，在2級基礎(chǔ)上可見結(jié)腸旁溝出現(xiàn)遠(yuǎn)處擴(kuò)散(計(jì)3分)。

1.2.2 APACHEⅡ評分 APACHEⅡ評分包含有年齡、急性生理、慢性健康3部分，《國際會議急性胰腺炎分類標(biāo)準(zhǔn)》[9]及《中國急性胰腺炎診治指南》中以APACHEⅡ≥8分做為重癥急性胰腺炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)，＜8分則為輕型AP。

1.3 觀察指標(biāo)觀察MRI圖像，了解患者腹膜下間隙受累情況，對比不同MRSI評分分型、APACHEⅡ評分分型患者膜下間隙受累評分，并分析腹膜下間隙受累評分與MRSI評分、APACHEⅡ評分相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以()描述，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差(F)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)性分析腹膜下間隙受累評分與MRSI評分、APACHEⅡ評分間的關(guān)系，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹膜下間隙受累情況及MRI表現(xiàn)114例患者中78例(68.42%)存在度腹膜下間隙受累情況，其中1級13例，2級18例，3級47例，腹膜下間隙受累評分為(2.15±0.73)分。詳情見表2、圖1。合并網(wǎng)膜、韌帶及網(wǎng)膜囊受累者M(jìn)RI可見其網(wǎng)膜韌帶增厚、分層并伴有有積液，患者網(wǎng)膜囊可見積液，T1WI為等或低信號，T2WI非脂肪抑制序列表現(xiàn)為高信號；合并腸系膜、腸管受累者M(jìn)RI上可見腸系膜水腫、增厚，且伴有腸管管壁增厚。結(jié)腸旁溝受累者T1WI為低信號，T2WI非脂肪抑制序列為高信號。

圖1A-圖1C 患者男，59歲，圖1A-圖1B 動脈期，胰腺體積增大，邊緣模糊；圖1C 靜脈期，累及區(qū)域未見明顯高信號

2.2 不同MRSI評分分型者腹膜下間隙受累評分情況根據(jù)MRSI評分將114例患者分為輕型61例，中型42例，重型11例，不同分型之間腹膜下間隙受累評分比較存在差異，隨分型嚴(yán)重程度增加，腹膜下間隙受累評分隨之上升，評分從高到低依次為重型＞中型＞輕型(P＜0.05)，詳情見表3。

表3 不同MRSI評分分型者腹膜下間隙受累評分情況

2.3 不同APACHEⅡ評分分型者腹膜下間隙受累評分情況根據(jù)APACHEⅡ評分將114例患者分為輕型82例，重型32例，隨分型嚴(yán)重程度增加，腹膜下間隙受累評分隨之上升，重型患者腹膜下間隙受累評分高于輕型(P＜0.05)，詳情見表4。

表4 不同APACHEⅡ評分分型者腹膜下間隙受累評分情況

2.4 腹膜下間隙受累評分與MRSI評分、APACHEⅡ評分的相關(guān)性經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示：腹膜下間隙受累評分與MRSI評分、APACHEⅡ評分之間存在相關(guān)性，均為正相關(guān)關(guān)系(P＜0.05)，詳情見表5及圖2A-B。

圖2A-圖2B 腹膜下間隙受累評分與MRSI評分、APACHEⅡ評分相關(guān)性散點(diǎn)圖(圖2A 腹膜下間隙受累評分與MRSI評分相關(guān)性散點(diǎn)圖；圖2B 腹膜下間隙受累評分與APACHEⅡ評分相關(guān)性散點(diǎn)圖)

