桑節(jié)峰 韓 磊 李大鵬 孟 鋼 張 虎

1.揚州大學醫(yī)學院臨床學院(連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院)影像科 (江蘇 連云港 222100)

2.南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院影像科 (江蘇 南京 210038)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是消化系統(tǒng)中最常見的間葉源性腫瘤，起源于胃腸道粘膜下間質(zhì)的卡哈爾間質(zhì)細胞或同源的間葉干細胞，以胃和小腸發(fā)病最為常見[1-4]。本病約占胃腸道惡性腫瘤的0.1%-3%。國內(nèi)每年約有2-3萬患者被確診為胃腸道間質(zhì)瘤[3]。免疫組化表達CD117陽性率為94%-98%、DOG1陽性率94%-96%，多數(shù)有C-KIT及PDGFRA基因突變相關(guān)[7]。

目前2008年改良版的美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)的分級方案為臨床普遍采用的關(guān)于GIST的危險度分級[6]。該方案將GIST分為極低、低、中等和高危險度，其中原發(fā)病灶的大小和部位是該方案的主要依據(jù)參數(shù)組成部分，胃腸道間質(zhì)瘤具有惡變傾向，臨床治療中手術(shù)切除仍是首先推薦的治療方法。對于極低及低危險度GIST多數(shù)學者認為可以適用于完全手術(shù)切除的良性腫瘤的治療方案；對于中、高危險度的GIST則依然采取手術(shù)治療，但為預防復發(fā)或轉(zhuǎn)移[3,4,6,13]，建議手術(shù)后采用藥物治療。

因此，治療前GIST的臨床評估對于患者治療方案的選擇具有重要的臨床價值?，F(xiàn)代醫(yī)學影像設備和技術(shù)普及和進步，使得GIST治療前的影像學診斷及評估顯得的尤為重要。多層螺旋CT對于檢測胃粘膜下腫瘤的大小、形態(tài)、內(nèi)部密度、周圍組織的解剖關(guān)系及增強掃描對于腫瘤的強化方式，以及鄰近及遠處轉(zhuǎn)移等具有明顯優(yōu)勢，影像學檢查的結(jié)果特別是CT增強檢查對于腫瘤病變治療方案及預后具有重要意義?，F(xiàn)擇取2015年6月至2019年12月間，本院經(jīng)病理證實的胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)進行回顧性分析，依據(jù)作者的臨床經(jīng)驗和文獻復習，對胃腸道間質(zhì)瘤影像學評估價值報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年6月至2022年12月間，本院經(jīng)病理證實的胃腸道間質(zhì)瘤37例，且具有較完整影像學資料。年齡32歲至78歲，其中男性16例，女性21例。

1.2 檢查方法CT設備采用GE Optima64排螺旋CT掃描儀，進行平掃及三期增強掃描。掃描前空腹8個小時，肌注山莨菪堿10mL并飲水1000mL。CT掃描范圍應包括全腹部；準直器寬度0.625mm；軸位圖像測量腫瘤最大徑線。CT增強掃描所用對比劑為碘佛醇。MR掃描采用西門子 1.5TESSENZA超導型磁共振成像儀,增強掃描所用對比劑為釓噴酸葡胺。

1.3 圖像分析將DICOM格式原始圖像數(shù)據(jù)導入AW4.6工作站，運用MPR、VR、MIP等圖像后技術(shù)進行觀察病灶。參照(NIH)2008年版改良版危險度分級方案，根據(jù)GIST病變大小進行影像學分組：分別為A組極低或低危險度組，腫塊長徑≤5CM(n=12)；B組中等危險度組，腫塊長徑＞5cm且≤10cm(n=13)；C組高危險度組，腫塊長徑＞10cm(n=12)。重點觀察發(fā)生的部位、大小、密度或信號、形狀、邊界、生長方式、有無鈣化、出血及潰瘍、同時可以顯示與鄰近臟器的關(guān)系、肝臟等遠處轉(zhuǎn)移以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。增強掃描觀察腫瘤內(nèi)部強化方式及腫塊實質(zhì)的增強幅度信息。

1.4 統(tǒng)計學方法SPSS 21.0統(tǒng)計分析，對于數(shù)值變量首先進行正態(tài)性分析，符合正態(tài)分布的數(shù)值變量的描述采用平均數(shù)±標準差(Mean±SD)，否則采用中位數(shù)和極值進行描述。滿足正態(tài)性和方差齊性的數(shù)值變量的組間比較采用F檢驗，否則采用秩和檢驗。以P＜0.05為統(tǒng)計學有意義標準。

