任 旺 鄭 祥 蘇麗清 馬 寧

福建醫(yī)科大學腫瘤臨床醫(yī)學院，福建省腫瘤醫(yī)院放診科 (福建 福州 350014)

宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(small cell neuroendocrine carcinoma of the uterine cervix，SCNECC)是一種臨床上較罕見的惡性腫瘤，約占所有宮頸惡性腫瘤的1-6%[1]。2014年WHO[2]將宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為低級別(典型類癌和不典型類癌)和高級別(包括小細胞型神經(jīng)內(nèi)分泌癌、大細胞型神經(jīng)內(nèi)分泌癌)，其中，以小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌最常見，且最具侵襲性。與其他類型的宮頸癌如鱗狀細胞癌和腺癌相比，SCNECC可不浸潤宮頸表面，而直接彌漫浸潤宮頸基質(zhì)，導致其淋巴管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯增高，易復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，預后較差[3]。由于其發(fā)病率極低，目前，國內(nèi)外關于SCNECC的影像學表現(xiàn)的文獻報道較少。

本研究收集從2016年10月至2022年8月經(jīng)我院病理確診為SCNECC的22例患者的臨床及MRI圖像，并測量患者的原發(fā)灶平均ADC值，旨在提高影像科醫(yī)生對該病的認識，以幫助臨床術(shù)前準確診斷，改善患者的預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析從2016年10月至2022年8月經(jīng)福建省腫瘤醫(yī)院病理確診為SCNECC的患者22例為觀察組，宮頸鱗癌20例為對照組。

納入標準：經(jīng)活檢或手術(shù)病理確診為SCNECC；抗腫瘤治療前在我院行MRI平掃、增強及DWI檢查。排除標準：檢查前經(jīng)過抗腫瘤治療；圖像質(zhì)量不佳，影響觀察；影像資料不全。

1.2 MRI檢查采用3.0 T超導型磁共振掃描儀(Discovery MR 750 GE)及1.5 T超導型磁共振掃描儀(Signa HDx GE)，8通道體部相控陣線圈進行MRI掃描。成像范圍包括恥骨聯(lián)合至腎門水平。掃描參數(shù)如下：橫軸位T1WI：TR=550ms，TE=13ms，層厚4mm，間距1mm，視野400mm×400mm，矩陣195×320，激勵次數(shù)2；宮頸小野三平面T2WI：TR=4800ms，TE=120.5ms，視野200mm×200mm，矩陣384×224，層厚3mm，層間距0.5mm，激勵次數(shù)4；T1WI增強采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注Gd-DTPA，劑量0.1mmol/kg，注射速率2-3mL/s，隨即以相同速率注射20mL生理鹽水清洗管道。d.DWI序列掃描：采用單次激發(fā)的平面回波DWI序列和短時間反轉(zhuǎn)恢復技術(shù)(SS-EPIDWI-STIR)，b 值(0、800×10-3mm2/s)。

1.3 圖像處理與數(shù)據(jù)測量由兩名主治醫(yī)師對MRI影像進行評估，包括測量宮頸原發(fā)灶的最大徑、平掃及增強MRI表現(xiàn)、FIGO分期，若出現(xiàn)意見分歧，則進行共同討論并取得一致。DWI圖像分析：由兩位主治醫(yī)師采用雙盲法在GEAW4.5工作站上，選取b值為800×10-3mm2/s對原發(fā)灶最大截面進行測量，沿腫瘤邊緣手動勾畫ROI，盡量避開腫瘤變性、出血及壞死區(qū)，取兩名醫(yī)師參數(shù)測量結(jié)果的平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件包(Chicago，IL，USA)進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計量資料以()表示，若計量資料若滿足正態(tài)分布，比較采用獨立樣本t檢驗，均采用雙側(cè)檢驗，若不滿足正態(tài)分布，則采用Mann-Whitney U檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床及病理學檢查結(jié)果22例SCNECC患者發(fā)病年齡33～76歲，平均(48.68±9.49)歲，20例宮頸鱗狀細胞癌癌患者發(fā)病年齡40～81歲，平均62.65±9.93歲；兩組年齡差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.00)。20例患者主訴為陰道出血，2例患者為體檢發(fā)現(xiàn)。其中5例患者的病理為手術(shù)證實，手術(shù)病理均出現(xiàn)淋巴脈管間隙浸潤(LVSI)陽性，其余均為穿刺活檢證實。22例SCNECC中，單純小細胞癌12例;復合性鱗癌4例；復合腺癌6例。腫瘤最大徑1.6～8.1cm，平均徑線4.07cm。

