姚景江 張亞林 羅 偉 王麗英 羅海軍

1.南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院(長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院)放射科 (湖南 長(zhǎng)沙 410004)

2.南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院(長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院)病理科 (湖南 長(zhǎng)沙 410004)

肺肉瘤樣癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma，PSC)是一種罕見(jiàn)的肺部惡性腫瘤，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率占肺部惡性腫瘤的0.3%-3%[1]。PSC惡性程度高，容易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，及時(shí)診斷對(duì)于PSC治療方案的確定及改善預(yù)后具有重要意義。本文回顧性分析35例經(jīng)病理證實(shí)的PSC患者的臨床、病理、影像資料，旨在提高對(duì)PSC的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院(南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院)2013年12月至2021年12月經(jīng)病理證實(shí)的肺肉瘤樣癌患者35例，男29例(82.9%)，女6例(17.1%)，男：女≈5：1，年齡33～85歲，平均(58.5±11.7)歲。吸煙患者25例(71.4%)，均為男性患者，煙齡20-50年，中位煙齡30年；常見(jiàn)臨床癥狀依次為咳嗽30例(85.7%)、咳痰19例(54.3%)、咯血12例(34.3%)、氣促9例(25.7%)、胸痛7例(20.0%)、發(fā)熱4例(11.4%)。該研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法所有患者在治療前均行肺部CT掃描，采用GE公司64排螺旋CT掃描儀(Light Speed VCT)；患者取仰臥位、頭先進(jìn)，掃描范圍為胸腔入口至肋膈角以下。掃描參數(shù)為管電壓120KV，管電流200-300mA；重建層厚1.25mm，層間距1.25mm。30例行CT增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑采用非離子型對(duì)比劑碘佛醇(320mgI/mL，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，劑量1.5mL/Kg，經(jīng)高壓注射器快速靜脈團(tuán)注(右肘靜脈)，流速3.5mL/s，延遲約20-25s開(kāi)始掃描。20例患者治療后行肺部CT復(fù)查。

1.3 影像學(xué)分析患者圖像由PACS系統(tǒng)調(diào)出，由兩名從事胸部影像診斷工作10年以上的副主任醫(yī)師閱片評(píng)估，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)，兩人協(xié)商得到最佳意見(jiàn)。評(píng)估內(nèi)容包括：病灶的部位、形態(tài)、最大徑、密度、是否合并空洞、病灶實(shí)性成分強(qiáng)化程度，即輕度強(qiáng)化：強(qiáng)化CT值＜20HU；中度強(qiáng)化：20HU≤強(qiáng)化CT值＜40HU；重度強(qiáng)化，強(qiáng)化CT值≥40HU；病灶強(qiáng)化方式；病灶有無(wú)包繞侵犯周?chē)笱?；病灶邊界是否清晰、邊緣是否存在分葉或毛刺、病灶周?chē)袩o(wú)磨玻璃影，有無(wú)胸腔積液，胸膜有無(wú)受累，有無(wú)肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)或肺部轉(zhuǎn)移；有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.4 病理檢查標(biāo)本均經(jīng)4%甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟包埋、切片，HE染色觀察，隨后進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢查，一類是上皮生物學(xué)標(biāo)記物，包括：CK、EMA、AE1/AE3、TTF-1、Napsin A等；另一類是間質(zhì)細(xì)胞生物學(xué)標(biāo)記物，包括：Vimentin、Desmin、CD68等；部分標(biāo)記細(xì)胞增殖抗原標(biāo)記(Ki-67)，部分患者進(jìn)行特殊生物學(xué)標(biāo)記物檢測(cè)，如S100、Syn、CgA等。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)經(jīng)病理證實(shí)的肺肉瘤樣癌患者35例，男29例，女6例，男：女≈5：1，年齡33～85歲，平均(58.5±11.7)歲。吸煙患者25例(71.4%)，均為男性患者，煙齡20-50年，中位煙齡30年，每天吸煙支數(shù)范圍10-50支，中位支數(shù)20支；常見(jiàn)臨床癥狀依次為咳嗽30例(85.7%)、咳痰19例(54.3%)、咯血12例(34.3%)、氣促9例(25.7%)、胸痛7例(20.0%)、發(fā)熱4例(11.4%)。根據(jù)第8版肺癌分期[2]，臨床對(duì)32例進(jìn)行肺癌分期，其中ⅠA2期2例、ⅠA3期1例、ⅠB期2例、ⅡA期2例、ⅡB期3例、ⅢA期5例、ⅢB期3例、ⅣA期10例、ⅣB期4例。11例行手術(shù)治療，術(shù)后行化療；2例行免疫治療，17例行化療或放化療；另有5例患者確診后或要求轉(zhuǎn)院治療或放棄治療。