2 結(jié)果

2.1 胃腸間質(zhì)瘤的影像學表現(xiàn)結(jié)果分析(見表1)37例胃間質(zhì)瘤中，位于小腸2例，胃竇部7例，胃底部15例，胃體部13例，其中20例呈腔外型生長。腫瘤呈圓形或類圓形型軟組織密度腫塊，體積較大的呈分葉狀腫塊，腫瘤直徑1.5cm-12.7cm不等，其中小于2cm直徑3例，大于2cm且小于或等于5cm直徑9例，大于5cm且小于或等于10例直徑13例，大于10cm直徑10例。CT平掃腫瘤呈軟組織密度，其內(nèi)可見低密度壞死區(qū)，部分可見囊變、鈣化或出血。增強掃描腫瘤呈均勻強化12例，不均勻強化25例，呈漸進性強化。發(fā)生囊變者24例，合并鈣化7例，出血4例。有9例行MR檢查，MR表現(xiàn)為圓形或類圓形、較大者呈不規(guī)則分葉狀腫塊，信號均勻或不均勻，T1WI呈等低信號者6例，呈混雜信號者3例，其中1例合并出血行MR檢查T1WI出血區(qū)呈高信號。DWI腫塊實質(zhì)部分均呈高信號。見表1。

表1 胃間質(zhì)瘤的影像表現(xiàn)結(jié)果

2.2 部分病例影像圖片(見圖1-3)

圖1A-圖1C 同一A組患者，顯示腫瘤形態(tài)尚規(guī)則，邊緣光滑，密度均勻。平掃CT值41.69HU,動脈期CT47.27HU，門脈期CT值56.93HU，延遲期CT值73HU，呈漸進性強化。圖2A-圖2C 同一B組患者，為中危險度級別，顯示動脈期CT值67.08HU，門脈期CT85.30HU，延遲期CT值89.85HU，門脈期及延遲增強幅度明顯；同時顯示病灶囊性壞死區(qū)。圖3A-圖3B 同一C組患者，為高危險度級別，病灶形態(tài)不規(guī)則，密度不均，平掃腫瘤實質(zhì)部分CT值40.42HU，動脈期CT值71.56HU，門脈期CT值80.91HU，延遲期CT60.32HU，增強幅度明顯。圖3C為T1WI顯示腫瘤實質(zhì)等低信號中見片狀高信號出血，壞死囊變部分呈低信號。圖3D為T2WI顯示腫瘤呈等高信號，出血區(qū)呈混雜信號，囊變區(qū)呈高信號。圖3E-圖3F分別為MR冠狀位和CT冠狀位重組，顯示腫瘤形態(tài)不規(guī)則，信號、密度不均，圖3F顯示腫瘤下部可見鈣化。

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)屬于間葉源性腫瘤，其中梭形細胞占70%[3]；是近年來隨著電鏡技術(shù)發(fā)展，分子水平研究進展及免疫組化提出的一種新的病理學概念。常表達CD117陽性率為94%-98%、DOG1陽性率94%-96%，發(fā)病機制目前研究傾向于C-KIT及PDGFRA基因突變相關(guān)[1,2,3,4,5,10]。GIST的發(fā)病率且呈持續(xù)上升趨勢，約每年(5-10)/百萬，發(fā)病率在男女性別間無明顯傾向，好發(fā)年齡多為50歲以上，平均為60歲左右。GIST可以發(fā)生在胃腸道的任何部位，發(fā)病部位以胃比例較高(50%-60%)，小腸次之(30%)，也可發(fā)生于消化道其他部位，少數(shù)甚至可以發(fā)生于胃腸道外。GIST的臨床表現(xiàn)無明顯特異性(大約30%無癥狀)，隨著病灶體積增大可以出現(xiàn)腹部不適、疼痛，腹瀉、便秘甚至消化道梗阻等癥狀。

圍繞著GIST的診治、預后以及臨床預測等問題是目前GIST領(lǐng)域的臨床研究主要方向，不同危險等級的GIST在治療及預測分析、療效評估上各有不同，醫(yī)學影像學參與了其中的各個環(huán)節(jié)[8-9]。

超聲檢查操作簡單、無電離輻射，通常用于GIST的病灶形態(tài)大小、部位初步檢查，以及腫塊血供等。研究表明GIST血流信號越豐富危險度越高。對胃腸道黏膜下病變超聲內(nèi)鏡(EUS)可清楚地顯示，但EUS檢查結(jié)果與GIST危險度之間的關(guān)系與EUS診斷醫(yī)師的技術(shù)操作密切相關(guān)且容易受腸道等氣體的影響，具有一定的局限性。X線鋇餐造影作用十分有限。MRI檢查具有較高的軟組織分辨率，然而不易顯示鈣化灶，掃描參數(shù)和序列較多，胃腸道蠕動及氣體對MRI影響較大，常規(guī)MRI信號在危險度分級上仍缺乏統(tǒng)一認識。

CT檢查特別是多層螺旋CT增強結(jié)合不斷進步的圖像后處理功能，可以檢測胃粘膜下腫瘤的大小、形態(tài)、內(nèi)部密度、周圍組織的解剖關(guān)系及腫瘤的強化方式，以及鄰近及遠處轉(zhuǎn)移等病情的評估指標。成為GIST治療前診斷評估和預后以及臨床預測的主要影像學檢查方法。

