梁嘯寒 石士奎 陳艾琪 鄒文濤 馬宜傳,*

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科 (安徽 蚌埠 233004)

2.蚌埠醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)教研室 (安徽 蚌埠 233030)

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas，SPN)是一種罕見(jiàn)的潛在低度惡性胰腺腫瘤，最初于1959年被Frantz描述為“胰腺乳頭狀腫瘤”[1]，約占胰腺所有腫瘤的1-2%[2-4]，由于胰腺不同腫瘤在手術(shù)方式上的選擇不同，SPN根治性切除術(shù)即能夠減少術(shù)后復(fù)發(fā)，提高患者生存質(zhì)量[5-6]，因此為對(duì)SPN的術(shù)前精確診斷尤其重要。本文對(duì)于SPN的影像表現(xiàn)進(jìn)行分析，旨在提升診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 病例資料搜集本院2019年至2022年經(jīng)病理證實(shí)的SPN，患者具有完整的CT平掃+增強(qiáng)或MRI平掃+增強(qiáng)圖像，19例患者中，女性患者18例，男性患者1例，年齡8-54歲，平均年齡33.1歲，男性患者年齡45歲。臨床癥狀主要包括1例偶然發(fā)現(xiàn)腹部腫塊；2例為上腹部飽脹不適，6例無(wú)誘因下腹痛，背痛，10例患者為體檢偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法CT檢查采用GE CT掃描儀。所有患者均行CT平掃及多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查。掃描參數(shù):管電壓120kV，管電流160～250mA，層厚及層間隔均為3mm，螺距0.8，轉(zhuǎn)速0.5s/r；CT增強(qiáng)掃描采用非離子型對(duì)比劑碘海醇，劑量1.2mL/kg。以3mL/s的注射速率通過(guò)肘靜脈注射。增強(qiáng)掃描采集動(dòng)脈期(35～40s)、門(mén)脈期(75～80s)及延遲期(120～180s)圖像。掃描范圍從膈頂至十二指腸水平段下緣。MRI平掃及3期增強(qiáng)掃描采用Siemens3.0T行平掃及3期增強(qiáng)掃描，掃描前準(zhǔn)備同CT，掃描自膈頂至肝下緣。序列為:常規(guī)序列包括T1WI、T2WI；脂肪抑制T2WI，層厚8mm，層間距2mm，矩陣160×256；脂肪抑制T1W平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)。對(duì)比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)采用高壓注射器從靜脈注射，劑量15～20mL，注射速度3mL/s，于動(dòng)脈期(25s)、門(mén)靜脈期(65s)、延遲期(180s)各屏氣掃描1次。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描層厚5mm，層間距1mm，矩陣256×160。

1.3 圖像分析所有CT及圖像由 2 位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師獨(dú)立閱片觀察，記錄一致的觀察結(jié)果，意見(jiàn)不一致時(shí)由第3位高年資影像科醫(yī)師閱片，通過(guò)討論達(dá)共識(shí)。觀察腫瘤的位置(頭頸部、體尾部)、大小、囊實(shí)性成份(囊性大于80%定義為囊性，實(shí)性大于80%定義為實(shí)性)、鈣化(包括鈣化形態(tài)及位置)、形態(tài)、邊界、有無(wú)出血、有無(wú)“浮云征”、有無(wú)胰膽管擴(kuò)張、有無(wú)侵犯及轉(zhuǎn)移征象等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)量數(shù)據(jù)以()表示。

2 結(jié)果

本研究19例患者中4例行MR平掃+增強(qiáng)檢查，其中一例為男性；15名患者行CT平掃+增強(qiáng)檢查。19例患者均為單發(fā)腫瘤，腫瘤中最大直徑約為11.1cm，最小直徑約為3cm，平均大小為5.4±2.4cm；16例(84.2%)腫瘤位于胰腺體尾部，其中2例位于胰腺體部的腫瘤同時(shí)伴有胰尾萎縮；3例腫瘤位于胰腺頭頸部，均未見(jiàn)胰管擴(kuò)張。19例患者中僅3例(15.8%)表現(xiàn)腫瘤邊界不清，其中一例為局限性邊界不清楚；11例患者可見(jiàn)強(qiáng)化包膜，其中2例包膜不完整；16例腫瘤以囊實(shí)性為主，2例為囊性，1例腫瘤內(nèi)多發(fā)鈣化，囊實(shí)性成分無(wú)法判定；10例(52.6%)腫瘤內(nèi)可見(jiàn)浮云征。

MR表現(xiàn)：4例患者T1WI均見(jiàn)出血表現(xiàn)，呈不均勻高或稍高信號(hào)，T2WI不均勻稍高信號(hào)，DWI呈不均勻稍高信號(hào)；2例患者可見(jiàn)浮云征。

CT表現(xiàn)：15例患者中9例(60%)腫瘤見(jiàn)鈣化，2例(13.3%)為蛋殼樣鈣化，2例為腫瘤內(nèi)不規(guī)則鈣化，5例為邊緣點(diǎn)狀鈣化。3例腫瘤內(nèi)密度均勻，增強(qiáng)呈均勻輕中度強(qiáng)化，11例腫瘤呈不均勻強(qiáng)化，1例因腫瘤內(nèi)鈣化無(wú)法評(píng)估，8例(53.3%)腫瘤內(nèi)見(jiàn)浮云征。本組病例研究發(fā)現(xiàn)在小于40歲的女性患者中(11例)，5例(45.5%)出現(xiàn)鈣化，5例(45.5%)出現(xiàn)浮云征，8例(72.7%)出現(xiàn)鈣化或浮云征。

