高朋瑞 曲金榮 孟慶成 黎海亮

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院)放射科 (河南 鄭州 450008)

肝細(xì)胞肝癌(Hepatocellular Carcinoma，HCC)是世界第5大常見(jiàn)腫瘤，也是世界上第3常見(jiàn)致死原因[1-2]。HCC是來(lái)源于肝細(xì)胞的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤，其發(fā)病與肝炎、肝硬化、飲酒等有關(guān)。由于我國(guó)肝炎發(fā)病率較高，HCC的發(fā)病率也相應(yīng)較高，每年全世界新發(fā)病例和死亡病例一半以上發(fā)生在我國(guó)。MRI具有較高的軟組織分辨率，對(duì)于HCC的診斷具有重要作用。釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)不僅具有普通的細(xì)胞外對(duì)比劑的特性，而且具有肝臟特異性對(duì)比劑的特性。對(duì)于HCC，小肝癌以及DN、RN的診斷、檢出、鑒別診斷等具有優(yōu)勢(shì)[3]。目前，對(duì)于肝臟特異性對(duì)比劑已較多的應(yīng)用于臨床。有研究報(bào)道[4-5]，Gd-EOB-DTPA MRI可定量評(píng)價(jià)肝功能，對(duì)預(yù)測(cè)HCC病理學(xué)發(fā)展有較高價(jià)值，但不同研究結(jié)果存在爭(zhēng)議，所用參數(shù)也不同。本研究目的是探討Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI對(duì)HCC病理分化程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究為回顧性研究，收集2019年2月至2021年12月在我院住院治療，并行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI的患者資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確病理為HCC；行MRI檢查前未進(jìn)行針對(duì)HCC的相關(guān)治療，如放療、化療、介入、免疫等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：圖像質(zhì)量差，不能用于分析。

共50例患者納入研究，男44例，女6例，54.7±10.5歲，均為手術(shù)獲取病理，其中30例為單發(fā)病灶，20例為多發(fā)病灶，多發(fā)病灶者取最大病灶進(jìn)行分析。

1.2 磁共振掃描采用 Skyra 3.0T 超導(dǎo)磁共振機(jī)(Siemens，Germany)，18通道體部相控陣線圈。對(duì)比劑選用Gd-EOB-DTPA(普美顯)。

平掃軸位：T1WI，層厚2.5mm，TR 4.34ms，TE 1.34ms，NEX FOV 250×320，T2WI(TSEcontfs-T2WI)：層厚5.5mm，TR 4000～8000ms，TE 77ms，NEX 1，F(xiàn)OV 240mm×320mm，DWI：層厚5.5mm，TR 4800ms，TE 57ms，F(xiàn)OV 112mm×136mm，b=50、800s/mm。

DCE-MRI：增強(qiáng)選用VIBE-TWIST序列：TR 3.99ms，TE 1.25ms，反轉(zhuǎn)角12°，F(xiàn)OV 210mm×320mm，層厚2.5mm，掃描期數(shù)為12期，總時(shí)間約309s，注射對(duì)比劑20min后再進(jìn)行肝膽期掃描，肝膽期采用軸位T1WI序列：TR 3.45ms，TE 1.30ms，F(xiàn)OV：200mm×320mm，層厚2mm。

1.3 圖像分析由兩名5年以上工作經(jīng)驗(yàn)影像醫(yī)師盲法閱片，通過(guò)PACS(picture archiving and communication systems)系統(tǒng)分析圖像，T1WI信號(hào)分為低(稍低)信號(hào)、稍高信號(hào)，T2WI信號(hào)分為高信號(hào)、稍高信號(hào)、低信號(hào)，強(qiáng)化特點(diǎn)分為經(jīng)典的快進(jìn)快出型強(qiáng)化方式、非快進(jìn)快出強(qiáng)化方式，肝膽期信號(hào)特征分為均勻低信號(hào)、混雜低信號(hào)、均勻高信號(hào)、混雜稍高信號(hào)(低信號(hào)內(nèi)伴有混雜稍高信號(hào))。肝膽期相對(duì)信號(hào)比為肝膽期病灶信號(hào)強(qiáng)度與肝膽期肝臟信號(hào)強(qiáng)度的比值。肝膽期再分別測(cè)量最大層面病灶區(qū)域的信號(hào)強(qiáng)度，三次測(cè)量取平均值。

