王歐成 堯 麒,* 劉 勇 汪 靜

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院磁共振室 (四川 瀘州 646000)

2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院-國家中醫(yī)臨床研究(原發(fā)性肝癌)基地肝膽病科 (四川 瀘州 646000)

肝細(xì)胞肝癌是我國最常見的腫瘤之一，臨床治療主要采用外科手術(shù)、介入、化療、靶向藥物、肝移植等方式[1-2]。目前臨床上對于早期的小肝癌、晚期手術(shù)難以切除的肝細(xì)胞肝癌，均以微波消融治療作為一種重要的首選治療方式。對肝細(xì)胞肝癌的治療，控制復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移最為重要，肝細(xì)胞肝癌影像學(xué)特征與消融術(shù)后的預(yù)后關(guān)系，既往文獻(xiàn)報道不多。MRI對肝細(xì)胞肝癌診斷、鑒別以及預(yù)后評估有著極其重要的價值[2]。本文對35例肝細(xì)胞肝癌MRI表現(xiàn)與微波消融術(shù)后的預(yù)后情況進(jìn)行分析，為患者臨床治療方案的選擇以及個體化的治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究資料選取本院2017年5月至2021年6月收治的肝細(xì)胞肝癌患者35例，男34例，女1例，年齡40歲～82歲，平均年齡56.97±11.51歲。主要臨床癥狀為腹痛、腹瀉、黃疸、惡心和嘔吐等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。初診患者，診斷前未行任何方式治療?；颊吒喂δ蹸hild-Pugh分級，均為A級。病灶數(shù)目均≤3個，所有病灶均行微波消融治療。術(shù)前1次MRI檢查，微波消融治療后進(jìn)行2次MRI復(fù)查，第一次檢查時間在術(shù)后3月，第二次檢查時間在術(shù)后9-12月。術(shù)后隨訪期間，原發(fā)病灶僅行微波消融治療，術(shù)后常規(guī)予以抗感染、保肝、降門脈壓等對癥和支持治療，未行血管介入、外科手術(shù)，靶向藥物等其他抗腫瘤治療方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：幽閉恐懼癥、昏迷等不能配合行MRI檢查者。嚴(yán)重腎功異常，不能行磁共振增強(qiáng)檢查。資料不全者。

1.2 檢查方法采用西門子3.0T磁共振儀與腹部線圈，掃描序列：常規(guī)序列(T1W/T2W)、SPIR、DWI。掃描方位：T1WI、T2WI、SPIR、DWI橫斷面，T2WI冠狀面。掃描參數(shù)：T1WI：TR/TE=450/15ms，T2WI：TR/TE=5000/110ms。DWI：b值1000s/mm2，TR/TE=3400/70ms，F(xiàn)OV 21cm×18cm，矩陣128×128。SPIR：TR/TE=3000/70ms，TI=165ms，F(xiàn)OV 21cm×17cm，矩陣432×432。層厚5mm，層間距1mm。增強(qiáng)掃描注射劑采用Gd-DTPA 0.1mmol/kg，經(jīng)手周圍靜脈推注，注射速率2.0mL/s，行T1WI橫斷面三期掃描。