2.2 CT特點(diǎn)35例患者經(jīng)病理證實(shí)為PSC的共計(jì)35個(gè)病灶，其中2例患者肺內(nèi)有兩個(gè)病灶，但均分屬不同肺葉，其中1例為右肺下葉中-低分化鱗癌(支纖鏡活檢)，左肺上葉肉瘤樣癌(穿刺活檢)；另1例為右肺上葉肉瘤樣癌(穿刺活檢)，左肺上葉舌段鱗癌(穿刺活檢)，其余患者均為單發(fā)病灶。35例PSC中央型14例(圖1-4)、周?chē)?1例(圖2-8)；病灶位于右肺上葉13例，其中1例累及右主支氣管，中肺中葉1例，右肺下葉8例，左肺上葉10例、左肺下葉3例。病灶呈類圓形腫塊27例、結(jié)節(jié)6例(其中1例表現(xiàn)為支氣管內(nèi)結(jié)節(jié))，不規(guī)則形2例。腫瘤最大徑19.3mm-150.5mm，最大徑中位數(shù)45.3mm。病灶密度不均勻33例(94.3%)(圖1，圖6)、密度均勻2例，均為結(jié)節(jié)。6例(17.1%)病灶內(nèi)可見(jiàn)空洞(圖5-8)，均為周?chē)蚉SC。邊界清晰22例(62.9%)、邊界模糊或部分模糊13例(37.1%)；病灶邊緣見(jiàn)分葉14例、毛刺3例、分葉伴毛刺3例；4例周?chē)梢?jiàn)磨玻璃影(圖5，圖8)。30例增強(qiáng)患者，實(shí)性成分強(qiáng)化程度為輕度強(qiáng)化8例；中度強(qiáng)化12例，重度強(qiáng)化10例；強(qiáng)化方式表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化16例(圖2，圖3)，部分呈多房狀強(qiáng)化；13例呈邊緣強(qiáng)化(圖7)，1例均勻強(qiáng)化。伴有胸膜受累22例(62.9%)，9例合并胸腔積液(25.7%)；20例伴有肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，3例伴骨轉(zhuǎn)移、2例伴雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，2例伴腦多發(fā)轉(zhuǎn)移，1例伴雙側(cè)腎轉(zhuǎn)移，1例伴肝轉(zhuǎn)移，1例伴大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移。20例患者治療后行肺部CT復(fù)查，包括10例手術(shù)患者和10例行化療治療患者。10例化療患者CT復(fù)查間隔時(shí)間2-23月，平均8.9±7.3月，2例因合并肺不張，病灶大小不便測(cè)量，余8例患者腫瘤增大進(jìn)展，其中2例出現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移(肺、縱隔或胸膜)，2例合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(肺/胸膜外)，4例合并肺內(nèi)外轉(zhuǎn)移。10例手術(shù)患者，CT復(fù)查間隔時(shí)間1-59個(gè)月，中位時(shí)間14.5月，4例未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，6例出現(xiàn)肺內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(圖8)。

圖1-圖4 同一患者，左下肺中央型PSC，患者，男，64歲，圖1 CT平掃(縱隔窗)左肺下葉不規(guī)則團(tuán)塊狀軟組織密度，密度不均勻，伴左肺下葉不張；圖2，圖3分別為CT增強(qiáng)橫斷位和冠狀位，顯示左下肺腫塊不均勻強(qiáng)化，低密度區(qū)占比較大；圖4顯示第4R、4L和5組淋巴結(jié)增大。圖5-圖8 同一患者，左上肺周?chē)蚉SC，患者，男，56歲，圖5 CT平掃(肺窗)左上肺胸膜下區(qū)類圓形腫塊，病灶內(nèi)可見(jiàn)小空洞；圖6為CT平掃(縱隔窗)顯示病灶內(nèi)密度不均勻，低密度區(qū)范圍較大；圖7 CT增強(qiáng)顯示病灶邊緣強(qiáng)化，呈環(huán)形；圖8 患者左上肺病灶術(shù)后一年復(fù)查，發(fā)現(xiàn)右下肺新發(fā)結(jié)節(jié)，病灶內(nèi)可見(jiàn)小空洞，周?chē)梢?jiàn)磨玻璃影。圖9-圖12 為圖1-圖4患者病理圖，圖9顯示肉瘤樣癌由彌漫分布非典型梭形細(xì)胞組成(HE×200)，圖10 Vimentin染色表達(dá)陽(yáng)性(×200)，圖11 CK染色表達(dá)陽(yáng)性(×200)；圖12 為圖5-圖7 患者病理圖，顯示肉瘤樣癌瘤細(xì)胞呈彌漫分布，其中可見(jiàn)一不規(guī)則瘤巨細(xì)胞(箭頭)(HE×100)。