1.4 病理分析由2名10年以上工作經(jīng)驗(yàn)病理診斷醫(yī)師進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)HCC組織分化程度分為高分化(G1)、中分化(G2)及低分化(G3)三組，若意見(jiàn)不一致，由科內(nèi)會(huì)診達(dá)成一致意見(jiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析用SPSS 24.0軟件包進(jìn)行分析，定量資料表示為：()。首先，應(yīng)用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)對(duì)兩位醫(yī)師測(cè)量值進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。取其中一組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，比較各組間差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)各定量資料的比較，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或者單因素方差分析，對(duì)定性資料采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

50例HCC中，高分化(G1)13例，中分化(G2)20例，低分化(G3)17例。

2.1 組織學(xué)分級(jí)患者一般資料的比較性別、年齡、腫瘤的數(shù)量在不同分化間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，腫瘤的長(zhǎng)徑在不同分化程度間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(如表1)。

表1 不同組織分級(jí)間一般情況比較

表2 不同組織分級(jí)間信號(hào)及強(qiáng)化方式比較

2.2 不同組織分級(jí)間信號(hào)及強(qiáng)化方式比較50例HCC病灶中，T1WI49例呈低信號(hào)、稍低信號(hào)、1例為稍高信號(hào)，T2WI呈稍高或者高信號(hào)、肝膽期22例為均勻低信號(hào)、19例為混雜低信號(hào)(低信號(hào)內(nèi)伴有混雜更低信號(hào))、1例為均勻高信號(hào)、15例為混雜稍高信號(hào)，強(qiáng)化方式48例為經(jīng)典的快進(jìn)快出型強(qiáng)化方式，2例為非經(jīng)典強(qiáng)化方式。T1WI、T2WI信號(hào)、強(qiáng)化方式在不同分級(jí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，肝膽期信號(hào)特點(diǎn)在不同分級(jí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)對(duì)兩名醫(yī)師測(cè)量肝膽期信號(hào)強(qiáng)度、肝膽期信號(hào)強(qiáng)度比進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，ICC值為0.933，0.926，一致性較好，肝膽期信號(hào)強(qiáng)度及肝膽期信號(hào)強(qiáng)度比在不同分級(jí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，高分化組信號(hào)強(qiáng)度高于中分化組及低分化組，(如表1)。高分化組肝膽期多以混雜稍高信號(hào)為主(如圖1)，中低分化多以低信號(hào)為主(如圖2)，再進(jìn)行兩兩比較,高分化組與中分化組、低分化組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，中分化組與低分化組差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

圖1A-圖1F 男，57歲，高分化肝細(xì)胞肝癌；肝臟S7異常信號(hào)腫塊，T2WI壓脂(圖1A)高信號(hào)、動(dòng)脈期(圖1B)明顯強(qiáng)化、門脈期(圖1C)及移行期(圖1D)強(qiáng)化減低，肝膽期(圖1E)呈低信號(hào)，局部可見(jiàn)斑片狀稍高信號(hào)(箭頭所示)，圖1F為病理HE染色，X100。

圖2A-圖2F 男，54歲，低分化肝細(xì)胞肝癌；肝臟右葉異常信號(hào)結(jié)節(jié)及腫塊，T2WI壓脂(圖2A)高信號(hào)、動(dòng)脈期(圖2B)明顯強(qiáng)化、門脈期(圖2C)及移行期(圖2D)強(qiáng)化減低，肝膽期(圖2E)呈明顯均勻低信號(hào)，圖1F為病理HE染色X100。

3 討論

HCC是原發(fā)性肝癌中主要的類型，病理分化程度對(duì)臨床制定評(píng)價(jià)方案及評(píng)價(jià)預(yù)后至關(guān)重要。HCC的分化程度是腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。術(shù)前活檢獲得的病理結(jié)果，由于組織較少可能產(chǎn)生誤差，也可能引起種植轉(zhuǎn)移，并且會(huì)對(duì)患者造成創(chuàng)傷。因此，影像科醫(yī)師一直在尋找一種無(wú)創(chuàng)的方法對(duì)HCC分化程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。Gd-EOB-DTPA的應(yīng)用，對(duì)不能切除肝癌的生物學(xué)特性和可切除病灶的術(shù)后病理具有一定的預(yù)測(cè)作用。

