陳伯柱 周 群 黎 琪 唐 敏,*

1.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院影像科 (江蘇 南京 210008)

2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學影像中心 (江蘇 南京 210008)

3.南京大學醫(yī)學影像與人工智能研究所 (江蘇 南京 210008)

4.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院病理科 (江蘇 南京 210008)

胰腺囊性腫瘤涵蓋良性、潛在惡性及惡性病變，臨床診治存在困難和爭議。青研社(中華外科青年醫(yī)師學術(shù)研究社)2018年回顧了國內(nèi)16家中心10年間2251例胰腺囊性腫瘤的診治現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)胰腺漿液性囊腺瘤(serous cystic neoplasm,SCN)占比較高(30.1%，居第二位)，惡變率最低(0.6%)，手術(shù)風險最大(并發(fā)癥發(fā)生率50.3%)，指出術(shù)前準確定性SCN，能夠避免不必要的手術(shù)[1]。但是，SCN的CT表現(xiàn)復(fù)雜多變[2-4]，不典型表現(xiàn)的病例術(shù)前常常誤診[5-6]，術(shù)前診斷的正確率在眾多胰腺囊性腫瘤中最低(13.7%)[1]。筆者回顧性分析本中心病理證實的SCN的CT表現(xiàn)，重點討論其影像分型，以加深認識，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為回顧性研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，免除患者的書面知情同意。收集我院2017年1月至2020年12月間病理證實的62例SCN患者的臨床、影像及病理資料。

納入標準：術(shù)后病理結(jié)果為SCN；術(shù)前CT平掃+增強資料完整。記錄患者的年齡、性別、癥狀等。

1.2 成像技術(shù)CT成像采用多層螺旋CT(GE Lightspeed 16；GE Lightspeed 64；GE Discovery CT750)，掃描條件：管電壓120kV,管電流200～350 mA,層厚5mm，層間距5mm，常規(guī)拆薄1.25mm，掃描范圍：上至膈肌頂部，下至雙腎下極。完成平掃后，由高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對比劑(歐乃派克350mgI/mL，劑量1.5～2.0mL/kg，注射速率4.5～5.0mL/s)，注射造影劑后間隔約45、70及180s后分別采集胰腺實質(zhì)期、門靜脈期及延遲期四期動態(tài)增強圖像。

1.3 圖像分析方法通過圖像存檔和通信系統(tǒng)(picture archiving and communication System，PACS)(東軟,V5.5)調(diào)閱患者圖像，由2名影像科醫(yī)師(分別具備15年及10年腹部影像診斷經(jīng)驗)共同閱片，通過討論達成一致。重點分析SCN的數(shù)目、部位、大小以及病灶內(nèi)部囊的大小、數(shù)目、排列方式，并根據(jù)CT表現(xiàn)進行分型。

綜合文獻[2,7-9]報道及本中心經(jīng)驗，我們將SCN的CT表現(xiàn)分為5種形態(tài)：單囊型、多囊型、混合型、蜂巢型和實型。單囊型表現(xiàn)為單一大囊(＞1cm)；多囊型由2個以上大囊(＞1cm)構(gòu)成；混合型由大囊及眾多微小的囊(≤1cm)構(gòu)成；蜂巢型由眾多微小的囊(≤1cm)構(gòu)成，囊間存在纖維間隔，纖維間隔可凝聚成中央疤痕，中央瘢痕可伴有鈣化；實型無明顯可見的囊，表現(xiàn)為富血供實性結(jié)節(jié)。

1.4 統(tǒng)計分析匯總患者的一般信息，根據(jù)數(shù)據(jù)的類型及分布特征而選擇不同的比較方法，定量資料(患者年齡、病灶大小)采用單因素方差分析，定性資料(性別、發(fā)生部位)采用卡方檢驗或Fisher精確概率法檢驗。使用SPSS軟件(SPSS 19.0，IBM Corp，NY，USA)進行統(tǒng)計分析。所有的統(tǒng)計檢驗是雙側(cè)檢驗，P值小于0.05被認為具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料最終完成了62例SCN患者的CT影像分析，其中男性17例，女性45例，年齡范圍25～77歲，平均年齡55.1±11.1歲。胰腺內(nèi)SCN單發(fā)56例，多發(fā)4例，彌漫分布2例。