血清腫瘤標志物CA-125陽性率14.29%(2/14)，CEA陽性率14.29%(2/14)，NSE陽性率50%(6/12)，免疫組化P16陽性率81.25%(13/16)，CD56陽性率84.21%(16/19)，SYN陽性率94.44(17/18)，Ki-67平均值85.83%(70%～95%)。18例出現(xiàn)陰道受累；4例出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4例合并遠處轉(zhuǎn)移，其中1例出現(xiàn)肝、雙肺、坐骨、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例僅出現(xiàn)單純骨轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)肝、胰腺轉(zhuǎn)移。根據(jù)2018年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期系統(tǒng)進行分期，ⅠB1～ⅡA期8例(36%)，ⅡB期～ⅣB期14例(64%)。

2.2 MRI表現(xiàn)MRI上表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的軟組織腫塊，4例表現(xiàn)為邊界清楚，18例邊界模糊；12例質(zhì)地較均勻，12例質(zhì)地不均。T1WI呈等低信號、T2WI高信號，部分病灶(9/22)內(nèi)可見小片狀更高T2WI信號區(qū)，增強掃描呈不均勻中等-明顯強化，以病灶周圍強化明顯，并可見明顯強化的纖維間隔，彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)圖像上表現(xiàn)為明顯高信號，鱗癌平均ADC值為(0.99±0.21)×10-3mm2/s，SCNECC的平均ADC值為(0.63±0.20)×10-3mm2/s，兩者的差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.00)。復合性SCNECC與單純性SCNECC的ADC值無明顯差異(P=0.19)。兩組年齡及ADC值比較詳見表1。

圖1A-圖1G 患者，女，49歲，宮頸單純型小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，手術(shù)病理證實為IIb期，腫瘤最大徑5.8cm，脈管內(nèi)見癌栓，盆腔淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移；圖1A為軸位小野T2WI，呈欠均勻的高信號，箭頭處顯示病灶向左侵犯左側(cè)宮旁脂肪間隙；圖1B為宮頸失狀T2WI，病灶邊界較清，箭頭處顯示病灶內(nèi)可見小片狀壞死區(qū)；圖1C為軸位DWI(b=800×10-3 mm2/s)圖像，箭頭處顯示病灶呈明顯高信號；圖1D為ADC圖，箭頭處顯示病灶呈明顯低信號，該患者的平均ADC值為0.666×10-3mm2/s；圖1E為軸位T1WI壓脂增強，病灶呈不均勻中等強化，以病灶軸位強化明顯，病灶內(nèi)可見細小分隔；圖1F為冠狀T2WI壓脂，病灶形態(tài)不規(guī)則，實習部分信號較均勻；圖1G為HE染色的病理切片，鏡下可見癌細胞為小圓細胞，細胞核深染，胞質(zhì)稀少，染色質(zhì)斑點，有絲分裂率高。

表1 兩組患者年齡及ADC值比較()a

表1 兩組患者年齡及ADC值比較()a

注：a：均值±標準差；b：ADC值單位(×10-3mm2/s)。

3 討論

3.1 SCNECC的臨床及病理表現(xiàn)SCNECC是一種具有高度侵襲性、極易發(fā)生間質(zhì)浸潤的罕見宮頸惡性腫瘤。據(jù)文獻報道，對于Ⅰ～ⅡA期、ⅡB～ⅣA期和ⅣB的病例，5年生存率分別為36.8%，9.8% 和0%。[4]由于腫瘤細胞可不浸潤宮頸表面，而直接彌漫浸潤宮頸基質(zhì)，故行宮頸細胞學篩查時極易漏診，確診時常為中晚期[3]。本研究顯示64%的病人處于中晚期，36%的患者為早期，其中有2例患者為體檢發(fā)現(xiàn)，體檢能增加該病的早期檢出率，進而提高患者的預后。SCNECC臨床常表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，與宮頸腺癌及鱗癌相比無特異性。SCNECC平均發(fā)病年齡48歲，明顯低于宮頸鱗癌患者，與國內(nèi)外報道接近。[5-6]確診需結(jié)合形態(tài)學及免疫組化。CD56和突觸素(SYN)是最敏感的免疫標志物，但CD56缺乏特異性。馮敏等[5]研究顯示宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤免疫組化染色神經(jīng)內(nèi)分泌標志物突觸素(SYN)及CD56、NSE陽性率分別為93.9%、84.2%和74.4%，本研究的陽性率分別為94.44%、84.21%和50%，CD56和SYN陽性率與歷史研究基本一致。本研究神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)陽性率較低，可能是SCNECC僅局灶表達此標志物。大多數(shù)高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌免疫組化p16染色為彌漫陽性[7]。本研究P16陽性率81.25%，與文獻報道一致，但p16陽性不能用來確定腫瘤原發(fā)部位。