Gd-EOB-DTPA是肝臟特異性對(duì)比劑，可以同時(shí)得到動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的圖像及肝膽期的圖像。本研究中肝膽期與信號(hào)強(qiáng)度在不同HCC分化程度間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，有研究證明肝膽期對(duì)比劑的攝取程度與腫瘤的分化程度具有相關(guān)性。但是能否作為一種影像學(xué)方法預(yù)測(cè)腫瘤分化程度目前尚存在爭(zhēng)議。一些研究[7-9]認(rèn)為隨著分化程度的減低，腫瘤的增強(qiáng)率增加。然而一些人的研究未能證實(shí)其相關(guān)性[10-11]。不同的結(jié)果可能由于取樣的多少，所取參數(shù)的不同所造成的。

HCC肝膽期信號(hào)強(qiáng)度，與肝臟實(shí)質(zhì)的背景信號(hào)強(qiáng)度有關(guān)，受肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度的影響，本研究中在測(cè)量了肝膽期信號(hào)強(qiáng)度后，同時(shí)又測(cè)量了肝膽期信號(hào)強(qiáng)度比，即肝膽期信號(hào)強(qiáng)度與肝臟實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度的比值，兩者的結(jié)果一致。肝膽期信號(hào)強(qiáng)度與肝膽期信號(hào)強(qiáng)度比，高分化組最高，低分化組最低，HCC肝膽期對(duì)Gd-EOB-DTPA是具有攝取功能的，肝膽期對(duì)比劑的攝取與病變中OATP1B3的表達(dá)有關(guān)，在肝膽期呈相對(duì)等或者稍高信號(hào)的分化較好的肝細(xì)胞癌，病灶的細(xì)胞膜表面有OATP1B3的表達(dá)[12]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于分化程度好的HCC內(nèi)可能殘存有攝取對(duì)比劑的功能細(xì)胞，因此信號(hào)強(qiáng)度較高[13]。其分子學(xué)機(jī)制有待進(jìn)一步研究。也有研究[14-15]認(rèn)為肝功能影響HCC對(duì)腫瘤對(duì)Gd-EOB-DTPA攝取，對(duì)于肝功能好的用這種方法鑒別優(yōu)于肝功能差的患者。Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI肝膽期信號(hào)預(yù)測(cè)非肝硬化患者HCC分化程度有一定的價(jià)值，而對(duì)預(yù)測(cè)肝硬化患者HCC分化程度的價(jià)值有限。

肝膽期的信號(hào)特征在不同的分化程度間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高分化組以混雜稍高信號(hào)為主(9/13)，低信號(hào)內(nèi)伴有混雜稍高信號(hào)，高分化組可能稍高信號(hào)區(qū)域有功能細(xì)胞較多，攝取對(duì)比劑較多，低分化組肝膽期呈明顯低信號(hào)，部分伴有混雜更低信號(hào)，可能低分化組惡性程度較高，腫瘤生長(zhǎng)塊，容易囊變壞死，肝膽期呈更低信號(hào)。郭天暢等[13]的研究也表明肝膽期信號(hào)特征與病理的分化程度具有相關(guān)性。

本研究具有一定的局限性，樣本量較小，其次部分病理為穿刺活檢得到，可能有誤差。對(duì)于不同肝功能的病灶沒(méi)有分析，有待進(jìn)一步研究。目前，國(guó)內(nèi)外尚有彌散加權(quán)成像(DWI)、MRI影像組學(xué)、MRI T1mapping等[16-18]應(yīng)用于HCC的病理分級(jí)，哪種方法診斷效能高，尚無(wú)定論，有待進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI對(duì)肝細(xì)胞肝癌病理分化程度具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，肝膽期信號(hào)強(qiáng)度、肝膽期信號(hào)強(qiáng)度比及信號(hào)特征可以用于HCC病理分化程度的預(yù)測(cè)。