1.3 圖像分析由2名有5年以上的工作經(jīng)驗的MRI診斷醫(yī)生，對入組病例的MRI征象進(jìn)行分析，當(dāng)意見不一致時，經(jīng)討論達(dá)成一致。判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)測量病灶的大小選取單個病灶的最長徑，對最長徑＜3cm和≥3cm分為兩組。(2)按肝臟內(nèi)病灶數(shù)目的多少分為單發(fā)和多發(fā)。(3)MRI平掃病灶邊緣出現(xiàn)低信號環(huán)或增強(qiáng)后延遲期出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化，即認(rèn)為腫瘤有包膜。(4)MRI增強(qiáng)動脈期病灶內(nèi)及周圍出現(xiàn)供血動脈，即認(rèn)為有腫瘤供血動脈。(5)MRI增強(qiáng)門脈期門靜脈內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損，提示門靜脈癌栓。(6)MRI平掃出現(xiàn)低密度或液體樣信號，且增強(qiáng)腫瘤內(nèi)出現(xiàn)無強(qiáng)化區(qū)，提示腫瘤壞死。(7)肝臟輪廓不光整，體積發(fā)生改變，各葉比例失調(diào)，提示肝硬化。預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：微波消融術(shù)前影像學(xué)檢查除外轉(zhuǎn)移，術(shù)后隨訪期間，MRI發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或肝內(nèi)和其他部位的轉(zhuǎn)移灶，判斷為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件，對腫瘤病灶的術(shù)前MRI征象與預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，因樣本量＜40，故采用Fisher確切概率法，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)術(shù)前MRI檢查，病灶最長徑1.0cm～6.8cm。10例為多發(fā)病灶，其中2例為3個病灶，均在肝右葉，其余8例均為2個病灶。增強(qiáng)動脈期，21例腫瘤內(nèi)或周圍出現(xiàn)供血動脈。門脈期，2例發(fā)現(xiàn)門靜脈癌栓，均為門靜脈右支受累。增延遲期，28例出現(xiàn)包膜強(qiáng)化，9例發(fā)現(xiàn)壞死。32例合并肝硬化表現(xiàn)，22例合并門靜脈高壓伴側(cè)支循環(huán)，26例合并脾大。術(shù)后隨訪，20例出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。肝細(xì)胞肝癌消融術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病例，其術(shù)前及術(shù)后MRI表現(xiàn)見圖1。消融術(shù)后未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)病例，其MRI表現(xiàn)見圖2。

圖1A-圖1E 男，56歲，肝右前葉上段肝細(xì)胞肝癌。病灶呈結(jié)節(jié)灶(圖1A 細(xì)長箭)，T1WI稍低信號(圖1A)，T2WI稍高信號(圖1B)，增強(qiáng)后動脈期不均勻強(qiáng)化，病灶后方見供血動脈血管顯影(圖1C 細(xì)短箭)，門脈期強(qiáng)化程度下降，假包膜強(qiáng)化(圖1D)。微波消融術(shù)后檢查，原結(jié)節(jié)灶未見強(qiáng)化，鄰近腹壁轉(zhuǎn)移灶(圖1E 粗長箭)，肝右葉轉(zhuǎn)移灶(圖1E 粗短箭)。圖2A-圖2E 男，42歲，肝左外葉上段肝細(xì)胞肝癌。病灶呈結(jié)節(jié)灶(圖2A 細(xì)紅箭)，T1WI稍低信號(圖2A)，T2WI稍高信號(圖2B)，增強(qiáng)后動脈期強(qiáng)化(圖2C)，門脈期強(qiáng)化程度下降(圖2D)。微波消融術(shù)后檢查，原結(jié)節(jié)灶未見強(qiáng)化(圖2E)。

2.2 統(tǒng)計學(xué)分析對腫瘤術(shù)前的MRI征象與預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中大小、血管情況在微波消融術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。數(shù)目、包膜、壞死、合并肝硬化、門靜脈高壓伴側(cè)支循環(huán)、脾大，在微波消融術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。肝細(xì)胞肝癌MRI特征與消融術(shù)后預(yù)后的關(guān)系，見表1。

表1 肝細(xì)胞肝癌MRI特征與預(yù)后的關(guān)系

3 討論

對于肝細(xì)胞肝癌的治療，臨床通常采用外科手術(shù)、介入、消融、靶向治療、肝移植等方式，其中消融治療在臨床上應(yīng)用較為廣泛。微波消融的是利用電極針穿透皮膚和和肝臟，到達(dá)腫瘤所在區(qū)域，通過微波電場震蕩產(chǎn)生高溫，使細(xì)胞內(nèi)外水蒸發(fā)，從而達(dá)到腫瘤細(xì)胞凝固性壞死，具有創(chuàng)傷小、肝功能損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點[4]。術(shù)前MRI的影像學(xué)特征，與微波消融術(shù)后預(yù)后具有密切的關(guān)系，分析如下。