2.3 病理特點(diǎn)35例患者中11例行手術(shù)切除、11例穿刺活檢、13例支纖鏡活檢；手術(shù)標(biāo)本腫瘤肉眼觀呈類圓形，切面灰白灰褐色或灰白灰紅或灰黃色，病灶內(nèi)伴有出血壞死，大部分邊界比較清晰，3例腫瘤邊緣可見(jiàn)纖維假性包膜；少數(shù)周?chē)谓M織伴有出血，纖維間質(zhì)增生及炎細(xì)胞浸潤(rùn)。35例經(jīng)過(guò)病理及免疫組化均診斷為肺肉瘤樣癌。鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈梭形、多形性，核大深染，異型性明顯(圖9，圖12)；內(nèi)可見(jiàn)出血、壞死，部分間質(zhì)可見(jiàn)玻變、鈣化及骨化。免疫組化染色：Vimentin(+)(圖10)35例、CK(+)(圖11)30例、TTF-1(+)8例、CD68(+)6例、AE1/AE3(+)5例、EMA(+)4例、NapsinA(+)3例、Desmin(+)2例，Ki-67(+)31例，范圍10%-90%，平均值(54.8±19.1)%。

3 討論

PSC是一組含有肉瘤或肉瘤樣分化的非小細(xì)胞肺癌，具有高度侵襲性，常見(jiàn)于中老年吸煙男性人群[3-4]。在本組病例，男：女≈5：1，吸煙者占71.4%，且煙齡較長(zhǎng)，提示PSC的發(fā)生可能與吸煙有關(guān)。PSC臨床缺乏特異性，常表現(xiàn)為咳嗽咳痰、咯血、氣促及胸痛。本組病例中，臨床對(duì)32例進(jìn)行了肺癌分期，其中Ⅰ、Ⅱ期10例，Ⅲ、Ⅳ期22例，進(jìn)一步說(shuō)明PSC的高度侵襲性。以往的研究顯示對(duì)于PSC的預(yù)后仍有一些爭(zhēng)議，Pelosi等[5]研究顯示PSC的預(yù)后與典型的非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)沒(méi)有差異，另一些研究顯示PSC的預(yù)后比典型的NSCLC差[6-7]，Kunlatida[8]等將PSC與典型的NSCLC進(jìn)行配對(duì)研究，結(jié)果顯示PSC較肺腺癌和肺鱗癌預(yù)后更差(中位總生存期，分別為9.9月、25.2月和16.8月)，PSC的1年生存率和5年生存率分別為42%和15%。我們的研究雖然未對(duì)患者的生存時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，但有20例患者進(jìn)行了肺部CT復(fù)查，包括10例化療患者和10例手術(shù)患者。10例行化療患者中，有8例原發(fā)腫瘤較前增大，另有8例出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一定程度上反應(yīng)了目前化療對(duì)PSC效果不夠理想。10例手術(shù)患者中，有6例出現(xiàn)肺內(nèi)或肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也進(jìn)一步佐證了PSC惡性程度高，預(yù)后較差。

2021年WHO胸部腫瘤分類(第5版)將肉瘤樣癌分為多形性癌、肺母細(xì)胞瘤及癌肉瘤3個(gè)獨(dú)立的疾病單獨(dú)列出，而多形性癌、巨細(xì)胞癌及梭形細(xì)胞癌歸屬為多形性癌下的3個(gè)亞型[9]。因PSC具有上皮及間葉雙向分化，故本組病例免疫組化檢查上皮標(biāo)記物如CK、TTF-1、AE1/AE3、Napsin A和間葉標(biāo)記物Vimentin、CD68、Desmin常表達(dá)陽(yáng)性。Ki-67是代表腫瘤細(xì)胞增殖活躍程度的指標(biāo)，李紅等[10]根據(jù)Ki-67將NSCLC分為低表達(dá)組(Ki-67≤20%)和高表達(dá)組(Ki-67＞20%)，研究顯示高表達(dá)組更易出現(xiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)。也有文獻(xiàn)指出Ki67高表達(dá)與腫瘤預(yù)后差相關(guān)[11]。本組病例Ki-67均較高，也提示PSC腫瘤細(xì)胞增殖活躍，具有高度侵襲性，易導(dǎo)致肺內(nèi)、外轉(zhuǎn)移。