本研究5例患者進行手術(shù)均出現(xiàn)LVSI陽性，提示SCNECC患者極易發(fā)生淋巴血管侵犯，導致預后不良。本研究顯示Ki-67平均值高達85.83%，進一步證實了SCNECC的高度侵襲性。血清腫瘤標志物CA-125、CEA陽性率可出現(xiàn)增高，但不常見。

3.2 SCNECC的MRI表現(xiàn)及病理基礎對于腫瘤局限于宮頸且大于10mm的腫瘤，MRI是評估腫瘤局部浸潤的首選影像學方法。[8]SCNECC常呈彌漫浸潤性地生長，因此，MRI顯示邊界多模糊。T2WI上多呈較為均勻的高信號，小部分病灶內(nèi)可見小片狀更高T2WI信號區(qū)，可能與病理上病灶內(nèi)出現(xiàn)壞死有關，由于該腫瘤常伴匍匐狀/波浪狀間質(zhì)血管，血供較為豐富，壞死常呈小片狀，與鱗癌的大片狀壞死不同，故其信號常較鱗癌均勻。增強掃描病灶常呈不均勻中等-明顯強化，以病灶周圍強化明顯，可見明顯強化的纖維間隔，強化程度與增強掃描期相有關。由于本研究部分病例有進行全腹MRI增強掃描，掃描至盆腔時期相較晚，因此，本回顧性研究增強掃描表現(xiàn)具有一定的局限性，仍需進一步研究。然而，增強時?？梢娒黠@強化的纖維間隔，呈帶狀強化，可能是因為腫瘤具有豐富的纖維間質(zhì)，且間質(zhì)少，血管多，導致明顯強化，纖維不明顯，在T2WI上信號均勻，未見T2WI低信號分隔。

彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)是一種通過測量施加了擴散敏感梯度場前、后組織發(fā)生的信號強度的變化，來檢測活體組織中水分子擴散狀態(tài)，間接反映組織微觀結(jié)構(gòu)特點及其變化的功能成像技術(shù)，它提供常規(guī)形態(tài)學圖像無法提供的信息，主要參數(shù)為ADC值。其大小與腫瘤細胞增殖、細胞密度及細胞間隙大小、細胞的胞-漿比值、組織液化壞死等相關。目前，國內(nèi)外關于SCNECC的DWI研究較少。李璞宸等[9]分析了7例SCNECC的影像學表現(xiàn)，結(jié)果顯示，SCNECC組ADC平均值為(0.715±0.157)×10-3mm2/s；宮頸鱗癌組平均ADC值為(1.026±0.216)×10-3mm2/s。陸林等[10]報道了3例SCNECC患者的MRI表現(xiàn)，其ADC 值明顯降低，均值為0.699×10-3mm2/s。Duan X等[11]研究顯示，宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤平均ADC值為0.79±0.09×10-3mm2/s(n=20)，鱗癌為0.95±0.12-3mm2/s(n=60)。本研究鱗癌的ADC值與歷史研究一致，但宮頸小細胞癌ADC值較神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤更低，可能是本研究僅納入單一的病理類型，與其他病理類型比較，SCNECC腫瘤細胞更密集，胞漿少，導致ADC值更低。本研究復合性SCNECC與單純性SCNECC的ADC值無明顯差異(P=0.19)，與歷史研究一致[11]。

4 結(jié)論

綜上所述，SCNECC發(fā)病年齡較宮頸鱗癌更低，臨床表現(xiàn)及血清腫瘤標志物無明顯特異性。MRI上T2WI常呈較均勻的高信號，偶見小片狀壞死區(qū)，增強掃描常呈中等-明顯強化，以病灶周圍強化明顯，可見明顯強化的纖維間隔，與宮頸鱗癌相比，ADC值明顯降低。MRI表現(xiàn)具有一定的特征，確診仍需結(jié)合形態(tài)學及免疫組化。