2.2 單發(fā)病灶的影像表現(xiàn)及分型胰腺內(nèi)SCN單發(fā)56例，平均年齡54.1±10.9歲，單發(fā)的56個病灶其中單囊型12例，多囊型17例，混合型12例，蜂巢型12例，實型3例，各組的性別構(gòu)成、病灶位置及腫瘤長徑無顯著性差異，而多囊型的年齡顯著低于混合型、蜂巢型及實型，具體見表1。

表1 胰腺漿液性囊腺瘤的CT分型及其一般資料

單囊型12例，長徑1.1至8.9cm，表現(xiàn)為單一囊腔，呈圓形或卵圓形，邊緣光滑，囊壁菲薄，呈細線狀，內(nèi)部無分隔，囊液呈均勻低密度(圖1-2)。多囊型17例，長徑1.9至12.3cm，由數(shù)個大囊構(gòu)成，呈“花瓣”狀，邊緣呈分葉狀輪廓，囊壁有向中心融合構(gòu)成輪輻狀分隔的傾向(圖3-4)?；旌闲?2例，長徑2.4至7.7cm，由數(shù)個大囊和眾多小囊構(gòu)成，小囊部分多靠中心，大囊部分多靠病灶邊緣，使得病灶邊緣呈分葉狀輪廓(圖5-6)。蜂巢型12例，長徑1.4至13.3cm，由眾多微小的囊構(gòu)成，囊間存在纖維間隔，纖維間隔可凝聚成中央疤痕，中央瘢痕可伴有鈣化，增強后分隔及瘢痕可見明顯強化，部分病灶周圍可見擴張血管環(huán)繞(圖7-8)。實型3例，長徑1.9至3.1cm，無明顯可見的囊，平掃表現(xiàn)為低密度，增強后表現(xiàn)為富血供實性結(jié)節(jié)(圖9)。

圖1 男，66，胰頭，單囊型，2.2cm。圖2 女，34，胰尾，單囊型，8.9cm。圖3 女，48，胰體，多囊型，2.8cm。圖4 男，32，胰尾，多囊型，6.2cm。圖5 男，45，胰尾，混合型，2.4cm。圖6 女，63，胰體尾，混合型，6.2cm。圖7 女，64，胰頭，蜂巢型，5.5cm，可見病灶周圍血管。圖8 女，61，胰體尾，蜂巢型，13.3cm，中心瘢痕及鈣化。圖9 男，70歲，胰尾，實型，1.9cm，可見腫瘤明顯強化。圖10 女，67，胰體尾，蜂巢型，5cm。圖11 與圖10同一病例，胰頭，蜂巢型，2.4cm。圖12 女，49，胰腺內(nèi)囊實性病灶彌漫分布，混合型。

2.3 多發(fā)病灶及彌漫性病灶的影像表現(xiàn)及分型多發(fā)病灶及彌漫性病灶共6例，均為女性，年齡25至72歲。4例胰腺內(nèi)各存在2枚SCN病灶，這8個病灶長徑2.4至5.7cm，其中單囊型1個，多囊型2個，混合型2個，蜂巢型3個(圖10-11)。另有2例為混合型SCN沿著胰腺長軸于胰腺內(nèi)彌漫分布(圖12)。

3 討論

胰腺囊性占位種類繁多、預(yù)后存在巨大差異，模糊診斷為胰腺囊性占位、胰腺囊腺瘤難以滿足臨床需求，SCN錯誤診斷為其他囊性占位會導(dǎo)致不必要的手術(shù)，國內(nèi)報道SCN術(shù)前CT診斷正確率僅為13.7%，顯示了重新總結(jié)梳理SCN影像學表現(xiàn)的重要性與迫切性[1,10]。

病理上，SCN表現(xiàn)為富含糖原的單層立方上皮細胞構(gòu)成的囊腔，不同病例囊腔的大小、數(shù)量和排列不同，導(dǎo)致SCN的影像表現(xiàn)復(fù)雜多變[8]。為了便于識別這些不同的影像表現(xiàn)，有學者提出了自己的分型方法(表2)。