本組研究發(fā)現(xiàn)，最長徑≥3cm的肝細(xì)胞肝癌病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)率高于長徑＜3cm的病灶。臨床對于單個癌結(jié)節(jié)或兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和＜3cm的肝細(xì)胞肝癌，定義為小肝癌[5]，小肝癌分化好、癌栓發(fā)生率低，治療效果好。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[6]，大小0-5cm的肝細(xì)胞肝癌，行微波消融治療可以與手術(shù)治療取得相近的治療效果。對于肝細(xì)胞肝癌的病灶數(shù)目，參考相關(guān)文獻(xiàn)[7]，當(dāng)數(shù)目多于3個時，射頻消融預(yù)后較差，可以推測，當(dāng)數(shù)目少于或等于3個時，消融效果均較好。本組研究中，多發(fā)病灶為2到3個，預(yù)后較好。在本組研究中，有供血動脈的肝細(xì)胞肝癌，其微波消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于沒有供血動脈的腫瘤。既往文獻(xiàn)報道[8]，肝細(xì)胞肝癌出現(xiàn)供血動脈，往往提示預(yù)后不良。既往通過MRI增強(qiáng)掃描對腫瘤供血動脈的觀察，來進(jìn)行分析，隨著影像組學(xué)、多模態(tài)影像學(xué)的發(fā)展，腫瘤的血管侵犯，尤其是微血管侵犯，提供了有效的治療前評估方式[9-10]。Ningbin Luo等[11]發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞肝癌動脈期碘濃度與微血管密度呈正相關(guān)，腫瘤的大小、動脈期碘濃度的變化為早期復(fù)發(fā)的獨立危險因數(shù)。

有門靜脈癌栓的肝細(xì)胞肝癌大部分處于中晚期，本組研究中，有門靜脈癌栓的病例，在后期的隨訪中，均出現(xiàn)了復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。既往文獻(xiàn)報道[12]，肝細(xì)胞肝癌合并門靜脈癌栓的患者往往預(yù)后不良。

本組研究中，肝細(xì)胞肝癌有無包膜，與術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移無統(tǒng)計學(xué)差異，與文獻(xiàn)報道不一致[13]，筆者分析可能與本組病例中無包膜病灶大小較小，導(dǎo)致其復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率低有關(guān)。肝細(xì)胞肝癌合并肝硬化、門靜脈高壓伴側(cè)支循環(huán)、脾大，與術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移無統(tǒng)計學(xué)差異，參考相關(guān)文獻(xiàn)[14]，合并上述特征，會導(dǎo)致患者肝儲備功能下降、出血、肝性腦病等，影響患者腫瘤消融術(shù)后的生存率，對復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移一般無影響。

本研究有一定的不足之處：(1)病例數(shù)目偏少，后期應(yīng)繼續(xù)相關(guān)病例的收集，進(jìn)行研究。(2)本組病例采用單一的微波消融治療，沒有與其他腫瘤治療手段綜合應(yīng)用進(jìn)行研究，參考相關(guān)文獻(xiàn)[15-16]，后期可將血管介入、手術(shù)切除、靶向藥物治療等聯(lián)合微波消融進(jìn)行研究。

綜上所述，微波消融是治療肝細(xì)胞肝癌的一種有效的治療方式，有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、病灶滅活較徹底等優(yōu)勢，對腫瘤的治療有著重要的作用。MRI對肝細(xì)胞肝癌的診斷和治療評價具有重要價值，尤為部分術(shù)前MRI征象，包括腫瘤大小、血管情況、門靜脈癌栓，對腫瘤消融術(shù)后的療效有重要的預(yù)測價值。