GIST病灶的部位、大小、形態(tài)、密度、增強幅度以及轉(zhuǎn)移等均是危險度評估的主要觀察指標和參數(shù)，原發(fā)病灶的大小和部位是(NIH)2008年版改良版危險度分級方案的主要依據(jù)參數(shù)組成部分以及病理學上評估GIST危險度分級的標準之一，以往研究[7,11,13]結(jié)果顯示GIST危險程度顯著相關(guān)因素主要為腫瘤的原發(fā)部位、大小以及核分裂數(shù)，GIST危險度越高則表現(xiàn)為細胞分裂、增殖加快，體積就越大，病灶形態(tài)不規(guī)則更常見且越容易向周圍組織浸潤生長，生長速度較快就越容易造成供血不足從而發(fā)生囊變、壞死、甚至出血[14,15]。本組研究結(jié)果顯示，直徑大于5cm的病灶其形態(tài)就越傾向于不規(guī)則(A組不規(guī)則占比3/12；B組9/13；C組11/12)，出血、壞死、囊變比例隨之增加(其中A組壞死占比2/12；B組占比10/13；C組12/12)。均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。腫瘤大小、原發(fā)灶部位關(guān)系到治療方案，2017版國內(nèi)專家共識[10]認為開腹手術(shù)切除是局限性GIST和潛在可切除GIST最常用治療方法；由于內(nèi)鏡下不易根治性切除且存在瘤體破損后腫瘤細胞進入腹腔播散的風險，因此腹腔鏡手術(shù)應謹慎選擇，僅位于胃大彎側(cè)及胃底體前壁直徑≤5cm的病灶可以考慮。(本組中位于胃大彎側(cè)及胃底體前壁直徑≤5cm的病例5例)，對于體積＞10cm巨大腫塊，術(shù)中易出血、破裂，可能造成醫(yī)源性播散(本組體積＞10cm患者12例，因此早期發(fā)現(xiàn)在診療效果中至關(guān)重要)；經(jīng)術(shù)前藥物治療治療后達到可切除標準病灶則盡快切除。

GIST在增強CT上顯示更為清晰，GIST內(nèi)部的微循環(huán)狀態(tài)可以反映其危險程度，CT灌注成像研究表明GIST腫瘤的血流量越大(BF)，高灌注使得GIST的強化持續(xù)時間延長；表面通透性(PS)越高腫瘤容易發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移惡性度越高[12,16,17]。增強掃描更容易病變的形態(tài)、病灶內(nèi)部的血供情況，通常危險度高的GIST病灶內(nèi)部密度不均勻，囊變壞死常見，可以合并出血，反之危險程度低的GIST則形態(tài)規(guī)則，密度均勻。通常危險程度高的GIST增強掃描強化明顯，且增強幅度較危險度低的GIST明顯增加，從而為臨床治療方案的評估和制定提供參考。本組研究中GIST病變隨著體積增大，危險程度增大，其增強各期強化幅度也隨之增大，其中靜脈期及延遲的增強幅度具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

小GIST特指直徑＜2cm的GIST，本組中有3例直徑小于2cm，國內(nèi)外對于小GIST的處理尚無統(tǒng)一意見，盡管大多數(shù)小GIST病例呈良性表現(xiàn)，但少數(shù)病例仍顯示出侵襲性行為，小GIST如何早期評估其是否具備惡性潛能是目前研究熱點，本組研究中小于2cm病灶3例，其中1例表現(xiàn)為明顯強化，且增強密度不均，表現(xiàn)為危險度高的征象。增強薄層螺旋CT對于小GIST的定位及隨訪檢查有重要意義,多數(shù)學者認為對于小GIST影像檢查提示邊界不規(guī)則，囊性變以及存在明顯增強病灶，以及密度不均勻等征象依然是被認為具有惡性潛能觀察指標，建議早期外科手術(shù)治療。

值得注意的是，核分裂象不是危險度絕對指標，對于SDH缺陷型GIST，核分裂象少的也可發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，因此治療前影像檢查還要重點關(guān)注有無轉(zhuǎn)移征象。本組研究中治療前合并肝轉(zhuǎn)移4例。

需要指出的是本組患者的影像學分析，主要是基于治療前的影像檢測評估。對于藥物治療后的GIST病灶，其腫瘤內(nèi)部細胞稀疏從而表現(xiàn)為密度減低，可以發(fā)生壞死和囊變且伴有不同程度的炎性反應。

綜上所述，治療前影像學檢查對于明確診斷和危險度分級評估，以及GIST患者治療方案制定和療效預測具有重要意義。隨著多層螺旋CT普及應用，CT檢查成為GIST治療前診斷、危險度評估和治療后隨訪的首選影像學檢查，具有較高的臨床應用價值。