表2 胰腺漿液性囊腺瘤的影像分型及命名

有韓國學者[9]按照腫瘤內(nèi)囊的大小，以2cm為界，將SCN分為微囊性、大囊性，又進一步將微囊性分為蜂窩型、實型，大囊性分為多囊型、單囊型。國內(nèi)有中心[2]接受上述分類，但將微囊、大囊的區(qū)分界值定為0.5cm。但是該分類存在明顯缺陷，即沒有涵蓋同時具備大小囊的病例，而該類SCN表現(xiàn)在臨床上并不少見，實際上大小囊混合存在是SCN常見的CT表現(xiàn)之一[8]。日本一項多中心的研究[7]提出的分型克服了上述缺點，將同時具備大小囊的病灶歸于混合型，同時將大小囊的界值定位1cm。歐洲學者[12]接受了這一分型，但是將界值定為2cm。該分型能夠較好的總結(jié)SCN的影像學表現(xiàn)，但是將既往分類的單囊型歸入了大囊型，而根據(jù)臨床經(jīng)驗，單囊型表現(xiàn)并不少見，且其診斷尤其困難，有必要單獨列為一型。

由于目前尚缺乏統(tǒng)一的分型及命名標準，給臨床SCN的影像診斷帶來混亂，在前述眾多學者的基礎(chǔ)上，作者建議統(tǒng)一SCN的分型及標準，本中心將SCN分為單囊型、多囊型(大囊型)、混合型、蜂巢(微囊)型、實型五種形態(tài)。

單囊型表現(xiàn)為一個較大的囊(＞1cm)，壁薄并且光滑均勻，此型與粘液性囊腺瘤較難鑒別[2]，既往認為單囊型是SCN的一種少見表現(xiàn)[2,8]，但是本組56例單發(fā)病灶中單囊型多達12例，顯示出將其作為單一分類的必要性。多囊型由數(shù)個較大的囊腔(＞1cm)構(gòu)成，多具有分葉狀輪廓，部分腫瘤內(nèi)可見瘢痕樣結(jié)構(gòu)，發(fā)出粗細不等的線狀分隔，具有一定的特異性[2]。蜂巢型由眾多微小的囊(≤1cm)呈密集蜂巢狀排列構(gòu)成，囊間存在纖維間隔，纖維間隔可以凝聚成中央疤痕(可能鈣化)，此型表現(xiàn)較為典型[2,13]?；旌闲陀袛?shù)個大囊及眾多小囊混合構(gòu)成，可同時具備分葉輪廓及蜂巢樣部分。實型罕見，在CT圖像上表現(xiàn)為“實性腫瘤”的密度，增強掃描動脈期明顯強化，常誤診為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，單獨依靠CT診斷困難，磁共振T2WI顯示腫瘤內(nèi)囊性信號特征，有利于鑒別[14-15]，文獻報道該型好發(fā)于男性、病灶通常較小[16]，本組病例也有這種傾向，但是沒有顯著性差異，考慮與病例數(shù)目較少有關(guān)。

同一胰腺內(nèi)SCN多發(fā)甚至彌漫分布文獻報道較少，但在本組病例中并不罕見，發(fā)生率分別為6.5%(4/62)、3.2%(2/62)。多發(fā)病例內(nèi)單囊型、多囊型、混合型、蜂巢型都有發(fā)現(xiàn)，似乎沒有特別的傾向性。彌漫性分布的病例表現(xiàn)為混合型SCN沿著胰腺長軸于胰內(nèi)彌漫分布，文獻報道此種表現(xiàn)多與von Hippel-Lindau綜合征相關(guān)，具有一定的特異性[6]。

總之，SCN的影像表現(xiàn)多樣，本分型(單囊型、多囊型、混合型、蜂巢型、實型)可以較全面地概括其CT表現(xiàn)，此外，SCN還可以表現(xiàn)為胰腺內(nèi)多發(fā)病灶及彌漫分布病灶，熟悉這些SCN的CT表現(xiàn)，可以全面地認識該病的影像學表現(xiàn)，以減少誤診，提高術(shù)前診斷的正確率。