表5 腹膜下間隙受累評分與MRSI評分、APACHEⅡ評分的相關(guān)性

3 討論

影像學(xué)檢查在AP臨床診斷、病情評估、預(yù)后評估及治療指導(dǎo)中均有重要應(yīng)用價(jià)值。目前臨床中用于評估AP病情嚴(yán)重程度工具以Ranson分級標(biāo)準(zhǔn)、APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)為主，其中Ranson標(biāo)準(zhǔn)所測指標(biāo)限于發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)，因此對患者全病程監(jiān)測及評估價(jià)值不高；APACHE Ⅱ評分則是一種以參考臨床指標(biāo)為主的評估方式，但由于所需參數(shù)類別較多，在臨床中操作性不強(qiáng)。實(shí)際上，AP患者一旦發(fā)生廣泛累及腹腔病變時(shí)，病情將急速進(jìn)展，并具有較高致死率，因此采用新的評估體系，于早期評估AP累及情況對保障患者預(yù)后具有重要臨床意義。

MRI在胰腺炎檢查應(yīng)用中具有許多優(yōu)勢，以往研究中指出，MRI在輕型、間質(zhì)水腫AP、胰腺出血/壞死檢出方面敏感性優(yōu)于CT，同時(shí)能發(fā)現(xiàn)胰腺病因，從而可指導(dǎo)臨床對患者采取針對性的治療措施，消除誘發(fā)AP的因素，對降低患者復(fù)發(fā)率有積極作用。另一方面，胰管是否中斷是胰腺炎患者預(yù)后的重要影響因素，而通過MRI檢查可有助于臨床了解胰管的完整性，可評估患者預(yù)后。MRSI評分是臨床中常用指標(biāo)，通過觀察胰腺形態(tài)學(xué)改變情況以評估患者病情，但MRSI評分不足在于無法反映腹膜下間隙擴(kuò)散范圍，不利于臨床早期評估患者病情程度及預(yù)后預(yù)測。在本研究中發(fā)現(xiàn)，AP患者腹膜下間隙擴(kuò)散主要表為其網(wǎng)膜、系膜部位出現(xiàn)水腫、分層、積液等，同時(shí)可見韌帶水腫伴有小腸腸壁水腫增厚及系膜緣積液，MRI檢查顯示，小網(wǎng)膜囊積液者T2WI為部不均勻高信號，這可能與病灶內(nèi)不存在包裹性壞死有關(guān)。此外，114例患者中78例(68.42%)存在腹膜下間隙受累情況，其中1級13例，2級18例，3級47例，腹膜下間隙受累評分為(2.15±0.73)分，提示AP患者腹膜下間隙擴(kuò)散發(fā)生機(jī)率高，需引起臨床重視。值得關(guān)注的是，本次研究中患者左側(cè)結(jié)腸旁溝受累率明顯高于右側(cè)，分析可能與AP發(fā)生時(shí)期體尾部易受累有關(guān)。

本次研究過MRSI評分、APACHEⅡ評分，將患者進(jìn)行分組處理，在比較不同分組患者腹膜下間隙受累評分中，APACHEⅡ評分將114例患者分為輕型82例，重型32例，其中重型者腹膜下間隙受累評分高于輕型者；APACHEⅡ評分將114例患者分為輕型82例，重型32例，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果提示重型患者腹膜下間隙受累評分高于輕型，提示隨著MRSI評分、APACHEⅡ評分增加，患者腹膜下間隙受累評分也呈逐漸上升趨勢，隨患者胰腺滲出范圍擴(kuò)展、胰腺壞死程度增加，加重了對全身器官的負(fù)面影響。在進(jìn)一步行Pearson相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)，腹膜下間隙受累評分與MRSI評分、APACHEⅡ評分之間存在相關(guān)性，均為正相關(guān)關(guān)系，提示MRI影響表現(xiàn)可良好的反應(yīng)出AP患者病情嚴(yán)重程度，當(dāng)患者M(jìn)RI檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹膜下間隙有積液情況時(shí)，提示AP者出現(xiàn)重癥的機(jī)率相對更高。

綜上所述，腹膜下間隙受累與APACHEⅡ評分存在一定聯(lián)系，通過MRI檢查可有效評估AP患者腹膜下間隙擴(kuò)散情況，可作為評估患者病情嚴(yán)重程度的提供可靠影像學(xué)資料。