以往的文獻(xiàn)報(bào)道，PSC具有一定的影像特征[12-13]，本組病例中有2例患者肺內(nèi)有兩個(gè)病灶，但兩個(gè)病灶分別位于不同的肺葉，且另一個(gè)病灶病理證實(shí)為鱗癌，我們考慮其為雙原發(fā)肺癌；其余病灶均為單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊。本組病例中，PSC表現(xiàn)為周?chē)?21例)多于中央型(14例)，右肺多于左肺、上肺多于下肺，與王穎奕等[13]的研究一致。以往的研究[12-13]顯示，PSC在首診時(shí)病灶已經(jīng)較大，本組病灶最大徑中位數(shù)45.3mm，30例(85.7%)最大徑＞30mm，11例(31.4%)最大徑大于50mm，與以往的研究一致。本組病例，除2例較小結(jié)節(jié)平掃密度均勻，余大多數(shù)病灶平掃密度不均勻，這提示PSC異質(zhì)性較高；同樣的在30例增強(qiáng)病灶，我們發(fā)現(xiàn)病灶有兩種主要強(qiáng)化模式：一、不均勻強(qiáng)化，呈多房狀強(qiáng)化或沼澤樣強(qiáng)化[14]，認(rèn)為是處于交界區(qū)域腫瘤血管仍可提供小部分癌巢所需，壞死常不徹底，加之病灶內(nèi)的出血、粘液變性，造成病灶不均勻斑片狀及分隔樣強(qiáng)化；二、邊緣強(qiáng)化，病灶中央無(wú)明顯強(qiáng)化，呈厚薄不一環(huán)狀，這可能反應(yīng)了PSC生長(zhǎng)過(guò)快，腫塊中央缺血壞死較為徹底。PSC病灶實(shí)性成分強(qiáng)化程度也不盡相同，本組病例以中-重度強(qiáng)化為主，我們認(rèn)為肉瘤或肉瘤樣成分與癌的不同比例。6例周?chē)蚉SC病灶內(nèi)出現(xiàn)了空洞，這可能為腫瘤生長(zhǎng)較快而缺血壞死液化，壞死物通過(guò)支氣管引流而形成小空洞。部分病灶邊緣可見(jiàn)分葉、毛刺，表現(xiàn)與典型的NSCLC類似，可能是病灶周?chē)陌┏煞謱?duì)外浸潤(rùn)相關(guān)[15]。本組病例中，62.9%的病灶邊界清晰，可能與病灶生長(zhǎng)過(guò)快壓迫周?chē)谓M織形成纖維性假包膜有關(guān)，本組病例部分手術(shù)標(biāo)本可以觀察到這種假包膜的存在。以往的研究顯示PSC容易侵犯胸膜[12]，本組病例62.9%伴有胸膜受累、25.7%伴胸腔積液，先前的研究已經(jīng)證實(shí)有無(wú)壁層胸膜受累是提高PSC生存率的獨(dú)立預(yù)后因素[4,16]。因?yàn)镻SC高度侵襲性，較易早期出現(xiàn)肺內(nèi)外轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致一部分患者就診時(shí)就失去手術(shù)機(jī)會(huì)，也使得PSC的總體預(yù)后低于典型NSCLC[8]。

綜上所述，PSC為一組肺部罕見(jiàn)的惡性腫瘤，好發(fā)于老年吸煙男性，影像學(xué)具有一定特點(diǎn)，包括發(fā)現(xiàn)時(shí)腫塊較大，平掃時(shí)密度不均勻、低密度區(qū)范圍占比較大，增強(qiáng)多呈不均勻多房狀強(qiáng)化或不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化。PSC易侵犯胸膜、易肺內(nèi)外轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，總體預(yù)后不佳，PSC病理及免疫組化具有一定特征性，是確診的依據(jù)。