圖1A-圖1D 胰尾SPN，女性，48歲。圖1A T1WI示腫瘤信號(hào)不均勻，內(nèi)見(jiàn)出血，呈結(jié)節(jié)樣高信號(hào)(紅箭)；圖1B-圖1C 增強(qiáng)掃描腫瘤呈不均勻片絮狀強(qiáng)化，可見(jiàn)強(qiáng)化包膜(黃箭)。

圖2A-圖2B 胰尾SPN，女性，34歲。腫瘤呈不均勻片絮狀強(qiáng)化，可見(jiàn)強(qiáng)化包膜(黃箭)；腫瘤彌散受限。圖3A-圖3C 胰尾SPN，女性，26歲。圖3A CT平掃示腫瘤邊緣見(jiàn)蛋殼樣鈣化(紅箭)；圖3C 增強(qiáng)掃描腫瘤內(nèi)見(jiàn)片絮狀強(qiáng)化，呈浮云征(紅箭)。

圖4A-圖4C 胰尾SPN，女性，21歲。CT增強(qiáng)掃描腫瘤腫瘤內(nèi)見(jiàn)浮云征(紅箭)及強(qiáng)化包膜。

圖5A-圖5D 胰體尾SPN，女性，24歲。圖5A CT平掃腫瘤內(nèi)呈不均勻稍高密度，邊緣見(jiàn)弧形鈣化；圖5C-圖5D 增強(qiáng)掃描腫瘤內(nèi)見(jiàn)浮云征(紅箭)及強(qiáng)化包膜。

3 討論

2010年WHO將SPN歸類(lèi)于低度惡性上皮源性腫瘤以來(lái)，關(guān)于SPN的研究日益增多，既往研究[3,6-7,10]表明SPN好發(fā)于年輕女性，平均年齡為34歲左右，本研究納入的19例患者中，女性患者比例約為94.2%，平均年齡33.1歲，符合其臨床流行病學(xué)表現(xiàn)，但是比例略高于已有文獻(xiàn)報(bào)道，可能是本研究納入樣本數(shù)量有關(guān)，但總體與文獻(xiàn)報(bào)道一致。臨床上多使用CT及MRI對(duì)該疾病進(jìn)行檢測(cè)，李艷艷[8]等的研究表明MRI及CT檢查胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的診斷正確率大致相仿，但由于CT檢查時(shí)間較短，臨床多偏向使用CT進(jìn)行篩查。但MRI由于其多參數(shù)、多序列、多平面的特性，可為SPN的檢測(cè)提供更多的相關(guān)信息，周潔[9]等研究表明MRI上腫瘤實(shí)性部分有延遲強(qiáng)化趨勢(shì)且囊性部分無(wú)強(qiáng)化，其包膜亦延遲強(qiáng)化。此外，研究證實(shí)該腫瘤可發(fā)生于胰腺各部位，以體尾部居多，本組病例位于體尾部16例(84.2%)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[10]。由于SPN多為偶然或體檢發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤較大，平均直徑約為5cm，本組數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)保持一致，近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，SPN檢出率增高，腫瘤平均大小有所下降[11]。

該腫瘤通常是由比例不同的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)組成，影像表現(xiàn)因囊實(shí)性比例表現(xiàn)各異，純囊性腫瘤較為少見(jiàn)，主要表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，可見(jiàn)浮云征，囊壁可見(jiàn)蛋殼樣或斑點(diǎn)樣鈣化，部分腫瘤內(nèi)可見(jiàn)鈣化，浮云征及蛋殼樣鈣化被認(rèn)為是SPN特征性表現(xiàn)，本組病例以囊實(shí)性為主，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，10例腫瘤內(nèi)見(jiàn)浮云征，病理見(jiàn)浮云征為出血或假乳頭結(jié)構(gòu)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12-13]；本組15例CT檢查病例中，60%出現(xiàn)鈣化，略高于文獻(xiàn)報(bào)道[14]；本組僅2例出現(xiàn)蛋殼樣鈣化，低于既往報(bào)道，但5例出現(xiàn)包膜斑點(diǎn)狀或條狀鈣化。

有研究表明包膜是SPN的另一特點(diǎn)，且包膜完整性是判斷腫瘤侵襲性的重要征象，本組病例中11例出現(xiàn)包膜，2例局部包膜不完整，病理結(jié)果顯示2例均為侵襲性SPN。本組病例中均未見(jiàn)周?chē)芙?rùn)、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胰體尾部較大腫瘤推壓臨近脾動(dòng)脈，未見(jiàn)包繞及侵犯。SPN很少引起胰管擴(kuò)張、胰腺萎縮[15]，本研究所納入的病例均為出現(xiàn)胰管擴(kuò)張，與文獻(xiàn)報(bào)道一致；2例位于胰腺頸部的腫瘤出現(xiàn)胰腺體尾部萎縮，其中一例為侵襲性SPN，可能與腫瘤生長(zhǎng)緩慢及胰腺慢性炎癥相關(guān)[16]。

SPN鑒別診斷：(1)胰腺癌：胰腺癌好發(fā)于中老年男性，病程進(jìn)展快，伴有CA199增高；影像上胰腺癌為乏血供腫瘤，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化較低；腫瘤位于鉤突及頭部可表現(xiàn)為雙管征，MRCP顯示佳，腫瘤位于位于體尾部，可侵犯臨近器官及血管；SPN為不均勻中度強(qiáng)化，很少出現(xiàn)胰管擴(kuò)張及侵犯征象，且胰腺癌出現(xiàn)鈣化少見(jiàn)。(2)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：典型的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤為富血供，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，易與SPN鑒別；SPN特征性表現(xiàn)—浮云征及蛋殼樣鈣化可與乏血供神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤鑒別。(3)胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤：好發(fā)于老年男性，典型影像學(xué)表現(xiàn)為與主胰管相通的囊性占位，伴有胰管擴(kuò)張。